作者簡介：劉廣海，男，碩士，主治醫(yī)師。

【摘要】 目的 分析羅哌卡因濃度差異對超聲引導下小兒腋路臂叢神經(jīng)阻滯效果的影響。方法 選取2021年1月—2022年5月期間于鹽城市第一人民醫(yī)院行手臂或手部手術(shù)治療患兒80例，依照麻醉方式的不同分為對照組（n=40）、研究組（n=40）。對照組和研究組分別采用質(zhì)量分數(shù)為0.3%羅哌卡因+質(zhì)量分數(shù)0.8%利多卡因、質(zhì)量分數(shù)0.2%羅哌卡因+質(zhì)量分數(shù)0.8%利多卡因?qū)嵤┍蹍采窠?jīng)阻滯麻醉，對比2組患兒麻醉效果，圍術(shù)期心率（heart rate，HR）、經(jīng)皮血氧飽和度（peripheral capillary oxygen saturation，SpO2）、平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP），不同時間點Ramsay鎮(zhèn)靜評分，不良反應發(fā)生率。結(jié)果 2組患兒麻醉起效時間、麻醉維持時間、運動阻滯時間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。2組患兒HR、SpO2、MAP在麻醉前至術(shù)后1 h均呈先升高再降低的趨勢，麻醉前、手術(shù)開始、麻醉開始后10 min、麻醉開始后30 min組間對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；麻醉開始后60 min、術(shù)后1 h，研究組HR、MAP水平均低于對照組，SpO2值高于對照組（P＜0.05）。與對照組相比，研究組術(shù)后2 h、6 h、8 h、12 h、24 h的Ramsay鎮(zhèn)靜評分均更低（P＜0.05）。與對照組比較，研究組不良反應發(fā)生率更低（P＜0.05）。結(jié)論 質(zhì)量分數(shù)為0.2%羅哌卡因用于超聲引導下小兒腋路臂叢神經(jīng)阻滯中安全有效，更具推廣價值。

【關(guān)鍵詞】 羅哌卡因；超聲引導；腋路臂叢神經(jīng)阻滯；經(jīng)皮血氧飽和度

中圖分類號：R615? ? ?文獻標識碼：A

文章編號：1672-1721（2023）31-0042-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.31.014

手、前臂、上臂、肩部等部位的各類外科手術(shù)在兒科中越來越常見，手術(shù)中多采用腋路臂叢神經(jīng)阻滯。該阻滯方法的部位是臂叢解剖結(jié)構(gòu)的末端，傳統(tǒng)的盲式操作方法極可能導致神經(jīng)受損，或易使麻醉藥物誤入患者血管，風險較大，影響麻醉效果[1]。隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，超聲引導下腋路臂叢神經(jīng)阻滯逐漸在臨床上推廣，可避免患兒神經(jīng)及周圍組織受損，安全性高[2]。羅哌卡因主要用于外科局部手術(shù)麻醉，該藥是一種新型長效的局部麻醉藥，麻醉效能強，具有明顯的感覺、運動阻滯分離的特點，阻滯效果明顯[3]?；诖?，本研究選擇鹽城市第一人民醫(yī)院2021年1月—2022年5月收治的80例患兒展開分析，報告如下。

1? ?資料與方法

1.1 一般資料? 選取2021年1月—2022年5月期間于鹽城市第一人民醫(yī)院行手臂或手部手術(shù)治療患兒80例，依照麻醉方式的不同分為對照組（n=40）、研究組（n=40）。對照組男性22例、女性18例；年齡3～5歲，平均年齡（4.00±0.56）歲；平均體質(zhì)量（15.50±2.20）kg；研究組男性24例、女性16例；年齡3～5歲，平均年齡（4.00±0.56）歲；平均體質(zhì)量（15.50±2.18）kg。2組患兒資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究已獲醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批。

納入標準：擬行手、前臂、上臂、肩部等部位各類外科手術(shù)；腋路臂叢神經(jīng)阻滯；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（the American society of anesthesiologists，ASA）分級，Ⅰ級—Ⅱ級；患兒家屬知曉且簽署知情同意書。

排除標準：合并上呼吸道感染者；具有凝血功能障礙者；局部感染、表面皮膚破損無法置入導管者；對羅哌卡因過敏者；肝、腎功能障礙者；腋窩畸形、患肢感覺異常者；資料不完整者。

1.2 方法 患兒術(shù)前常規(guī)禁飲禁食。入室前，開放靜脈通道，給予艾司氯胺酮（江蘇省恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H20193336）靜脈注射，劑量

0.5 mg/kg，行基礎(chǔ)麻醉。

入室后，常規(guī)監(jiān)測心率、血壓、血氧飽和度、心電圖，依據(jù)實際情況行面罩吸氧，4 L /min，給予丙泊酚（西安立邦制藥有限公司，國藥準字H20010368）靜脈持續(xù)泵注，劑量1.5～2.5 mg/（kg·h），維持鎮(zhèn)靜，待患兒睫毛反射消失進行腋路臂叢神經(jīng)阻滯。輔助患兒取仰臥位，使其上臂外展90°，肘屈曲90°，手在頭上，選擇超聲掃描點為腋動脈搏動近心端最高點，常規(guī)消毒、鋪巾，之后于超聲探頭上涂超聲耦合劑，貼上無菌保護膜。采用彩色多普勒超聲診斷儀（深圳市開立科技有限公司，型號SSI-5000），6～10 MHz的高頻線陣探頭，將它置于腋窩做軸位切面，掃描患兒腋路臂叢神經(jīng)及其周圍組織，詳細觀察患兒血管、神經(jīng)及周圍組織情況，尋求低回聲的目標神經(jīng)束，于超聲監(jiān)視下應用5 cm的短斜穿刺針（型號22-24G）行平面內(nèi)穿刺，使穿刺針靠近各個神經(jīng)分支，待回抽無血，應用質(zhì)量分數(shù)為0.8%的利多卡因（河北天成藥業(yè)有限公司，國藥準字H13022314）、羅哌卡因（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準字H20113381）依次對患兒正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)、肌皮神經(jīng)進行阻滯。

對照組采用質(zhì)量分數(shù)為0.3%的羅哌卡因，研究組采用質(zhì)量分數(shù)為0.2%的羅哌卡因，劑量為0.5 mL/kg，使患兒各神經(jīng)浸泡于藥液中，由鹽城市第一人民醫(yī)院資歷較深的麻醉醫(yī)師進行操作。20 min之后進行手術(shù)，術(shù)中持續(xù)對患兒泵注丙泊酚，劑量為1.5～2.5 mg/（kg·h），仔細觀察患兒情況，若其血壓、心率有明顯波動，或出現(xiàn)體動反應，根據(jù)患兒實際情況分次、間斷地緩慢靜脈推注氯胺酮1～2 mg/kg。術(shù)中患兒均保持自主呼吸，并通過面罩給藥。

1.3 觀察指標 對比2組患兒麻醉效果，圍術(shù)期HR、SpO2、MAP，不同時間點Ramsay鎮(zhèn)靜評分，不良反應發(fā)生率。

記錄2組患兒麻醉起效時間、麻醉維持時間、運動阻滯時間并進行對比。

于麻醉前，手術(shù)開始，麻醉開始后10 min、30 min、60 min，術(shù)后1 h記錄2組患兒的HR、SpO2、MAP并進行對比。

于術(shù)后2 h、6 h、8 h、12 h、24 h，采用Ramsay鎮(zhèn)靜評分法進行評分，患兒焦慮、躁動不安記為1分，安靜、合作、有定向力記為2分，僅對指令做出反應記為3分，處于入睡狀態(tài)、對刺激反應較敏感記為4分，處于入睡狀態(tài)、對刺激反應遲緩記5分，處于入睡狀態(tài)、無法喚醒記6分。2～4分表示鎮(zhèn)靜滿意，5～6分表示鎮(zhèn)靜過度[4]。

不良反應包括低血壓、惡心嘔吐、心動過緩、局麻藥中毒。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS? 22.0統(tǒng)計學軟分析數(shù)據(jù)，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2? ?結(jié)果

2.1 2組患兒麻醉效果對比 2組患兒麻醉起效時間、麻醉維持時間、運動阻滯時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

2.2 2組患兒圍術(shù)期HR、SpO2、MAP水平對比 2組患兒HR、SpO2、MAP在麻醉前至術(shù)后1 h均呈先升高再降低的趨勢，麻醉前、手術(shù)開始、麻醉開始后10 min、麻醉開始后30 min，2組患兒HR、SpO2、MAP對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；麻醉開始后60 min、術(shù)后1 h，研究組HR、MAP水平均低于對照組，SpO2值高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

2.3? 2組患兒不同時間點Ramsay鎮(zhèn)靜評分對比? ? 與對照組比較，研究組術(shù)后2 h、6 h、8 h、12 h、24 h的Ramsay鎮(zhèn)靜評分均更低（P＜0.05），見表3。

2.4? 2組患兒不良反應發(fā)生率對比? 與對照組比較，研究組患兒不良反應發(fā)生率更低（P＜0.05），見表4。

3? ?討論

臂叢神經(jīng)主要由第5～8頸神經(jīng)前支、第1胸神經(jīng)前支的大部分纖維組成，臨床上對患兒進行上肢手術(shù)時多選擇臂叢神經(jīng)阻滯方式[5-7]。而既往臨床進行小兒手術(shù)時，主要采用全身麻醉、淺麻醉下臂叢神經(jīng)阻滯，但患兒年齡較小，且處于麻醉狀態(tài)，無法告知麻醉期間的異常感，極易出現(xiàn)氣胸、膈神經(jīng)阻滯等不良并發(fā)癥，影響麻醉效果，威脅患兒生命健康[8]。腋路臂叢神經(jīng)阻滯主要是指局部麻醉藥注入臂叢神經(jīng)干周圍，使其所支配的區(qū)域產(chǎn)生神經(jīng)傳導阻滯，是臨床上常用的麻醉方法之一[9]。該阻滯方法定位準確、實施簡單、并發(fā)癥少，逐漸成為了手、前臂、上臂等部位各類小兒外科手術(shù)常用的麻醉途徑[10]。但值得注意的是，腋動脈鞘內(nèi)有許多小隔膜會對局部麻醉藥的擴散進行阻礙，極易導致腋路臂叢神經(jīng)阻滯方式出現(xiàn)阻滯不完善的情況，影響阻滯效果。

隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，臂叢神經(jīng)阻滯中采用超聲定位技術(shù)逐漸在臨床上應用及推廣，超聲引導下的腋路臂叢神經(jīng)阻滯的阻滯成功率高，可避免神經(jīng)、周圍組織受損，減少并發(fā)癥。羅哌卡因?qū)儆谛呐K毒性、神經(jīng)毒性均比較低的一類局部麻醉藥物，具有麻醉效能強、阻滯時間長等特點，于臂叢麻醉時應用羅哌卡因可同時滿足術(shù)中、術(shù)后鎮(zhèn)痛的需求[11]。兒童的神經(jīng)纖維髓鞘化過程至12歲不會停止，因此，局部麻醉藥物極易滲透到阻滯神經(jīng)，增加患兒發(fā)生藥物性神經(jīng)損傷的風險。因此，對于超聲引導下腋路臂叢神經(jīng)阻滯，采用多高濃度的局部麻醉藥輔助阻滯較好仍存在一定的爭議。對此，本研究進行了相應分析。

本研究結(jié)果表明，2組患兒麻醉起效時間、麻醉維持時間、運動阻滯時間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。數(shù)據(jù)提示，2種麻醉方案均具有良好的麻醉效果。本文數(shù)據(jù)顯示，2組患兒HR、SpO2、MAP水平在麻醉前至術(shù)后1 h均呈先升高再降低的趨勢，于麻醉開始后

60 min、術(shù)后1 h，研究組HR、MAP水平均低于對照組，SpO2值高于對照組（P＜0.05）。數(shù)據(jù)提示，質(zhì)量分數(shù)為0.2%與0.3%的羅哌卡因均可維持患兒血流動力學處于穩(wěn)定的狀態(tài)，但質(zhì)量分數(shù)為0.2%的羅哌卡因?qū)純篐R、SpO2、MAP影響更小，應用更安全。經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)，與對照組比較，研究組術(shù)后2 h、6 h、8 h、12 h、24 h的Ramsay鎮(zhèn)靜評分均更低。提示研究組麻醉方案對患兒的鎮(zhèn)靜效果更好。2組比較，研究組患兒不良反應發(fā)生率更低（P＜0.05）。數(shù)據(jù)提示，質(zhì)量分數(shù)為0.2%的羅哌卡因+質(zhì)量分數(shù)為0.8%利多卡因臂叢神經(jīng)阻滯麻醉效果更好，且阻滯后不良反應更少，安全性更高。羅哌卡因是一種酰胺類局部麻醉藥物，具有長效麻醉的作用，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)的毒性較小，且具有明顯、時間長的鎮(zhèn)靜效果。給予患兒過高濃度的羅哌卡因，術(shù)后需要更長的時間恢復，增加了術(shù)后不良反應發(fā)生的風險，影響阻滯效果與安全性。

綜上所述，超聲引導下小兒腋路臂叢神經(jīng)阻滯中應用質(zhì)量分數(shù)為0.2%的羅哌卡因麻醉效果更明顯，可穩(wěn)定HR、SpO2、MAP水平，改善鎮(zhèn)靜效果，減少術(shù)后體動情況，還可降低不良反應發(fā)生率，臨床安全性較高，可繼續(xù)應用及推廣。

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