馬海梅 張 文 孫 杉 王文娜*

（1.濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，山東 濱州， 256600；2.濱州醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，山東 濱州， 256600）

糖尿病神經(jīng)病變是糖尿病慢性并發(fā)癥之一，病變既可累及周圍神經(jīng)（包括感覺神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)和自主神經(jīng)），也可累及中樞神經(jīng)，臨床以前者多見，糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN），占全部糖尿病神經(jīng)病變的80%以上，尤其以遠(yuǎn)端感覺神經(jīng)病變常見，占比超過50%[1]。目前，臨床尚不完全明確DPN 的發(fā)病機(jī)制，認(rèn)為可能是高血糖代謝紊亂、神經(jīng)內(nèi)膜缺血缺氧、微血管損傷、神經(jīng)營養(yǎng)因子缺乏、氧化應(yīng)激等多因素共同作用的結(jié)果。DPN 隨著糖尿病慢性進(jìn)展而出現(xiàn)，臨床治愈困難，西醫(yī)干預(yù)主要通過控制血糖、改善代謝、營養(yǎng)及修復(fù)神經(jīng)等方式改善臨床癥狀，控制病情進(jìn)展，但效果往往一般[2]。DPN在中醫(yī)學(xué)領(lǐng)域稱消渴下肢痿痹，歸屬“痹證”“痿證”范疇，采用中醫(yī)手法益氣養(yǎng)陰、溫補(bǔ)脾腎、活血化瘀，對(duì)改善患者病情有益。穴位按摩能夠激發(fā)人的經(jīng)絡(luò)之氣，可以調(diào)理臟腑和氣血，疏通經(jīng)絡(luò)，改善局部血液循環(huán)與新陳代謝[3]。本研究對(duì)穴位按摩干預(yù)DPN 的臨床效果進(jìn)行研究，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022 年1 月—2022 年12 月濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院收治的118 例DPN 患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)表法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組59 例。試驗(yàn)組男33 例，女26 例；年齡39～72 歲，平均年齡（58.68±4.73）歲；糖尿病病程6～11年，平均糖尿病病程（9.51±2.51）年；DPN 病程1～4 年，平均DPN 病程（2.11±0.54）年；輕度DPN 18 例，中度DPN 27例，重度DPN 14 例。對(duì)照組男32 例，女27 例；年齡38～74歲，平均年齡（58.29±4.60）歲；糖尿病病程5～12 年，平均糖尿病病程（9.47±2.62）年；DPN 病程1～4 年，平均DPN病程（2.17±0.51）年；輕度DPN 19 例，中度DPN 25 例，重度DPN 15例。兩組基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性?；颊呒凹覍賹?duì)研究知情同意，自愿簽署知情同意書。本研究經(jīng)濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)《糖尿病周圍神經(jīng)病變中醫(yī)臨床診療指南（2016 年版）》[4]診斷標(biāo)準(zhǔn)，有明顯的DPN癥狀和體征，病程不限；②年齡≥18 歲，性別不限；③近期血糖控制良好，至少穩(wěn)定1 個(gè)月以上；④近2 周內(nèi)未接受過DPN 針對(duì)性干預(yù)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他可能引起周圍神經(jīng)病變或疼痛的因素，如酗酒、藥源性疾病、慢性骨關(guān)節(jié)病、骨質(zhì)增生、腰椎間盤突出等者；②年齡≥75 歲者；③合并精神疾病或認(rèn)知障礙，無法配合研究者；④合并肢體畸形、外傷或嚴(yán)重水腫者。

脫落標(biāo)準(zhǔn)：①未完成試驗(yàn)自行退出者；②未依照療程完整的接受干預(yù)者；③未規(guī)范進(jìn)行血糖管理，干預(yù)期間血糖控制不佳者；④干預(yù)期間發(fā)生其他不良事件者。

1.3 方法

對(duì)照組實(shí)施常規(guī)干預(yù)?；颊呓邮苎枪芾?，嚴(yán)格遵醫(yī)囑服用降糖藥物或注射胰島素，并行飲食及運(yùn)動(dòng)療法，平穩(wěn)控制血糖水平。同時(shí)，給予患者營養(yǎng)神經(jīng)藥物以及止痛等對(duì)癥干預(yù)。

試驗(yàn)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用穴位按摩護(hù)理。根據(jù)病變部位，在患者手足相應(yīng)的基本反射區(qū)穴位（腹腔神經(jīng)叢、腎上腺、腎臟、輸尿管、膀胱、尿道等）、癥狀反射區(qū)穴位（胃、內(nèi)分泌、十二指腸、胰腺）和關(guān)聯(lián)反射區(qū)穴位（肺、心、腎臟、神門）進(jìn)行手法按摩。按摩依照上述反射區(qū)依次進(jìn)行，每個(gè)反射區(qū)均按照左手、左足、右手、右足的順序進(jìn)行按摩。3 個(gè)反射區(qū)均向心按摩，以促進(jìn)血液循環(huán)，每個(gè)反射區(qū)各按摩5 min 左右，力度以患者可耐受疼痛為宜，增力和減力時(shí)注意放緩。另外，對(duì)雙側(cè)足三里、三陰交和涌泉穴進(jìn)行重點(diǎn)按摩，采用推、按、點(diǎn)、揉相結(jié)合的手法，按摩2～3 min/穴，30 min/次，1 次/d，按摩前1 h 不宜進(jìn)餐和沐浴，按摩后飲溫水500 mL，禁食30 min。

兩組連續(xù)干預(yù)4 周。

1.4 觀察指標(biāo)

①比較兩組干預(yù)前后神經(jīng)病變臨床癥狀。神經(jīng)病變臨床癥狀，包括肢體麻木、肢體疼痛、手足畏寒、倦怠乏力4 項(xiàng)，依據(jù)有無及嚴(yán)重程度分為4 級(jí)，分別計(jì)0～3 分[5]。肢體麻木：無為0 分；僅指和足的末端發(fā)麻為1 分；手足發(fā)麻或偶爾累及前臂和小腿為2 分，肘和膝蓋以下持續(xù)發(fā)麻或累及更多軀體部位為3 分。肢體疼痛：無為0 分；偶爾疼痛，輕度可耐受，日疼痛時(shí)間累計(jì)≤3 h 為1 分；疼痛較為明顯但仍能忍受，日疼痛時(shí)間累計(jì)≤6 h 為2 分；不可耐受疼痛或持續(xù)疼痛，需用止痛藥物緩解為3 分。手足畏寒：無為0 分；肢端發(fā)涼為1分；肢端發(fā)涼且身體畏寒，但得溫可減為2 分；肢冷體寒，得溫難減為3 分。倦怠乏力：無為0 分；可進(jìn)行輕度體力勞動(dòng)為1 分；可正常生活但不耐體力勞動(dòng)為2 分；勉強(qiáng)維持日常體力為3 分。取干預(yù)前后各項(xiàng)計(jì)分之和，得分越高，癥狀越重。

②比較兩組干預(yù)前后腓腸神經(jīng)傳導(dǎo)速度。使用神經(jīng)傳導(dǎo)速度測量儀（生產(chǎn)企業(yè)：紐諾麥斯有限公司，型號(hào)：NC-stat DPNCheck），測定兩組雙下肢腓腸神經(jīng)傳導(dǎo)速度，包括感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度，神經(jīng)傳導(dǎo)速度越快，患者干預(yù)效果越好。

③比較兩組臨床表現(xiàn)嚴(yán)重程度。采用多倫多臨床神經(jīng)病變?cè)u(píng)分系統(tǒng)（TCSS）[6]評(píng)估DPN 患者臨床表現(xiàn)嚴(yán)重程度，從癥狀、反射、感覺3 個(gè)維度進(jìn)行評(píng)價(jià)。癥狀評(píng)分包括足部疼痛、麻木、麻刺感、無力、走路不穩(wěn)、上肢癥狀6 項(xiàng)，陰性0 分，陽性1 分；反射包括踝反射和膝跳反射2 項(xiàng)，正常0 分，減弱1 分，消失2 分；于第一足趾進(jìn)行感覺監(jiān)測，包括針刺覺、震動(dòng)覺、溫度覺、觸覺、關(guān)節(jié)位置覺，正常0 分，異常1 分。取各項(xiàng)計(jì)分之和，得分0～19 分，臨界值為6 分，＜6 分為陰性，≥6分為陽性，得分越高，癥狀越重。以6～8 分為輕度DPN，9～11 分為中度DPN，12～19 分為重度DPN。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料以（±s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組神經(jīng)病變臨床癥狀比較

干預(yù)期間，試驗(yàn)組脫落患者3 例，有效病例56 例，對(duì)照組脫落患者5 例，有效病例54 例。干預(yù)前，兩組神經(jīng)病變臨床癥狀評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，試驗(yàn)組神經(jīng)病變臨床癥狀評(píng)分低于干預(yù)前及對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組干預(yù)前后神經(jīng)病變臨床癥狀評(píng)分比較 （±s，分）

表1 兩組干預(yù)前后神經(jīng)病變臨床癥狀評(píng)分比較 （±s，分）

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2.2 兩組腓腸神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較

干預(yù)前，兩組腓腸神經(jīng)的感覺與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，試驗(yàn)組腓腸神經(jīng)的感覺與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度均高于干預(yù)前及對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2

表2 兩組干預(yù)前后腓腸神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較 （±s，m/s）

表2 兩組干預(yù)前后腓腸神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較 （±s，m/s）

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2.3 兩組干預(yù)前后TCSS 評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組TCSS 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，試驗(yàn)組TCSS 評(píng)分低于干預(yù)前及對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組干預(yù)前后TCSS 評(píng)分比較 （±s，分）

表3 兩組干預(yù)前后TCSS 評(píng)分比較 （±s，分）

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3 討論

在中醫(yī)領(lǐng)域，DPN 的發(fā)生以消渴?。ㄌ悄虿。榛A(chǔ)，根本病機(jī)為燥熱陰虛、臟腑虛弱。DPN 因消渴日久，耗氣傷陰，氣血陰陽俱虛，無力鼓動(dòng)氣血運(yùn)行，久之血行不暢，脈絡(luò)失于溫煦，使血脈失和、血行瘀滯、脈絡(luò)痹阻，故而發(fā)病?；颊哧幪摓楸荆瑯?biāo)為痰濁瘀血痹阻脈絡(luò)，因此中醫(yī)干預(yù)提倡益氣養(yǎng)陰、補(bǔ)氣活血、溫補(bǔ)脾腎，活血化瘀[7]。

3.1 穴位按摩對(duì)神經(jīng)病變臨床癥狀的影響分析

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，試驗(yàn)組神經(jīng)病變臨床癥狀總評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與畢守紅等[8]研究結(jié)論相符，表明穴位按摩護(hù)理可以有效改善DPN 患者肢體麻木、肢體疼痛、手足畏寒、倦怠乏力之癥。穴位按摩改善神經(jīng)病變臨床癥狀的機(jī)制分析：穴位按摩是將專門的手法作用于人體表面腧穴或特定部位來進(jìn)行保健的一種手段，是我國中醫(yī)學(xué)重要組成部分，它以中醫(yī)學(xué)理論為指導(dǎo)，以經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)說為基礎(chǔ)，以推、按、點(diǎn)、揉等手法為施治，手法的滲透力強(qiáng)，能夠通過刺激人體特定穴位激發(fā)經(jīng)絡(luò)之氣，從而發(fā)揮調(diào)節(jié)身體機(jī)能、平衡陰陽、疏通經(jīng)絡(luò)、強(qiáng)壯筋骨、滑利關(guān)節(jié)、驅(qū)邪扶正、散寒止痛、健脾和胃、放松肌肉、緩解疲勞等功效，可以幫助提高人體免疫力，預(yù)防保健以及促進(jìn)疾病康復(fù)[9-10]。

3.2 穴位按摩對(duì)腓腸神經(jīng)傳導(dǎo)速度的影響分析

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，試驗(yàn)組腓腸神經(jīng)的感覺與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與盧春鍵等[11]研究結(jié)論相符，表明穴位按摩護(hù)理可以有效提高DPN 患者的神經(jīng)傳導(dǎo)速度，更好地改善DPN患者的下肢神經(jīng)功能。穴位按摩改善腓腸神經(jīng)傳導(dǎo)速度的原因分析：一方面，按摩可以增強(qiáng)局部血液供應(yīng)，對(duì)患者手足部腧穴進(jìn)行按摩，能夠幫助營養(yǎng)物質(zhì)輸送到肢端以及廢物排出，從而改善手足部微循環(huán)，達(dá)到營養(yǎng)神經(jīng)的作用效果[12]；另一方面，按摩的刺激部位與治療穴位周圍多分布神經(jīng)根、神經(jīng)干、神經(jīng)節(jié)或節(jié)段，通過手法操作進(jìn)行刺激，可以改善周圍神經(jīng)裝置及傳導(dǎo)通路，從而促使周圍神經(jīng)產(chǎn)生興奮，加速傳導(dǎo)反射，從而提高神經(jīng)傳導(dǎo)速度[13]。

3.3 穴位按摩對(duì)DPN 患者TCSS 評(píng)分的影響分析

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組干預(yù)后TCSS 評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與黃麗芳等[14]研究結(jié)論相符，證明了穴位按摩護(hù)理可以幫助改善患者病情，預(yù)防和控制DPN 進(jìn)展和惡化。穴位按摩改善DPN 患者TCSS 評(píng)分的原因分析：根據(jù)中醫(yī)全息理論，人體是一個(gè)有機(jī)整體，機(jī)體的每一個(gè)組織器官在全息胚上都有特定穴位，在此基礎(chǔ)上，取穴足三里、三陰交和涌泉穴進(jìn)行重點(diǎn)按摩，三個(gè)腧穴均適用于氣虛血瘀、痰瘀阻絡(luò)證，其中足三里為足陽明胃經(jīng)，可以補(bǔ)中益氣、扶正祛邪、疏通經(jīng)絡(luò)，經(jīng)常按摩還可以改善下肢血液循環(huán)，三陰交屬足太陰脾經(jīng)，可以調(diào)和氣血，涌泉穴屬足少陰腎經(jīng)，可以滋腎益陰、強(qiáng)身健體，有“長壽穴”之稱，針灸三穴或予以手法按摩，被證實(shí)可以通過穴位刺激對(duì)DPN 起到一定控制和改善作用[15]。

綜上所述，常規(guī)干預(yù)基礎(chǔ)上予以DPN 患者穴位按摩護(hù)理效果確切，可以更好地改善患者臨床癥狀，提高患者腓腸神經(jīng)傳導(dǎo)速度，延緩病情進(jìn)展，值得臨床應(yīng)用。本研究的不足之處在于，病例數(shù)較少，隨訪時(shí)間較短，未能反映穴位按摩護(hù)理對(duì)DPN 的遠(yuǎn)期干預(yù)效果，有待擴(kuò)充樣本、長期觀察，進(jìn)一步驗(yàn)證本研究結(jié)論。