郭 瓊,劉春芳,張 靜,湯 琪,張夢媛

1.蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,安徽蚌埠 233000;2.蚌埠醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院,安徽蚌埠 233000

新的全球癌癥統(tǒng)計(jì)報(bào)告指出中國結(jié)直腸癌的發(fā)病率和病死率仍居高不下,且高于世界平均水平,手術(shù)治療及術(shù)后行腸造口術(shù)是治療結(jié)直腸癌最廣泛的手段之一[1]。雖然腸造口在一定程度上緩解了患者的病痛,但術(shù)后并發(fā)癥時(shí)有發(fā)生,其中以造口周圍潮濕相關(guān)性皮炎(peristomal moisture-associated skin damage,PMASD)最為常見[2-3]。目前國內(nèi)的研究主要集中在潮濕相關(guān)性皮炎的相關(guān)內(nèi)容,而針對PMASD的流行病學(xué)、影響因素、預(yù)防和管理的研究較少。本文針對PMASD的流行病學(xué)、影響因素、預(yù)防和管理措施的研究進(jìn)展與不足進(jìn)行綜述,以提高護(hù)理人員對該問題的認(rèn)知和思考,為臨床研究和護(hù)理工作提供一定的指導(dǎo)和參考。

1 概述

Gray等[4]提出潮濕相關(guān)性皮炎指皮膚長時(shí)間暴露于潮濕的環(huán)境中,如糞便、尿液、汗?jié)n、傷口滲液等引起的皮膚炎癥或侵蝕。PMASD是指與潮濕相關(guān)的皮膚損傷,一般發(fā)生于造口與皮膚交界處,可向外延伸4英寸(約10 cm)半徑,主要臨床表現(xiàn)是造口周圍局部皮膚發(fā)紅、疼痛、有滲出液,甚至感染出血。

2 流行病學(xué)

關(guān)于PMASD的發(fā)生率報(bào)道較少,患病率和發(fā)病率也很難確定,據(jù)文獻(xiàn)[3]報(bào)道,發(fā)生造口周圍并發(fā)癥的患者中超過一半的患者發(fā)生過PMASD。大約三分之一的造口患者在手術(shù)后90 d內(nèi)出現(xiàn)了造口周圍皮膚并發(fā)癥。造口周圍皮膚并發(fā)癥與更高的再次住院率有關(guān)[5]。目前由于手術(shù)方式與醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步,患者住院時(shí)間不斷縮短,患者出院后接觸專業(yè)人員的護(hù)理受限,這一結(jié)果可能被低估。PMASD問題多發(fā),且持續(xù)時(shí)間長,患者對此并發(fā)癥缺乏基本的辨別能力,尋求醫(yī)療保健的意向低,對行造口術(shù)的患者進(jìn)行術(shù)后持續(xù)的預(yù)防和管理是十分必要的。

3 影響因素

3.1 一般資料

3.1.1性別及年齡

有研究[6]發(fā)現(xiàn),在行預(yù)防性回腸造口術(shù)的患者中,性別、年齡差異對PMASD的發(fā)生率無影響。黎信金等[7]研究顯示年齡≥60歲的患者PMASD發(fā)生率高于年齡<60歲者, 與前者研究[6]不同,可能與前者造口類型單一,研究時(shí)間較短,僅限于短期并發(fā)癥有關(guān)。Nagano等[8]研究發(fā)現(xiàn)≥65歲的患者在改變排便系統(tǒng)方面比年輕患者更困難,PMASD發(fā)生率更高。高齡患者皮膚出現(xiàn)皺紋,角質(zhì)層變薄,屏障功能下降,且老年人普遍存在自我管理缺陷,所以在PMASD的預(yù)防與管理中應(yīng)關(guān)注高齡患者。

3.1.2體重指數(shù)(Body Mass Index,BMI)及營養(yǎng)狀況

研究[9]表明,消瘦與高BMI患者的PMASD發(fā)生率更高。Nybaek等[10]研究證明BMI超過30 kg/m2與PMASD直接相關(guān)。這可能因?yàn)榉逝謺?huì)導(dǎo)致出汗增加,影響造口底盤的粘附性引起滲漏;而極度消瘦的患者一般存在貧血、抵抗力低等情況,容易引起感染,且會(huì)造成造口袋粘貼困難,滲漏可能性增加。應(yīng)指導(dǎo)造口患者注意保持體型,防止身形變化過大,增加發(fā)生PMASD的風(fēng)險(xiǎn)。

3.1.3伴隨疾病或治療

研究[8,11]發(fā)現(xiàn),糖尿病、放療或合并其他造口并發(fā)癥的患者更容易出現(xiàn)PMASD。說明患者存在基礎(chǔ)疾病或進(jìn)行特殊治療會(huì)增加PMASD風(fēng)險(xiǎn)。在造口護(hù)理的過程中應(yīng)體現(xiàn)整體護(hù)理的原則,不拘泥于造口本身,積極關(guān)注患者造口之外的問題。

3.2 手術(shù)相關(guān)因素

3.2.1造口定位

關(guān)于術(shù)前造口定位對造口周圍皮膚并發(fā)癥發(fā)生率的影響,不同的學(xué)者觀點(diǎn)基本一致[12-13],均強(qiáng)調(diào)了造口定位在降低并發(fā)癥發(fā)生率和提高患者生活質(zhì)量方面發(fā)揮著高度保護(hù)作用。有學(xué)者強(qiáng)調(diào)了由合格人員(如造口術(shù)護(hù)士或外科醫(yī)生)在術(shù)前標(biāo)記造口部位的重要性[9]。但是造口定位受多種因素的影響,需要醫(yī)生、護(hù)士緊密合作,因此在臨床工作中,推薦在得到?jīng)Q策者和臨床工作者的支持后,將造口定位作為一項(xiàng)強(qiáng)制性程序進(jìn)行應(yīng)用。

3.2.2是否急診手術(shù)

研究[14]顯示擇期造口術(shù)后PMASD發(fā)生率為37%,而急診造口術(shù)后PMASD發(fā)生率為55%。Braumann等[9]也證明急診手術(shù)后的并發(fā)癥總發(fā)生率明顯高于擇期手術(shù),且PMASD的發(fā)生率也顯著高于擇期手術(shù)。這可能是由于急診手術(shù)前患者缺乏充分的腸道準(zhǔn)備,在造口開放時(shí)糞便會(huì)污染造口造成感染,因此在病情允許的情況下應(yīng)為患者進(jìn)行充分的術(shù)前準(zhǔn)備。

3.3 造口相關(guān)因素

3.3.1造口類型

國內(nèi)外研究[15-16]均證明造口類型會(huì)影響并發(fā)癥,行回腸造口的患者更容易發(fā)生PMASD。Sun等[17]研究也證實(shí)刺激性皮炎是造口患者最常見的并發(fā)癥之一,且回腸造口患者的皮膚并發(fā)癥發(fā)生率高于橫結(jié)腸造口患者,因回腸造口的排泄物中消化酶含量更高,更易造成造口周圍皮膚腐蝕,引起皮膚損傷[18]。所以應(yīng)針對回腸造口預(yù)防性采取皮膚保護(hù)措施。

3.3.2造口高度

研究[19]發(fā)現(xiàn),通過構(gòu)建高度良好的造口,可以有效減少與臨時(shí)回腸造口術(shù)相關(guān)的皮膚并發(fā)癥。相關(guān)研究[20]表明,造口開口高度<1.4 cm是導(dǎo)致PMASD的重要風(fēng)險(xiǎn)因素,與云紅等[6]研究結(jié)果一致。另有研究[21]發(fā)現(xiàn),在不發(fā)生造口脫垂的情況下,造口開口高度每增加1 cm,PMASD風(fēng)險(xiǎn)降低69.6%。造口高度由醫(yī)生在術(shù)中將腸腔拉出體表固定決定,在術(shù)后初期常處于動(dòng)態(tài)變化中,后期仍有造口回縮的風(fēng)險(xiǎn)。因此,建議在每次更換造口袋時(shí)關(guān)注患者造口開口高度的變化情況,如果造口高度不理想,護(hù)理人員應(yīng)積極發(fā)揮主觀能動(dòng)性,可通過采用凸面底盤加用腰帶等方式調(diào)整造口高度。

4 預(yù)防與管理

4.1 正確選擇與安裝造口袋

4.1.1選擇合適的造口袋

Gibson[22]的研究指出,兩件式造口袋方便拆卸清洗,可有效減少PMASD。造口排泄物較多且稀薄時(shí),宜選擇耐磨底盤或考慮使用兩件式造口底盤。造口袋底盤加用皮膚屏障環(huán)可以減緩侵蝕過程并保護(hù)造口周圍皮膚。針對造口回縮的問題,可以選擇凸面造口底盤對造口周圍皮膚施加適當(dāng)?shù)膲毫?以幫助造口凸出。凸面造口底盤也可用于造口周圍皮膚皺褶不均勻或纖維化瘢痕組織的患者。Liu等[23]研究發(fā)現(xiàn),可塑造口底盤可以較容易被拉伸以適應(yīng)造口形狀,形成有效的密封環(huán)境,尤其適合老年自護(hù)能力低下的造口患者。此外,注入神經(jīng)酰胺的造口底盤可以促進(jìn)皮膚愈合和防止?jié)B漏,適用于PMASD風(fēng)險(xiǎn)較高的患者[24]。造口袋的選擇應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際需要,不可一味追求價(jià)格昂貴和功能強(qiáng)大,也要考慮患者經(jīng)濟(jì)水平和客觀需求。

4.1.2造口底盤的合理剪裁

將造口底盤直徑剪裁成比造口直徑大1/8英寸(約0.3 cm),可有效預(yù)防PMASD,裁剪后應(yīng)用手指打磨造口圈內(nèi)環(huán),以磨平棱角防止損傷皮膚。術(shù)后初期造口底盤的剪裁大小應(yīng)隨造口大小變化而調(diào)整,直至術(shù)后4～6周造口水腫逐漸消退,造口的大小和形狀趨于穩(wěn)定[25]。當(dāng)患者腹部輪廓因體重增加或減輕、皮膚皺褶形成、造口收縮或發(fā)生造口周圍疝而改變時(shí),可能需要進(jìn)行額外的調(diào)整。應(yīng)指導(dǎo)患者根據(jù)造口情況進(jìn)行合理的造口底盤剪裁,保持合理的體重,待造口大小基本穩(wěn)定后患者可以選擇購買預(yù)切割的造口底盤,以減少造口底盤剪裁不合理造成的滲漏引起PMASD。

4.2 正確有效評估造口周圍皮膚

韋秀利[26]研究發(fā)現(xiàn),造口周圍皮膚評估工具(Ostomy Skin Tool,OST)能客觀評估造口周圍皮膚狀況、正確處理造口周圍皮膚問題,有效地減少造口周圍皮膚皮炎的發(fā)生,其肯定了造口評估的重要性。滕莉等[27]在2013年研發(fā)了目前唯一的中文原版評估工具造口評分表,但因開發(fā)過程不夠明確,臨床應(yīng)用效果受限。在選擇評估工具時(shí)要綜合考慮各種評估工具的科學(xué)性、實(shí)用性和臨床適用性,同時(shí)積極研制國內(nèi)本土的中文原版造口周圍皮膚評估工具,以更加精準(zhǔn)的方式評估造口周圍皮膚狀態(tài),指導(dǎo)國內(nèi)造口護(hù)理臨床實(shí)踐。

4.3 正確使用造口附件

由于PMASD的誘因是造口周圍皮膚長期暴露于潮濕環(huán)境中,所以主要的預(yù)防措施是避免皮膚與水分的過度接觸。Park等[28]研究發(fā)現(xiàn)清水清洗造口,不添加任何保護(hù)性液體屏障膜或使用水膠體粉用于預(yù)防PMASD效果較好。因此清潔和防止糞便滲漏是保護(hù)造口周圍皮膚的關(guān)鍵點(diǎn)。詹利平等[29]研究指出,水膠體敷料對降低造口周圍皮膚損傷的發(fā)生率有益,已廣泛應(yīng)用于臨床。熊榮春等[30]研究證明,凸面底盤與可塑貼環(huán)的聯(lián)合應(yīng)用使糞水性皮炎的發(fā)生率下降了55%。此外,隨著對潮濕相關(guān)性皮炎生化過程的了解越來越深入,造口產(chǎn)品制造商也開始引進(jìn)新的配方,如注入神經(jīng)酰胺的造口底盤和可塑形造口底盤可促進(jìn)皮膚愈合和防止?jié)B漏,對PMASD高危的患者有益[24]。目前較多研究發(fā)現(xiàn)造口粉、防漏膏、皮膚保護(hù)膜等造口附件應(yīng)用于患者,可在減少PMASD的同時(shí)增加患者的舒適感,而造口患者面對品種齊全功能多樣的造口附件卻不知如何選擇。不同類型的造口產(chǎn)品和造口附件可用于預(yù)防治療和管理PMASD,但是應(yīng)合理地選擇使用。因此向患者強(qiáng)調(diào)造口周圍皮膚清潔的重要性,面對已經(jīng)發(fā)生PMASD或者未發(fā)生的高?；颊?可根據(jù)需要選擇合適的造口附件,由于造口周圍皮膚并發(fā)癥個(gè)體差異性大,建議不同的患者采取個(gè)性化護(hù)理方法,從被動(dòng)治療轉(zhuǎn)向主動(dòng)預(yù)防。

4.4 PMASD的護(hù)理

造口流出的腸液或者糞便引起的潮濕相關(guān)性皮炎是造口周圍皮膚問題的最常見原因之一,應(yīng)采取積極措施修復(fù)或增強(qiáng)皮膚屏障。當(dāng)出現(xiàn)皮膚疼痛和皮膚顏色改變時(shí),可使用保護(hù)性屏障擦拭物或水膠體粉末,并在造口底盤下方涂抹水膠體密封,并吸收水分;如果皮膚被水分浸軟,涂抹爐甘石洗劑以形成干燥的表面。如果皮膚出現(xiàn)發(fā)紅、發(fā)癢、皮疹或隆起的病變,可局部使用氫化可的松。在嚴(yán)重刺激的情況下,可以使用類固醇噴霧劑來減輕炎癥過程。若出現(xiàn)造口旁潰瘍,可以使用保護(hù)性粉末,如局部類固醇或氣霧劑形式的倍氯米松,不會(huì)影響造口底盤的粘附性。對于較深的潰瘍,應(yīng)使用藻酸鹽,覆蓋水膠體二次敷料以優(yōu)化造口底盤的粘附[31]。

4.5 連續(xù)的?？谱o(hù)士指導(dǎo)

Erwin-Toth等[32]發(fā)現(xiàn),專科護(hù)士可以提前評估觀察到患者無法察覺到的造口周圍皮膚問題,其對造口和造口周圍皮膚的持續(xù)評估對于有效預(yù)防PMASD至關(guān)重要。研究[33]發(fā)現(xiàn)以造口傷口治療師為主導(dǎo)的護(hù)理干預(yù)使患者PMASD發(fā)生率降為8.0%。云紅等[6]研究也表明,相對于未接受個(gè)性化指導(dǎo)的患者,接受?？谱o(hù)士指導(dǎo)的患者發(fā)生PMASD的比例更低。所以術(shù)后有必要對造口患者進(jìn)行定期隨訪以幫助患者掌握更換造口袋的技能,并正確評估造口周圍皮膚,及時(shí)采取相關(guān)預(yù)防措施,指導(dǎo)患者采取正確的方法預(yù)防和管理PMASD。

5 結(jié)語

目前,PMASD多發(fā)且持續(xù)困擾著造口患者,有效預(yù)防與管理PMASD是亟待解決的重要問題,但目前臨床針對此問題的解決主要依據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)和專家共識(shí),缺乏標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)性的PMASD預(yù)防和管理流程。因此,在今后的護(hù)理工作中,應(yīng)積極推動(dòng)理論證據(jù)向臨床應(yīng)用的有效轉(zhuǎn)化,形成PMASD預(yù)防和護(hù)理策略標(biāo)準(zhǔn)化流程,為臨床研究和護(hù)理決策提供參考和借鑒。