高國(guó)鵬 高樹(shù)彬

閩南兒科放筋療法是閩臺(tái)放筋路流派治療兒童疾病的一種治療手法，是千百年來(lái)閩臺(tái)地區(qū)醫(yī)家和民間中醫(yī)在繼承傳統(tǒng)的推拿療法的基礎(chǔ)上，創(chuàng)立的一種獨(dú)特的小兒推拿手法。“放筋”在閩南民間又有“松筋”“抓筋”“掐筋”等別稱[1]?！敖盥贰笔侵附?jīng)筋的循行的道路；“放”是放松之意；“放筋路”即通過(guò)放松筋路以達(dá)到治療疾病之目的。慢性扁桃體炎屬于反復(fù)上呼吸道感染的一個(gè)類型，臨床主要表現(xiàn)為咽部不適、咽部疼痛、咽部堵塞感及異物感等。相關(guān)研究顯示，發(fā)現(xiàn)其發(fā)病率有逐年上升的趨勢(shì)[2，3]。其治療周期較長(zhǎng)，發(fā)作頻繁、遷延不愈，使患兒不勝其擾，嚴(yán)重影響患兒平時(shí)的生活和學(xué)習(xí)，同時(shí)由于其治療的反復(fù)性也使得患兒家長(zhǎng)產(chǎn)生一定的心理壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。筆者通過(guò)長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，小兒慢性扁桃體炎反復(fù)發(fā)作除與扁桃體解剖位置導(dǎo)致的藥物難以滲入有關(guān)，也跟體表的“筋經(jīng)”“筋路”不通有關(guān)，故運(yùn)用“放筋路”療法治療小兒慢性扁桃體炎57例，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年6月—2021年9月在廈門(mén)市中醫(yī)院門(mén)診、廈門(mén)思明瑞來(lái)春第三中醫(yī)門(mén)診部診治的114例肺胃熱盛型小兒慢性扁桃體炎患兒，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為試驗(yàn)組、對(duì)照組各57 例。實(shí)際完成病例：試驗(yàn)組55 例（脫落2 例），對(duì)照組54 例（脫落3例）。其中試驗(yàn)組女性23例，男性32例，年齡在4～12 歲之間，平均年齡(5.07±1.83)歲；對(duì)照組女性22 例，男性32 例，平均年齡(6.7±2.5)歲。兩組患兒年齡、性別、病程等方面經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析后，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)》[4]中關(guān)于慢性扁桃體炎的診斷：①常有反復(fù)發(fā)作急性扁桃體炎病史；②臨床表現(xiàn)為咽內(nèi)發(fā)干、發(fā)癢、異物感，刺激性咳嗽等或各種咽部感覺(jué)異常、不適感；③雙側(cè)扁桃體及腭舌弓的黏膜常呈慢性充血狀態(tài)，顏色暗紅、如用壓舌板或棉簽輕擠壓腭舌弓時(shí)，隱窩口時(shí)?？梢?jiàn)白黃色分泌物溢出。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照朱錦善、張奇文主編《實(shí)用中醫(yī)兒科學(xué)》[5]與國(guó)家中醫(yī)藥管理局制訂的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]中關(guān)于“慢乳蛾”肺胃熱盛證的辨證標(biāo)準(zhǔn)：咽喉腫痛，吞咽困難，咽部異物感，喉核腫大，或喉核表面有黃白色分泌物，咽干喜冷飲，口臭，大便干結(jié)，小便短赤，舌質(zhì)鮮紅，苔黃或黃膩，脈數(shù)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡在3～12 歲之間；③病程1 年以上且每半年發(fā)作＞2次；④受試者及受試者監(jiān)護(hù)人配合治療，監(jiān)護(hù)人需簽署知情同意書(shū)。

1.4 剔除與脫落標(biāo)準(zhǔn)剔除標(biāo)準(zhǔn)：①慢性扁桃體炎急性發(fā)作期有“發(fā)熱、惡寒”等癥狀者；②中、重度營(yíng)養(yǎng)不良，或伴有嚴(yán)重造血系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)等全身性疾病者；③患有精神疾病者；④近期應(yīng)用免疫調(diào)節(jié)制劑者。脫落標(biāo)準(zhǔn)：①受試者以及受試者家屬不能配合治療者；②操作部位有皮膚破損，無(wú)法進(jìn)行治療者；③對(duì)咽扁顆粒中組成成分過(guò)敏者。

1.5 治療方法

1.5.1 試驗(yàn)組 定期施予患兒“放筋”療法。操作方法：患兒取坐位或臥位，施術(shù)者操作前進(jìn)行常規(guī)洗手，以滑石粉為介質(zhì)，選用手陽(yáng)明大腸經(jīng)以合谷穴為中心的經(jīng)筋，足少陽(yáng)膽經(jīng)以風(fēng)池穴為中心的經(jīng)筋及耳后翳風(fēng)與橋弓穴連線的經(jīng)筋，手法力道快速輕柔，進(jìn)行“撥”“松”“揉”“抻”等手法，約30 次/min，每次時(shí)間控制10 min 以內(nèi)。操作后囑患者以淡鹽水漱口，將扁桃體周圍因操作留下的分泌物吐出。第1 周每天治療1次；從第2周起每周三、六各治療1次，以2個(gè)月為1個(gè)療程，隨訪半年。

1.5.2 對(duì)照組 給予小兒咽扁顆粒（貴州神奇藥業(yè)有限公司制藥廠生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字Z20055159）治療。根據(jù)不同年齡給予不同劑量：1～2歲每次4 g，每日2次；3～5歲每次4 g，每日3次；6～14歲每次8 g，每日2～3次。第1 周每日服用；從第2 周起每周三、周六服藥，即每周服藥2日，以2個(gè)月為1個(gè)療程，隨訪半年。

1.6 觀察指標(biāo)①主要療效性指標(biāo)：半年內(nèi)扁桃體炎發(fā)作次數(shù)。②次要療效性指標(biāo)：慢性扁桃體炎臨床癥狀、體征（包括咽癢、咽異物感、咽痛、扁桃體大小等指標(biāo)）的評(píng)分。

1.7 臨床癥狀、體征評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》(2002 版)［7］制定，共包含四項(xiàng)主要癥狀、體征：咽癢(“無(wú)”為0分，“輕微不咳”為1分，“咽癢重、常清嗓”為2分，“咽癢難忍、連聲咳嗽物”為3分)；咽異物感(“無(wú)”為0 分，“偶有”為1 分，“時(shí)常有”為2分，“一直存在”為3 分)；扁桃體大小(“無(wú)”為0 分，“扁桃體腫大不超過(guò)腭咽弓為Ⅰ°”為1分，“扁桃體腫大超過(guò)腭咽弓，但不超過(guò)咽后壁中線為Ⅱ°”為2分，“扁桃體腫大超過(guò)咽后壁中線為Ⅲ°”為3分)；咽痛(“無(wú)”為0分，“偶有”為1 分，“疼痛明顯但不影響吞咽”為2 分，“疼痛持續(xù)且影響休息”為3分)。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法統(tǒng)計(jì)軟件采用SPSS 19.0。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料若符合正態(tài)分布采用t檢驗(yàn)，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示；不符合正態(tài)分布者采用非參數(shù)分析，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)；P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后扁桃體炎半年內(nèi)發(fā)作次數(shù)比較治療前試驗(yàn)組與對(duì)照組患兒半年內(nèi)扁桃體炎發(fā)作次數(shù)比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，具有可比性。兩組患兒治療前后半年內(nèi)扁桃體發(fā)作次數(shù)之差比較，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.01)。試驗(yàn)組與對(duì)照組治療后半年內(nèi)發(fā)作次數(shù)比較，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.01）。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后扁桃體炎半年內(nèi)發(fā)作次數(shù)比較（±s，次）

表1 兩組治療前后扁桃體炎半年內(nèi)發(fā)作次數(shù)比較（±s，次）

注：與治療前比較，1）P＜0.01；與對(duì)照組比較，2）P＜0.01

組別試驗(yàn)組例數(shù)55治療前4.96±1.35治療后1.74±1.401）2）差值3.22±1.702）對(duì)照組2.33±1.71 54 4.81±1.26 2.46±1.581）

2.2 兩組治療前、后癥狀體征評(píng)分變化兩組患兒治療前在咽癢、咽異物感、扁桃體大小及咽痛四個(gè)方面評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。治療后兩組患者癥狀、體征評(píng)分均較治療前降低，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。治療后試驗(yàn)組在咽癢、咽異物感、扁桃體大小、咽痛四個(gè)方面評(píng)分與對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 治療前、后癥狀體征積分變化（±s，分）

表2 治療前、后癥狀體征積分變化（±s，分）

注：與治療前比較，1）P＜0.01；與對(duì)照組比較，2）P＜0.05

咽痛2.4±0.70 0.1±0.501）2）2.4±0.70 0.6±0.701）組別試驗(yàn)組例數(shù)55對(duì)照組54時(shí)間治療前治療后治療前治療后咽癢2.73±0.44 0.25±0.691）2）2.65±0.55 0.64±0.831）咽異物感1.97±0.55 0.21±0.701）2）1.93±0.45 1.01±0.711）扁桃體大小1.40±0.78 0.21±0.601）2）1.53±0.69 0.60±0.751）

3 討論

慢性扁桃體炎是兒科及耳鼻喉科常見(jiàn)病之一，許多學(xué)者認(rèn)為慢性扁桃體炎的形成及癥狀的反復(fù)發(fā)作與急性扁桃體炎初次發(fā)作時(shí)的治療不徹底有關(guān)，而后遷延不愈緩慢演變形成[8]。祖國(guó)中醫(yī)將慢性扁桃體炎統(tǒng)稱為“慢乳蛾”，其相關(guān)記載最早可追溯至《儒門(mén)事親》，文中言：“單乳蛾，雙乳蛾……結(jié)薄于喉之兩旁，近外腫作，以其形似，是謂乳蛾。”[9]兒童由于其臟腑嬌嫩，容易感受風(fēng)熱邪毒，邪毒直襲喉核；加之小兒飲食不知自制，嗜食辛辣刺激或肥甘厚膩之品易致脾胃積熱，足陽(yáng)明胃經(jīng)“入上齒中，還出，挾口兩旁”，其熱上熏喉核而成本病。故中醫(yī)學(xué)者多認(rèn)為兒童時(shí)期的慢乳蛾主要由“肺胃熱盛”所致[10]。若患兒素體肺脾氣虛，衛(wèi)表不固，復(fù)因外感而致乳蛾反復(fù)急性發(fā)作，邪毒滯留凝聚于咽喉，日久不去，局部氣血運(yùn)行不暢而形成慢乳蛾[11]。關(guān)于慢性扁桃體炎的治療，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多采用手術(shù)摘除為主。但隨著認(rèn)識(shí)的深入，扁桃體在人體機(jī)體免疫應(yīng)答中的積極作用逐漸得到重視，尤其是學(xué)齡前兒童，其免疫球蛋白水平尚未達(dá)到成年人正常水平，故對(duì)于過(guò)早摘除扁桃體存在爭(zhēng)議[12]。而中醫(yī)多采用口服中藥或中藥口服與中醫(yī)外治法（如烙法、穴位貼敷等）相結(jié)合進(jìn)行治療[13]，已成為越來(lái)越多患兒的首選治療。

對(duì)照組中小兒咽扁顆粒以金銀花、冰片等清熱解毒的中藥為主要成分，輔以麥冬、玄參清熱養(yǎng)陰，射干利咽止痛，以助主藥解毒利咽之功?，F(xiàn)代藥理研究表明，小兒咽扁顆粒中的主要藥物成分具有抗菌、抗病毒、抑制炎性遞質(zhì)釋放等作用，故臨床上常用于治療兒童急、慢性扁桃體炎或慢性扁桃體炎急性發(fā)作[14]。

明代推拿著作《秘傳看驚掐筋口授手法論》中治療小兒驚厥時(shí)有“掐筋看驚”之法，是現(xiàn)存最早記載兒童放筋手法的醫(yī)學(xué)著作。筆者采用的閩臺(tái)地區(qū)兒童“放筋”手法源于中醫(yī)“經(jīng)筋”學(xué)說(shuō)?！鹅`樞·經(jīng)脈》載：“人始生，先成精，精成而腦髓生，骨為干，脈為營(yíng)，筋為剛?！苯?jīng)筋與經(jīng)脈同源共淵，十二經(jīng)脈以“通”為用，其治在于“疏通經(jīng)絡(luò)”；十二經(jīng)筋則以“松”為用，其治在于“松筋解結(jié)”。故放筋療法的本質(zhì)在于“松”。兒童慢乳蛾反復(fù)發(fā)作除與兒童自身生理特點(diǎn)有關(guān)，也與其扁桃體區(qū)局部血液運(yùn)行不暢及其所在經(jīng)筋不通有關(guān)，故可予采用放筋療法進(jìn)行治療。其放筋的區(qū)域中，耳后翳風(fēng)與橋弓穴連線的經(jīng)筋為扁桃體在體表的投射區(qū)，直接于該處施用放筋療法，可改善扁桃體及周圍組織的局部循環(huán)；足少陽(yáng)膽經(jīng)以風(fēng)池穴為中心的經(jīng)筋為風(fēng)池、風(fēng)府等穴位所在區(qū)域，《黃帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為“風(fēng)為百病之長(zhǎng)，”予該區(qū)域?qū)嵤┓沤畀煼?，可?qū)風(fēng)邪外出，減少疾病反復(fù)發(fā)作；手陽(yáng)明大腸經(jīng)“絡(luò)上肩，出髃骨之前廉，上出于柱骨之會(huì)”，其循行經(jīng)過(guò)扁桃體投影區(qū)，故采用陽(yáng)明大腸經(jīng)原穴之合谷所在區(qū)域予“放筋”治療，以增強(qiáng)其“經(jīng)絡(luò)氣化”之作用。兒童“放筋療法”不同于傳統(tǒng)小兒推拿，其所采用的“撥”“松”“揉”“抻”等手法操作時(shí)間更短，約5～10 分鐘即可完成操作，可達(dá)到通經(jīng)脈、和氣血之目的；其選穴也以區(qū)域?yàn)橹鳎翘囟ㄑㄎ?，可避免因施術(shù)者操作不當(dāng)而造成的療效欠佳。故該療法以其操作便捷、起效快而更易為各年齡段患兒所接受。本研究表明，放筋療法在減少慢性扁桃體炎發(fā)作次數(shù)，改善慢性扁桃體炎相關(guān)癥狀如咽痛、咽異物感等方面的療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，能較好地改善患兒臨床癥狀和體征，減輕患兒痛苦，值得臨床推廣。