楊洋　陳建

［摘要］近年來，我國老齡化程度不斷加劇，養(yǎng)老服務(wù)壓力不斷加大。而醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)將現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)與養(yǎng)老保障模式有機結(jié)合，可以有效滿足老年人的養(yǎng)老、醫(yī)療疊加需求，正成為養(yǎng)老服務(wù)創(chuàng)新的重點。通過梳理199個全國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合典型案例，發(fā)現(xiàn)目前我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老主要有整合照料式、合作運營式、整體聯(lián)動式和互嵌融合式四種模式。但在實踐中，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)仍存在轉(zhuǎn)型過程難、責任落實難、收費水準高及人力資源不足等問題。對此，我國可采取規(guī)范醫(yī)養(yǎng)結(jié)合轉(zhuǎn)型制度、健全政府管理機制、加大資金保障力度、培育人才隊伍等措施來推動醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式進一步發(fā)展。

［關(guān)鍵詞］醫(yī)養(yǎng)結(jié)合；養(yǎng)老服務(wù)；老齡化；老年保障；養(yǎng)老模式

中圖分類號：R197.1；D669.6文獻標志碼：A文章編號：1672-0563（2023）04-0032-08

DOI：10.13773/j.cnki.51-1637/z.2023.04.005

引言

據(jù)第七次全國人口普查數(shù)據(jù)顯示，截至2020年11月1日，我國60歲及以上人口為2.6億人，占總?cè)丝诘?8.70%，其中65歲及以上人口為1.91億人，占比為13.50%［1］，與2018年底相比，分別增加0.9%和1.6%。由此可見，我國老年人口規(guī)模大、增長快，老齡化壓力與養(yǎng)老服務(wù)壓力不斷加大。而老齡化與失能化往往同時發(fā)生，根據(jù)國家衛(wèi)健委在2019年11月31日發(fā)布的最新統(tǒng)計數(shù)據(jù)，我國目前有超過1.8億的老年人患有慢性?。?］，占當年老年人口的70.8%，其中約一半的老年人患有一種以上慢性病。如何滿足老年人對于養(yǎng)老和醫(yī)療的雙重需求，完成國家“積極應(yīng)對人口老齡化，大力發(fā)展老齡服務(wù)事業(yè)”這一任務(wù)，是較長一段時間內(nèi)社會保障領(lǐng)域亟需解決的問題。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式將現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)與養(yǎng)老保障服務(wù)有機結(jié)合，從而更好地滿足老年人的各項需求，已成為我國應(yīng)對

人口老齡化的戰(zhàn)略抉擇［3］。2022年2月，國務(wù)院印發(fā)《“十四五”國家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老服務(wù)體系規(guī)劃》，要求將深入推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合作為完善老年健康支撐體系的一部分，開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合提升專項行動，并提出到2025年養(yǎng)老機構(gòu)普遍具備醫(yī)養(yǎng)結(jié)合能力的愿景。這表明醫(yī)養(yǎng)結(jié)合作為應(yīng)對人口老齡化的措施，其重要性不斷提升、細節(jié)不斷完善。本文基于國家衛(wèi)生健康委員會2020年3月公布的199個“全國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合典型經(jīng)驗”［4］，在案例分析基礎(chǔ)上進行模式總結(jié)，預(yù)見未來的發(fā)展趨勢，并對當前存在的問題進行剖析，提出可行性解決措施。

一、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的內(nèi)涵及政策探索

（一）醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的內(nèi)涵闡述

目前學(xué)術(shù)界對于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的概念雖然沒有統(tǒng)一說法和明確界定，但是各學(xué)者對其內(nèi)涵的總體理解相差無幾，例如李長遠、張舉國［5］學(xué)者提出醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是整合醫(yī)療和養(yǎng)老資源，將醫(yī)療康復(fù)保健和生活照料融為一體，實現(xiàn)資源的最優(yōu)化配置。該概念簡潔但完整的說明醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的概念及主要內(nèi)容，認為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合在重新審視養(yǎng)老和醫(yī)療服務(wù)關(guān)系的基礎(chǔ)上實現(xiàn)了“醫(yī)”“護”“養(yǎng)”三者策略性協(xié)同。

但是，不同學(xué)者對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合內(nèi)涵的解釋又各有側(cè)重，分歧主要在“醫(yī)”與“養(yǎng)”的關(guān)系上，具體包括以下三種觀點［6］：第一種觀點將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合視作“醫(yī)”與“養(yǎng)”的平等融合，如在2005年首次提出醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的郭東［7］，認為結(jié)合是醫(yī)療資源和養(yǎng)老資源間相互平等的多方式結(jié)合。李杰［8］認為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合強調(diào)老年人照護中的醫(yī)療護理和生活照料兩方面。第二種觀點認為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合更注重“醫(yī)”，張旭［9］指出醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是對養(yǎng)老服務(wù)內(nèi)容之間的關(guān)系進行重新審視后，將老年人的健康醫(yī)療服務(wù)放在更重要的位置，是養(yǎng)老服務(wù)的充實和提高。黃佳豪和孟昉［10］基于這一概念，對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合如何更高層次的提供醫(yī)療保健服務(wù)做出分析。第三種觀點認為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合更注重“養(yǎng)”，董紅亞［11］提出在養(yǎng)老服務(wù)視角下從以“醫(yī)”為主轉(zhuǎn)向以“養(yǎng)”為主，構(gòu)建新的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合推進機制。

然而，我國迄今為止的政策文獻多數(shù)將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合拿來即用，少有作出明確界定的。僅在2013年，國務(wù)院出臺《國務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》中，指出醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是一種有病治病、無病療養(yǎng)，將醫(yī)療和養(yǎng)老有機結(jié)合的新型養(yǎng)老模式，強調(diào)通過醫(yī)療和養(yǎng)老資源的有機整合，為老年人提供持續(xù)性的照顧服務(wù)［12］。綜上所述，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是為老年人提供養(yǎng)老與醫(yī)療有機結(jié)合服務(wù)的養(yǎng)老模式，所提供的內(nèi)容既包括疾病診治、健康護理、臨終關(guān)懷等醫(yī)療保健服務(wù)，還包括日常照料、文體娛樂、心理關(guān)懷等生活服務(wù)。

（二）我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的政策探索

1.前期積累階段

為了改變家庭養(yǎng)老功能逐漸弱化的社會現(xiàn)狀，滿足老年人日益增長的養(yǎng)老需求，我國于2011年提出了加快建立以居家、社區(qū)、機構(gòu)相協(xié)調(diào)的社會養(yǎng)老服務(wù)體系［13］，并于同年9月印發(fā)了我國第一個專門針對老齡事業(yè)發(fā)展問題的指導(dǎo)性文件《中國老齡事業(yè)“十二五”規(guī)劃》［14］。同年12月國務(wù)院下發(fā)《社會養(yǎng)老服務(wù)體系規(guī)劃（2011—2015年）》，文件中明確提出要在3種基本養(yǎng)老模式中涵蓋醫(yī)療服務(wù)、內(nèi)設(shè)醫(yī)療機構(gòu)，重點推進醫(yī)護型養(yǎng)老設(shè)施建設(shè)。該階段對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合這一概念并沒有明確界定，但已經(jīng)開始重視在養(yǎng)老服務(wù)中增添醫(yī)療康復(fù)內(nèi)容，在政策內(nèi)容中重視對老年人康復(fù)護理的需求，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合處于醞釀萌芽階段。

2.探索成形階段

自2013年起，我國先后出臺醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相關(guān)政策，明確提出推進醫(yī)療機構(gòu)與養(yǎng)老機構(gòu)加強合作，推動醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展成形。2013年9月，國務(wù)院前后發(fā)布《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》和《關(guān)于促進健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》，首次明確提出推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合，健全醫(yī)療保險制度，從體制和機制上完善醫(yī)養(yǎng)結(jié)合體系。此后，涉及醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策的出臺大多以這兩個文件為指導(dǎo)。2014年6月16日，國家發(fā)改委發(fā)布了《關(guān)于組織開展面向養(yǎng)老機構(gòu)的遠程醫(yī)療政策試點工作的通知》，在北京、湖北、云南三地開展相關(guān)試點工作，標志著醫(yī)養(yǎng)結(jié)合從理論邁向?qū)嵺`。該階段醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)逐漸探索成形，發(fā)布的相關(guān)文件對后續(xù)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合理論與實踐的發(fā)展有著很強的指導(dǎo)性與參考性，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合概念得到明確與規(guī)范，內(nèi)容逐漸具體豐富，為進一步開展工作奠定了基礎(chǔ)。

3.加速發(fā)展階段

在“十二五”末期和“十三五”初期這一時間段，相關(guān)政策中多次提及醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)，進一步具化其建設(shè)目標和重點工作等細節(jié)，在發(fā)展中探索具有我國特色的醫(yī)養(yǎng)模式。2015年3月，國務(wù)院下發(fā)《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要（2015—2020年）》，協(xié)調(diào)各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的關(guān)系，加強醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)對養(yǎng)老服務(wù)的支撐，推動醫(yī)養(yǎng)結(jié)合。同年11月，國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)《關(guān)于推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的指導(dǎo)意見》，全面部署醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相關(guān)工作。2017年3月，十三個部門聯(lián)合印發(fā)了《“十三五”健康老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老體系建設(shè)規(guī)劃》，建立健全醫(yī)療與養(yǎng)老機構(gòu)合作機制及雙向轉(zhuǎn)診綠色通道。隨著我國人口老齡化程度的進一步加深，為應(yīng)對老年人對養(yǎng)老與醫(yī)療的疊加需求，國家多次出臺醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相關(guān)文件并加以具化、細化，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合進入加速發(fā)展階段。

4.深化完善階段

2019年至今，我國針對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作進展情況，發(fā)布多項政策來規(guī)范醫(yī)養(yǎng)機構(gòu)、明確醫(yī)養(yǎng)標準、充實醫(yī)養(yǎng)團隊，以完善醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)。2019年10月23日，國家衛(wèi)生健康委印發(fā)《關(guān)于深入推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的若干意見》，針對當前醫(yī)養(yǎng)結(jié)合存在的問題，從服務(wù)銜接、“放管服”改革等5個方面提出建設(shè)性意見，表明國家對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的重視及醫(yī)養(yǎng)結(jié)合未來發(fā)展的較好前景。為提升醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量、規(guī)范服務(wù)內(nèi)容，國家衛(wèi)生健康委、民政部、國家中醫(yī)藥管理局分別于2019年12月31日和2020年10月10日，聯(lián)合制定《醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)服務(wù)指南（試行）》和《醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)管理指南（試行）》，以健全醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的載體，對醫(yī)養(yǎng)機構(gòu)進行科學(xué)、規(guī)范管理。這一階段，相關(guān)政策更加重視醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的規(guī)范化，注重醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的可操作性，對在實踐中出現(xiàn)的問題在政策中予以解決，推動醫(yī)養(yǎng)結(jié)合高質(zhì)量發(fā)展。

隨著相關(guān)政策的出臺及對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的推進，國家和各地方政府不斷創(chuàng)新養(yǎng)老模式以推動我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合及養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相關(guān)政策出臺是一個漸進的過程，一個由淺至深、由面及里的過程。我國在相關(guān)理論不斷深入的同時在實踐中與試點工作相結(jié)合，逐步明確了我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的方向，形成了適合我國社會土壤的固定模式，在很大程度上為醫(yī)養(yǎng)工作的發(fā)展提供了理論和行動支持。隨著理論的豐富、政策的支持、實踐的發(fā)展，我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合逐步發(fā)展為幾種固定模式。

二、我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的主要模式與運作

本文在參考相關(guān)學(xué)者的模式分類基礎(chǔ)上，對國家衛(wèi)健委2020年3月公布的199個“全國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合典型經(jīng)驗”進行分類總結(jié)與理論概括，從實際案例中把握不同模式的特殊性與共通性，將我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)分為以下四種模式。

（一）以“醫(yī)”“養(yǎng)”為主的整合照料式

這種模式統(tǒng)稱“整合照料式”，是199個案例中占比最大的，指在原有醫(yī)療機構(gòu)、養(yǎng)老機構(gòu)和醫(yī)學(xué)類院校的基礎(chǔ)上，進行其他功能的整合，實現(xiàn)相關(guān)服務(wù)的內(nèi)部化。具體分為：1.醫(yī)療機構(gòu)增添養(yǎng)老功能，根據(jù)具體情況采用3種方式：（1）醫(yī)療機構(gòu)向老年醫(yī)院轉(zhuǎn)型，以北京市隆福醫(yī)院為代表。該院是三級醫(yī)院轉(zhuǎn)型為老年醫(yī)院的典型案例，自2008年開始正式轉(zhuǎn)型，轉(zhuǎn)型后主攻老年人疾病，采用入院診治和入戶醫(yī)療服務(wù)相結(jié)合的方式，至今已初步建成老年健康服務(wù)體系。（2）醫(yī)院開設(shè)養(yǎng)老機構(gòu)，以重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院青杠老年護養(yǎng)中心為例。該中心是重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院自籌資金創(chuàng)辦的一家新型老年護養(yǎng)機構(gòu)，該項目在建設(shè)過程中充分考慮公立醫(yī)院建設(shè)養(yǎng)老機構(gòu)的優(yōu)勢和特色，即以老年護養(yǎng)中心、醫(yī)院為主，實現(xiàn)“醫(yī)、護、養(yǎng)的全程無縫連接”，該中心的建設(shè)是“醫(yī)護康養(yǎng)教一體化”模式的探索與示范。（3）醫(yī)療機構(gòu)接管養(yǎng)老機構(gòu)，以安徽省亳州市蒙城縣衛(wèi)生健康委為例。該縣在2018年試點推行鄉(xiāng)鎮(zhèn)敬老院移交衛(wèi)生院管理，2019年3月份，在試點成功的基礎(chǔ)上將全縣25家公辦敬老院移交鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全面管理，真正實現(xiàn)“兩院合一”。2.養(yǎng)老機構(gòu)增設(shè)醫(yī)療功能，一般采用養(yǎng)老院自治醫(yī)療機構(gòu)的方式，以天津市津南區(qū)天同養(yǎng)老院為例。該院自設(shè)醫(yī)療機構(gòu)——天同醫(yī)院，不僅具備普通醫(yī)院基本的醫(yī)療服務(wù)，且圍繞老年人不同身體需求，重點推出中醫(yī)科及康復(fù)治療科，真正提升了老人們的獲得感和滿意度。3.依托院校資源，實現(xiàn)“產(chǎn)學(xué)研一體”。以黑龍江省齊齊哈爾市衛(wèi)生學(xué)校為例，2014年該校建設(shè)起一座集醫(yī)、養(yǎng)、護、學(xué)、訓(xùn)等為一體的失能老人康復(fù)中心及養(yǎng)老護理實訓(xùn)基地，實現(xiàn)了教學(xué)資源、醫(yī)療資源、養(yǎng)老資源三者的有機整合。由于醫(yī)學(xué)類院校相比養(yǎng)老與醫(yī)療機構(gòu)數(shù)目較少，且要同時承擔養(yǎng)老、醫(yī)療與教學(xué)功能，因此該模式局限性較大，案例較少。

（二）以“合”為主的合作運營式

該模式稱為“合作運營式”，即將重點放在“合”字，充分整合養(yǎng)老與醫(yī)療資源，統(tǒng)籌規(guī)劃建立醫(yī)療養(yǎng)老一體化基礎(chǔ)上的老年人個性化養(yǎng)老服務(wù)［12］。具體分為：一是以養(yǎng)老機構(gòu)為主體，按照就近或最優(yōu)原則與醫(yī)療機構(gòu)以簽訂協(xié)議或契約的方式建立合作關(guān)系，充分整合資源。以北京慈愛嘉養(yǎng)老服務(wù)有限公司為例，2012年慈愛嘉養(yǎng)老服務(wù)有限公司與鼓樓中醫(yī)醫(yī)院簽署醫(yī)養(yǎng)結(jié)合合作協(xié)議，真正實現(xiàn)沒有圍墻的醫(yī)院與沒有圍墻的養(yǎng)老院。二是以醫(yī)療機構(gòu)為主體，也就是醫(yī)院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與養(yǎng)老機構(gòu)簽約合作。以山東省煙臺市牟平區(qū)姜格莊街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為例。中心與轄區(qū)內(nèi)5家幸福院簽訂合作協(xié)議并成立專門的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合領(lǐng)導(dǎo)小組與醫(yī)護巡視小組，每周到各幸福院巡診，滿足幸福院的醫(yī)療需求?！昂献鬟\營式”醫(yī)養(yǎng)模式實現(xiàn)了一定區(qū)域內(nèi)醫(yī)療和養(yǎng)老資源的有機整合，為居家、社區(qū)老人提供上門醫(yī)療護理服務(wù)，通過雙向轉(zhuǎn)診和遠程會診解決老年人的醫(yī)療需求。

（三）以網(wǎng)絡(luò)輻射為特點的整體聯(lián)動式

這種模式為“整體聯(lián)動式”，與養(yǎng)老與醫(yī)療機構(gòu)間一對一或一對多這種“結(jié)對子”的合作方式不同，這種模式擴大輻射范圍，在整個區(qū)域內(nèi)進行資源的合理配置，建立整體醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。例如，湖南省長沙市康乃馨養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)投資置業(yè)有限公司，康乃馨醫(yī)院與湘雅一、二、三醫(yī)院等醫(yī)院以及各級衛(wèi)生院、衛(wèi)生服務(wù)站，各大養(yǎng)老機構(gòu)共建醫(yī)聯(lián)體、養(yǎng)聯(lián)體，形成了完善的轉(zhuǎn)診互助體系，為老年人提供完善的上門醫(yī)療、病后康復(fù)、機構(gòu)養(yǎng)老等全體系的服務(wù)。

（四）以區(qū)分養(yǎng)老模式為基礎(chǔ)的互嵌融合式

“互嵌融合式”區(qū)別于前三種在已有機構(gòu)的基礎(chǔ)上進行空缺功能填充，將醫(yī)療服務(wù)融入養(yǎng)老服務(wù)，使醫(yī)養(yǎng)融合代替單獨的養(yǎng)老功能。根據(jù)養(yǎng)老模式進行區(qū)分，具體包括：1.醫(yī)養(yǎng)結(jié)合融進機構(gòu)養(yǎng)老，傳統(tǒng)的養(yǎng)老院、敬老院升級為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合安心護理院、醫(yī)養(yǎng)院等。以內(nèi)蒙古自治區(qū)鄂爾多斯市中華情醫(yī)養(yǎng)院為范例，該院建立之初的定位就是集養(yǎng)老、醫(yī)療、康復(fù)于一體的綜合型醫(yī)養(yǎng)院，并專為養(yǎng)老配套建設(shè)有鄂爾多斯中華情糖尿病醫(yī)院和中華情失能老人康復(fù)護理中心，滿足老年人的養(yǎng)老及更高水準的養(yǎng)生需求。2.醫(yī)養(yǎng)結(jié)合融進居家養(yǎng)老，在符合條件的地區(qū)建立居家型養(yǎng)老園區(qū)。以內(nèi)蒙古自治區(qū)錫林浩特市愛祺樂牧民養(yǎng)老中心為例，該園區(qū)是錫林浩特市政府利用公租房打造的居家型養(yǎng)老園區(qū)，采用“集中居住、分戶生活”的模式委托企業(yè)運營管理，入住老年人只需按公租房標準支付用房租金，解決該地區(qū)牧民的養(yǎng)老需求。3.醫(yī)養(yǎng)結(jié)合融進社區(qū)養(yǎng)老，將老年人養(yǎng)老、醫(yī)療、生活需求下沉到社區(qū)，使獨居、留守、低保老人老有所醫(yī)、老有所養(yǎng)。以福建省莆田市秀嶼區(qū)東莊鎮(zhèn)厝頭村幸福院為例，2014年，厝頭村委會將被閑置的厝頭小學(xué)改建成厝頭村“幸福壹號”，包括“幸福壹號”廚房、午間休息室等設(shè)施，使老人在自家門口就能解決養(yǎng)老問題，滿足養(yǎng)老需求?！盎デ度诤鲜健备鶕?jù)三種基本養(yǎng)老模式的具體情況及特點，采用不同方式將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合與其進行調(diào)和，從根本上實現(xiàn)單一功能的升級。

三、我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合可持續(xù)發(fā)展所面臨的問題

我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合在養(yǎng)老服務(wù)需求壓力與政策實踐推進的雙重作用下取得了顯著進展，并積累了有推廣應(yīng)用價值的運作模式與具體經(jīng)驗。但從當前現(xiàn)狀看，我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合在實踐中仍存在諸多問題，制約了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的高質(zhì)量、可持續(xù)發(fā)展。

（一）轉(zhuǎn)型過程難以規(guī)范化，標準不明晰

多數(shù)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)都是在“單一型”養(yǎng)老或醫(yī)療機構(gòu)的基礎(chǔ)上，通過轉(zhuǎn)型、合作、補充轉(zhuǎn)化為“復(fù)合型”機構(gòu)。轉(zhuǎn)化的過程需要有特定的標準，才能合理實現(xiàn)功能整合，規(guī)范轉(zhuǎn)型過程，順應(yīng)結(jié)合趨勢。但當前養(yǎng)老機構(gòu)增添醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)容及范圍是按照《醫(yī)療機構(gòu)基本標準（試行）》《康復(fù)醫(yī)院基本標準（2012版）》等單一醫(yī)療機構(gòu)的標準所設(shè)定的，醫(yī)療機構(gòu)增添養(yǎng)老服務(wù)是按照《養(yǎng)老機構(gòu)管理辦法》等標準來規(guī)定的，這并不符合醫(yī)養(yǎng)機構(gòu)的側(cè)重點及現(xiàn)狀。雖說醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式是大勢所趨，但是將單一機構(gòu)轉(zhuǎn)化為復(fù)合機構(gòu)之前，首先應(yīng)考慮到各地區(qū)老齡化程度不同、經(jīng)濟條件不同、醫(yī)療資源優(yōu)勢不同，不能實行“一刀切”，要具體情況具體分析，有重點的規(guī)劃醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)的發(fā)展［16］。

（二）政府多頭管理，責任落實困難

從實際案例分析來看，業(yè)務(wù)主管部門交叉重疊、責任邊界不明晰是“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式一直以來都難以妥善解決的問題。目前我國醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)由衛(wèi)生健康部門監(jiān)督和管理，養(yǎng)老機構(gòu)和養(yǎng)老服務(wù)由民政部門主管，長期護理保險和其他醫(yī)療保險由醫(yī)保部門進行設(shè)置和監(jiān)管，這就使得醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)存在多頭管理的問題［17］。此類問題在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合不同模式中均存在，但在整合照料式中因醫(yī)療、養(yǎng)老功能補充方式多樣化、細節(jié)化，且涉及多個部門的責任范圍，結(jié)合方式不同部門責任大小也有別，故該問題解決難度大、情況較復(fù)雜?！岸帻堉嗡钡母窬謩荼貙?dǎo)致職能分散，扶持優(yōu)惠政策難以落實，政策監(jiān)管工作難度大［18］，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)難以規(guī)范發(fā)展。

（三）服務(wù)收費水平偏高，有效需求不足

與普通養(yǎng)老院相比，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”型養(yǎng)老機構(gòu)因其需要同時具備專業(yè)醫(yī)療服務(wù)而導(dǎo)致收費較高，這就與失能半失能老人、殘疾、患病、高齡老年人的收入水平不符［6］。如北京康語軒孫河老年公寓，入住價格最低為單人每月7000元，雙人每月10500元，且分別需要保證金30萬和50萬元。該公寓根據(jù)老年人自理能力分為6級，分別收取3000～8000元不等的護理費；湖南省湘潭市第六人民醫(yī)院，各項費用相加每月最低2860元。綜合得出，各地醫(yī)養(yǎng)機構(gòu)收費水平均高于當?shù)亟^大多數(shù)老人的收入，收費水平高與老年人消費水平低之間的矛盾導(dǎo)致老年人對醫(yī)養(yǎng)服務(wù)的有效需求不足，進而導(dǎo)致“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”型養(yǎng)老機構(gòu)床位利用率不高，資源配置效率降低。

（四）醫(yī)養(yǎng)結(jié)合人力資源嚴重匱乏，人才儲備不足

一方面，專業(yè)管理人才匱乏。醫(yī)養(yǎng)機構(gòu)需要的是復(fù)合型人才，需同時掌握醫(yī)療與養(yǎng)老機構(gòu)的專業(yè)知識，并能夠交叉運用到實際機構(gòu)管理中。但現(xiàn)在各高校培育的僅為管理、醫(yī)療等單科型人才，非復(fù)合型人才。另一方面，醫(yī)護人員缺乏。由于醫(yī)養(yǎng)機構(gòu)待遇薪酬、職稱評定等與專業(yè)機構(gòu)存在差距，相關(guān)專業(yè)畢業(yè)生更愿意選擇到當?shù)毓⑨t(yī)院就業(yè)。加之根深蒂固的護理老人需做“臟、苦、差”工作的觀念，醫(yī)養(yǎng)機構(gòu)幾乎成為相關(guān)專業(yè)人員的末等選擇。最后結(jié)果就是，醫(yī)養(yǎng)機構(gòu)的醫(yī)護大多為年齡偏大、缺乏專業(yè)護理知識、文化程度偏低的人員，醫(yī)護素質(zhì)及機構(gòu)硬件設(shè)施的制約，最終導(dǎo)致不能提供高質(zhì)量的服務(wù)。

四、推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合可持續(xù)發(fā)展的對策建議

針對以上問題，為了更好地促進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合可持續(xù)性發(fā)展，在推動醫(yī)養(yǎng)結(jié)合整體發(fā)展的基礎(chǔ)上，針對現(xiàn)有醫(yī)養(yǎng)模式的不同特點，進一步通過資源整合、主體合作、行動協(xié)同等，實現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合不同模式間的互補共享與融合創(chuàng)新。為此提出以下幾點建議。

（一）規(guī)范醫(yī)養(yǎng)結(jié)合轉(zhuǎn)型制度

轉(zhuǎn)型過程中缺乏標準和規(guī)范，必將造成醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式流于形式，并可能直接損害老年人健康等方面的權(quán)益［19］。為確保醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作落到實處，規(guī)避過程不規(guī)范引發(fā)的問題，需高標準制定醫(yī)養(yǎng)結(jié)合制度規(guī)范，并根據(jù)醫(yī)養(yǎng)模式的不同進行適度調(diào)整，在法律層次上予以明確。與此同時，轉(zhuǎn)型制度的嚴格落實離不開監(jiān)督和監(jiān)管，按照國家監(jiān)管相關(guān)考核辦法，針對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的不同方式，采取分別或共同監(jiān)管，并及時公布監(jiān)督信息，讓老人、家庭、社會能了解到相關(guān)信息。

（二）健全政府管理機制

明確人力資源和社會保障部、民政部、衛(wèi)生健康委等政府部門各自的職責范圍，根據(jù)不同模式的重點不同，將具體職責落實到辦公室或個人，打破職責交叉的混亂局面。加強橫向跨部門協(xié)作，各部門形成明確的價值認知，設(shè)立統(tǒng)一權(quán)威的跨部門組織機制和常態(tài)化的協(xié)同機制［19］。

（三）加大資金保障力度

加大政府扶持力度，拓展資金渠道，政府牽頭探索社會組織、當?shù)仄髽I(yè)家、民間資本等多方主體參與的籌資機制［20］。以福建省莆田市秀嶼區(qū)東莊鎮(zhèn)厝頭村幸福院做范例，在資金籌措上采取“向上爭取一點、政府配套一點、社會捐贈一點”的辦法，充分調(diào)動流出黨員、企業(yè)家踴躍捐資，并發(fā)動村民共同參與建設(shè)，切實解決資金短缺的問題。推進長期護理保險試點工作，將老年護理服務(wù)市場化，允許民間力量參與，促進長期護理系統(tǒng)的可持續(xù)性［21］。

（四）加強人才隊伍建設(shè)

首先，擴大醫(yī)養(yǎng)結(jié)合專業(yè)人才儲備。一方面，鼓勵引導(dǎo)普通高校、職業(yè)院校增設(shè)老年醫(yī)學(xué)等相關(guān)專業(yè)和課程，在就業(yè)扶持、職業(yè)發(fā)展等方面給予政策優(yōu)化。另一方面，統(tǒng)籌現(xiàn)有資源，設(shè)立省、市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合培訓(xùn)基地，探索普通高校、技術(shù)學(xué)校與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)協(xié)同培養(yǎng)培訓(xùn)模式［22］，具體可參考案例中黑龍江省中醫(yī)藥大學(xué)附屬二院南院的成功經(jīng)驗。其次，健全優(yōu)化醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)內(nèi)醫(yī)護人員職稱評審與職位晉升機制，建立人才獎勵機制。最后，建立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員進修輪訓(xùn)機制，返聘退休醫(yī)務(wù)人員到醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)執(zhí)業(yè)。

（五）推進養(yǎng)老服務(wù)創(chuàng)新化及智慧化

一方面，我國未來在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式的優(yōu)化和調(diào)整上，應(yīng)當把握不同模式的特點，積極探尋其主體行為邏輯和實踐行為邏輯，在優(yōu)化現(xiàn)有模式的基礎(chǔ)上，拓寬關(guān)聯(lián)資源的協(xié)同路徑，實現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)在模式和實踐路徑上的創(chuàng)新。另一方面，充分利用現(xiàn)有健康、養(yǎng)老等信息平臺，加快實施“互聯(lián)網(wǎng)+養(yǎng)老”行動，實現(xiàn)“15分鐘養(yǎng)老服務(wù)圈”，打造覆蓋家庭、社區(qū)和機構(gòu)的智慧健康養(yǎng)老服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。努力實現(xiàn)養(yǎng)老服務(wù)模式在創(chuàng)新化與智慧化方面的突破性發(fā)展。

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［責任編輯：李仲先］

Research on the Typical Model and Optimization Path of Integrated

Elderly Care and Medical Services in China

—— Based on the Analysis of 199 Typical Cases

YANG Yang， CHEN Jian

（School of Public Administration and Humanities，Dalian Maritime University， Dalian 116000，Liaoning）

Abstract： In recent years， owing to the aggravation of population aging， pressures on the elderly service is thereby increasingly heavier.However， as an organic hybrid between modern medical technologies and a security pattern for old-age care， integrated elderly care and medical service can effectively meet their demand for both medical care and elderly care， and is becoming the focus of old-age care service innovation.By sorting out 199 typical cases in this regard， it is found that four modes of integrated elderly care and health care are available in China including integrated care， cooperative operation， overall linkage and mutually embedded integration.However， in practice， problems are found in terms of transformation process， implementation of responsibility， high price and insufficient human resources.Hereto， measures such as standardizing the transformation system， consummating the government management mechanism， strengthening the fund guarantee， and talent cultivation should be adopted in order to promote the further growth of integrated elderly care and medical services.

Keywords： integrated elderly care and medical services； elderly care service； population aging； old-age security； elderly care model

收稿日期：2022-10-09

基金項目：四川省社會科學(xué)重點研究基地——中國攀西康養(yǎng)產(chǎn)業(yè)研究中心課題“鄉(xiāng)村振興背景下攀西地區(qū)生態(tài)康養(yǎng)旅游產(chǎn)品開發(fā)策略研究”（PXKY-YB-202104）；四川省社會科學(xué)重點研究基地——沱江流域高質(zhì)量發(fā)展研究中心課題“沱江流域森林康養(yǎng)典型模式及創(chuàng)新發(fā)展研究”（TJGZL2021-13）；四川旅游學(xué)院校級科研項目“花椒精氣產(chǎn)品開發(fā)及其在康養(yǎng)旅游中的應(yīng)用研究”（2020SCTU69）。

作者簡介：楊洋（1998—），女，山東煙臺人，碩士研究生，研究方向：公共服務(wù)與養(yǎng)老服務(wù)；陳建（1990—），男，山東新泰人，講師、博士，研究方向：農(nóng)村公共服務(wù)。