徐薇薇 王 瑩 王蘇妹 王凱悅 黎莉莉 張 宓 楊松儀 劉金民△

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院，北京 100078）

癲癇是一種常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，具有短暫性、發(fā)作性、刻板性、反復(fù)性的特點(diǎn)，影響著全球約7 000 萬人，癲癇反復(fù)發(fā)作嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，目前認(rèn)為其發(fā)作機(jī)制涉及炎癥反應(yīng)、神經(jīng)遞質(zhì)失衡、神經(jīng)元電壓與配體門控離子通道異常、神經(jīng)再生、細(xì)胞內(nèi)信號級聯(lián)反應(yīng)及神經(jīng)退行性蛋白堆積等［1］。抗癲癇藥物是目前最常見的治療方法，然而近1/3患者在經(jīng)過規(guī)范的藥物治療后仍不能有效控制發(fā)作，且抗癲癇藥物并不能改變患者的長期預(yù)后，還常伴有不良反應(yīng)的發(fā)生。手術(shù)治療和神經(jīng)刺激療法是目前認(rèn)為最有效的治療方案，但嚴(yán)格的適應(yīng)證與人群篩選也限制了其臨床使用［2］。癲癇歸屬于中醫(yī)學(xué)“癇病”“癇證”“羊癇風(fēng)”等范疇，多由飲食不節(jié)、七情失調(diào)、先天不足、勞累過度或腦部外傷等致風(fēng)痰上擾，蒙蔽清竅，元神失控而發(fā)，治療上主張從風(fēng)、痰、瘀、虛入手。也有醫(yī)家從少陽樞機(jī)不利、伏邪致病、中焦氣機(jī)不暢等角度論治癲癇［3-5］?！靶碚摗笔墙陙硌芯枯^多的病機(jī)理論之一，廣泛用于各類疾病并獲得良好效果。本文將從玄府角度論治癲癇以期為臨床證治提供參考。

1 玄府理論的認(rèn)識

“玄府”之說最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，如“所謂玄府者，汗空也”“玄府不通，衛(wèi)氣不得泄越，故外熱”。此處玄府是指排泄汗液、調(diào)節(jié)營衛(wèi)之汗孔。金元時期劉完素提出“玄府者，謂玄微府也。玄府者，無物不有，人之臟腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨骼、爪牙，至于世之萬物盡皆有之，乃氣出入升降之道路門戶也。人之眼、耳、鼻、舌、身、意、神識，能為用者，皆由升降出入之通利也”。此時，玄府已發(fā)展為機(jī)體內(nèi)無處不在的一種微觀結(jié)構(gòu)，其功能也從單純的排泄汗液成為氣機(jī)升降出入的門戶，且與機(jī)體功能正常運(yùn)行密切相關(guān)。

2 玄府與癲癇發(fā)作的聯(lián)系

玄府雖以通為貴，但也有醫(yī)家認(rèn)為玄府開放太過或不及或玄府空虛，結(jié)構(gòu)損傷均為異常，統(tǒng)稱“玄府失和”［6］。玄府主神機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)、營衛(wèi)通行、氣血津液出入，若其功能失和，開闔無序，則神機(jī)失控，營衛(wèi)不和，氣機(jī)出入失常，痰瘀內(nèi)生，蒙蔽神竅，發(fā)為癲癇。《儒門事親》中指出“玄府失常，則津液、血脈、榮衛(wèi)、清濁之氣不能升降出入，出現(xiàn)目無所見、耳無所聞、鼻不聞香、舌不知味、筋痿、骨痹、爪退、皮膚不仁、腸胃不能滲泄等表現(xiàn)”，提示玄府病變具有部位廣泛，癥狀復(fù)雜之特性。癲癇病位雖主要在腦，然發(fā)病時癥狀紛繁復(fù)雜，涉及機(jī)體各個部位，如視覺、聽覺、嗅覺及味覺異常的孔竅癥狀；嘔吐、腹痛、腸鳴、煩渴等臟腑癥狀；口、舌、手足及肢體麻木或針刺感、面部或全身潮紅、多汗等皮膚癥狀，此與玄府致病具有相通之處。

2.1 玄府失和，神機(jī)失常 知覺運(yùn)動，意識情志，皆為神機(jī)所發(fā)，神機(jī)出入廢則昏聵不識人。玄府為神機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)之門戶，玄府不和，神機(jī)出入失控，運(yùn)轉(zhuǎn)失靈，則會出現(xiàn)一系列癲癇發(fā)作表現(xiàn)。如玄府開闔太過，神機(jī)出而難入，則表現(xiàn)為情志興奮、狂躁易怒或強(qiáng)迫思維等癥狀，多見于以精神運(yùn)動性興奮為主要表現(xiàn)的癲癇患者，此與中醫(yī)學(xué)之“陽亢”相似；若玄府開闔不及，神機(jī)入而難出，運(yùn)轉(zhuǎn)遲滯，則表現(xiàn)為精神抑郁、失神呆滯、神識如蒙或健忘恍惚等癥狀，此與中醫(yī)學(xué)之“虛證”相似，多見于兒童失神發(fā)作或僅表現(xiàn)為意識障礙的復(fù)雜部分性發(fā)作。此外，若玄府損傷，神機(jī)錯亂，則機(jī)體活動不能自控，出現(xiàn)肢體強(qiáng)直、陣攣或不自主運(yùn)動等癥狀。

2.2 玄府失和，營衛(wèi)失調(diào) 《醫(yī)經(jīng)原旨》云“玄府也，所以通行營衛(wèi)之氣”。營氣在脈化生為血，衛(wèi)氣在外固護(hù)肌表，玄府既為營血運(yùn)行之通道，亦是衛(wèi)氣通行之門戶，因此玄府通利，營衛(wèi)二氣方能協(xié)調(diào)。若邪氣侵?jǐn)_玄府，致其功能失和，則營衛(wèi)不調(diào)，外不能抵御淫邪，使邪氣入于經(jīng)絡(luò)，出現(xiàn)肌膚不仁、麻木、蟲行、燒灼等癲癇異常感覺的表現(xiàn)。內(nèi)則陰陽運(yùn)行失常，氣機(jī)逆亂，神明失控，表現(xiàn)為突然仆倒、不省人事、肢體強(qiáng)直陣攣等癥狀。《普濟(jì)方·嬰兒一切癇門》中亦指出“營衛(wèi)氣亂，陰陽相病，故發(fā)為癲癇也”。此外，若營衛(wèi)失調(diào)，寤寐亦受其影響，若常在睡眠中發(fā)作的患者，亦多為玄府功能受損，營衛(wèi)運(yùn)行失調(diào)，治療可從調(diào)和營衛(wèi)入手。

2.3 玄府失和，津液凝聚 玄府是氣血津液運(yùn)行之通道，玄府通利，則氣機(jī)暢達(dá)，津血暢行，玄府閉塞，則氣機(jī)郁滯，津停成痰，伏于腦內(nèi)，上蒙清竅，擾動元神，或血行不暢，內(nèi)生成瘀，痰瘀夾雜，蒙蔽腦竅，或瘀血不去，新血不生，氣血不能濡養(yǎng)玄府，玄府空虛，開闔無力，氣血津液、營衛(wèi)神機(jī)通行不利，筋脈失養(yǎng)，則肢體痙攣強(qiáng)直；腦竅失養(yǎng)，神機(jī)失運(yùn)，則出現(xiàn)健忘癡呆。此外，痰瘀之邪亦可作為內(nèi)生毒物進(jìn)一步影響玄府功能，造成惡性循環(huán)。

3 玄府理論在癲癇治療中的應(yīng)用

玄府失和是癲癇發(fā)生的基礎(chǔ)病機(jī)，因此恢復(fù)玄府基本功能，亦稱“和玄”，是其基本治則，具體包括風(fēng)藥開玄、蟲藥透玄、補(bǔ)藥護(hù)玄。此外，玄府不和所致神機(jī)失常、營衛(wèi)失調(diào)、氣機(jī)不暢、痰瘀內(nèi)生亦參與癲癇的發(fā)生發(fā)展，且痰瘀之邪又可作為新的病理因素作用于玄府，因此也應(yīng)重視調(diào)和營衛(wèi)、化痰祛瘀、轉(zhuǎn)復(fù)神機(jī)之法的應(yīng)用，以防玄府進(jìn)一步損傷。

3.1 風(fēng)藥辛散，開通玄府 玄府以通為貴，故恢復(fù)玄府開闔功能是其基本條件。玄府通利，則營衛(wèi)協(xié)調(diào)，氣機(jī)出入有序，痰瘀無所由生，神機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)得控。風(fēng)藥多味辛，性升浮，其辛香走竄之性，不僅能疏通在表之玄府，還能開通臟腑組織在內(nèi)之玄府，使津液輸布，氣機(jī)通達(dá)，故有“風(fēng)藥開玄”之說。且風(fēng)藥性主升，能夠上達(dá)腦內(nèi)玄府，調(diào)節(jié)其開闔功能?！短m室秘藏》中即有“高巔之上，惟風(fēng)可到”。臨床常用內(nèi)風(fēng)之藥有天麻、鉤藤、刺蒺藜等，外風(fēng)之藥有以麻黃為代表的辛溫類藥物，或銀翹散為代表的辛涼解表類藥物，以其疏散外來風(fēng)邪，防止外風(fēng)入里引動內(nèi)風(fēng)，誘發(fā)癲癇［7］。臨床亦可見部分患者常以外感為誘因，致癲癇發(fā)作加重，此類患者尤要重視祛風(fēng)之藥的應(yīng)用。

3.2 蟲藥走竄，透達(dá)玄府 玄府結(jié)構(gòu)至微至深至密，邪氣侵入則潛藏難祛，非有竄透之性者，莫能入內(nèi)，故癲癇治療中應(yīng)重視應(yīng)用行走攻竄之性的蟲類藥物，以其搜剔玄府之邪，恢復(fù)玄府開闔功能。常用藥物有僵蠶、全蝎、蜈蚣、地龍等，此類藥物可以調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)水平，延長癲癇發(fā)作潛伏期，縮短發(fā)作持續(xù)時間［8］。神經(jīng)遞質(zhì)是神經(jīng)元之間進(jìn)行信息交流的重要物質(zhì)，由突觸前膜釋放，并經(jīng)由突觸間隙到達(dá)突觸后膜，產(chǎn)生神經(jīng)沖動，該過程可看作腦內(nèi)玄府進(jìn)行神機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)的實(shí)質(zhì)性微觀結(jié)構(gòu)［9］。因此藥物對神經(jīng)遞質(zhì)的調(diào)節(jié)，即相當(dāng)于對腦內(nèi)玄府的調(diào)節(jié)，以達(dá)止癇之功。然此類藥物大多藥性峻猛，走竄攻伐之性過強(qiáng)，久服或過服難免傷正，臨床應(yīng)用需中病即止。

3.3 益氣扶正，顧護(hù)玄府 玄府作為機(jī)體微觀結(jié)構(gòu)之一，亦需要?dú)庋蛞旱腻︷B(yǎng)，若因痰瘀內(nèi)阻或患病日久，而致氣血不能正常濡養(yǎng)玄府，則會導(dǎo)致玄府結(jié)構(gòu)損傷，開闔無力，出現(xiàn)神識呆滯、健忘、肢體蠕動等虛證發(fā)作表現(xiàn)，治療時應(yīng)注重補(bǔ)益護(hù)玄。若患者發(fā)作同時伴有頭暈、心悸，乃血虛心失所養(yǎng)，可用歸脾湯加減；若患者發(fā)作后出現(xiàn)遺精、腰膝酸軟等癥，乃為肝腎虧虛，可采用熟地黃、石斛、山茱萸、黨參、紫河車等益氣填精補(bǔ)腎；若患者發(fā)作時伴有小便失禁，乃神機(jī)失控，腎虛不固所致，可采用龍骨、補(bǔ)骨脂、肉豆蔻、五味子、肉桂、菟絲子、鹿角膠、杜仲等藥物鎮(zhèn)驚益腎；若因癲癇長期發(fā)作，出現(xiàn)靈機(jī)記性減退、癡呆者，乃玄府虧虛，邪氣留滯，影響神機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)，可以龍骨、牡蠣、遠(yuǎn)志、黃精、續(xù)斷、紫河車、附子、熟地黃、牛膝等藥入腦充髓，益智健聰。

3.4 疏導(dǎo)氣機(jī)，化痰祛瘀 玄府失和，氣機(jī)運(yùn)行不暢，痰瘀之邪即從內(nèi)生，其既是玄府功能失司的病理產(chǎn)物，亦可作為新的病理因素干擾玄府功能，使其通利障礙，神機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)失靈，進(jìn)而加重癲癇發(fā)作，因此應(yīng)注重理氣化痰祛瘀之法的應(yīng)用。臨床常用理氣藥柴胡、香附、陳皮、枳實(shí)、枳殼、蘇梗等，化痰藥半夏、石菖蒲、浙貝母等。若痰邪化熱，還可加白礬、水牛角、羚羊角粉、膽南星等；若玄府郁閉，痰邪蒙竅，神識昏蒙者，可用安宮牛黃丸鼻飼。祛瘀類藥可酌加當(dāng)歸、地龍、雞血藤等?，F(xiàn)代研究表明柴胡皂苷、石菖蒲提取物α 細(xì)辛醚以及浙貝提取物貝母素甲均可下調(diào)癲癇大鼠海馬中p-糖蛋白的表達(dá)，促進(jìn)卡馬西平及其代謝產(chǎn)物入腦，進(jìn)而緩解癲癇發(fā)作［10-12］。p-糖蛋白是位于血腦屏障上的藥物轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，其能夠阻止抗癲癇藥物進(jìn)入腦內(nèi)，降低藥物抗癇作用，因此化痰理氣類藥物對p-糖蛋白的調(diào)節(jié)類似開通玄府，促進(jìn)氣血津液流通。此外，活血類藥物也被證實(shí)可以改善大腦微循環(huán)，增加血腦屏障通透性，促進(jìn)抗癲癇藥物進(jìn)入致癇灶［13］。

3.5 調(diào)和營衛(wèi)，交通陰陽 玄府失和，營衛(wèi)不調(diào)是癲癇發(fā)病過程中的病理環(huán)節(jié)之一，因此治療中可酌以調(diào)和營衛(wèi)，營衛(wèi)協(xié)暢，氣機(jī)升降有序，則無痰隨氣逆、瘀阻清竅之虞。陰陽有序，營衛(wèi)調(diào)和，神守于舍，寤寐乃節(jié)，若患者常在睡眠中出現(xiàn)癲癇發(fā)作，即可從調(diào)和營衛(wèi)入手，如采用經(jīng)典方劑桂枝湯加減［14］?；蚧颊甙d癇發(fā)作時伴見肢體麻木不仁、針刺、燒灼感、汗出等，乃為玄府被邪氣侵?jǐn)_，而致營衛(wèi)失調(diào)，腠理不固，經(jīng)絡(luò)不順，可采用黃芪桂枝五物湯加減，藥用黃芪、桂枝、白芍、雞血藤、地龍、甘草、大棗等［15］。

3.6 鎮(zhèn)驚安神，轉(zhuǎn)復(fù)神機(jī) 玄府主神機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)，其開闔有序，方能神清志定，五臟安和。癲癇發(fā)作，主在神機(jī)，神機(jī)一亂，昏仆倒地，驚厥抽搐，故當(dāng)在上述和玄祛邪基礎(chǔ)上，斂神鎮(zhèn)驚，轉(zhuǎn)復(fù)神機(jī)，方能啟閉開竅。臨床常用藥物以礦石類為主，如琥珀面、羚羊角、水牛角、生鐵落等，其中生鐵落可用30～60 g 水煎服，煎后以湯代水煎煮他藥［16］。此類藥物多質(zhì)重性沉，有平降神機(jī)之功，對于發(fā)作時以“陽證”表現(xiàn)如狂躁易怒、罵詈毀物、強(qiáng)迫思維等癥狀為主的精神運(yùn)動性癲癇患者尤為適用。此外，為避免長期服用金石礦物類藥物產(chǎn)生毒副作用或損傷脾胃，需中病即止，同時佐以砂仁、神曲、甘草等固護(hù)脾胃。

4 病案舉隅

患某，男性，22 歲，2020 年8 月19 日初診。主訴：癲癇發(fā)作1年?，F(xiàn)病史：患者1年前于睡眠中突然出現(xiàn)四肢抽搐，口吐白沫，雙目直視，意識喪失，持續(xù)約5 min 左右，后患者間斷出現(xiàn)發(fā)作，形式同前。就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，頭顱核磁示右側(cè)海馬萎縮。腦電圖示全導(dǎo)慢波（雙額顳區(qū)為著）輕度增加。診斷為癲癇，給予卡馬西平50 mg，每日1 次?？滔?～6 d 發(fā)作1 次，多發(fā)生于夜間，發(fā)作后多有頭暈頭痛、惡心，納眠可，舌淡紅，苔白膩，舌下絡(luò)脈暗，脈沉弦滑。西醫(yī)診斷：癲癇（強(qiáng)直-陣攣發(fā)作）。中醫(yī)診斷：癇病，辨證屬痰氣郁滯夾瘀，肝風(fēng)內(nèi)動；治宜化痰開郁、平肝息風(fēng)。處方：柴胡20 g，浙貝母9 g，石菖蒲30 g，天麻15 g，法半夏15 g，牡蠣30 g，地龍9 g，郁金15 g，僵蠶9 g，羚羊角粉0.6 g。14 劑，水煎服，日1 劑，早晚分2 次溫服。2020 年9 月2日二診，訴近2 周未出現(xiàn)大發(fā)作，發(fā)作次數(shù)較前減少，發(fā)作時表現(xiàn)為雙側(cè)肢體感覺異常、麻木、疼痛，氣竄感，雙下肢僵直，右上肢上舉僵直，有自控意識，每次發(fā)作持續(xù)數(shù)秒，日間有疲乏感，近日大便偏溏，舌淡紅，苔薄白，脈沉滑。處方：原方加桂枝15 g，白芍30 g，炙甘草6 g，黨參15 g，茯苓30 g。14 劑，水煎服，日1 劑，早晚分2 次溫服。2020 年9 月16 日三診：近2 周未再出現(xiàn)大發(fā)作，白天無發(fā)作，夜間睡眠中偶有發(fā)作，表現(xiàn)為右上肢麻木感，持續(xù)3～5 s，意識清楚，平素精力尚可，眠可，舌淡紅，苔薄白，脈沉滑。上方加減，繼續(xù)服用，長期隨訪。

按語：患者既往患病1 年，發(fā)作時內(nèi)風(fēng)擾動，肢體痙攣抽搐，由于玄府功能受損，神機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)失司，故意識昏蒙；氣血津液通行障礙，津液外溢，故口吐白沫，血行不利則舌下絡(luò)脈暗，初診時以祛邪開玄、平復(fù)神機(jī)為主，用風(fēng)藥天麻、僵蠶、地龍、羚羊角粉熄內(nèi)風(fēng)，開玄府，恢復(fù)神機(jī)正常運(yùn)轉(zhuǎn)，用柴胡疏理氣機(jī)，為化痰祛瘀之先導(dǎo)，用石菖蒲、牡蠣、法半夏、浙貝母以化痰開竅，郁金活血清心，祛除玄府開闔障礙之病理因素。二診時患者癲癇大發(fā)作次數(shù)已明顯減少，逐漸表現(xiàn)為肢體皮膚感覺異常，同時大便偏溏，此為邪去而正虛，亦為疾病本質(zhì)病機(jī)顯現(xiàn)。考慮患者肢體麻木、疼痛，從玄府功能失常，營衛(wèi)失調(diào)、腠理不固入手，予桂枝、白芍調(diào)和營衛(wèi)，由于玄府長期受邪氣侵?jǐn)_，必有虛象，加之患者便溏，故予黨參、茯苓健脾益氣，滲濕止瀉，既加強(qiáng)玄府功能修護(hù)，同時杜絕痰濕之患。然癲癇患病常反復(fù)發(fā)作，極難根除，故需長期調(diào)理，以守其功。

5 結(jié) 語

玄府失和是癲癇病機(jī)之總綱，玄府功能障礙，神機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)失常，營衛(wèi)通行失調(diào)，與痰瘀等病理因素相互作用，上蒙清竅，而致癲癇變證百出，患病各異。治療也以恢復(fù)玄府功能正常為其基本法則，同時兼以調(diào)和營衛(wèi)、化痰祛瘀，防止玄府進(jìn)一步受損，必要時加以鎮(zhèn)驚安神，轉(zhuǎn)復(fù)神機(jī)。玄府功能復(fù)雜，癲癇病機(jī)也仍未被完全揭示，今后將進(jìn)一步探索中醫(yī)藥通過和玄之法，調(diào)節(jié)神機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)，治療癲癇的科學(xué)內(nèi)涵。