摘要：目的 了解四川省偏遠農(nóng)村地區(qū)看護人壓力性喂養(yǎng)現(xiàn)狀，探尋壓力性喂養(yǎng)的影響因素。方法 采用多階段抽樣，選取四川省偏遠農(nóng)村地區(qū)6～11月齡已添加輔食的嬰兒及其看護人作為研究對象。采用問卷調(diào)查法收集嬰兒及其看護人社會人口學(xué)特征、壓力性喂養(yǎng)水平、喂養(yǎng)環(huán)境以及看護人的負性情緒。運用分位數(shù)回歸分析嬰兒看護人壓力性喂養(yǎng)的影響因素。結(jié)果 共納入1358對嬰兒及其看護人，看護人壓力性喂養(yǎng)行為得分為11（8，14）分。嬰兒胎次是看護人壓力性喂養(yǎng)的保護因素（β25=-1.17，P＜0.001；β50=-1.40，P=0.002；β75=-2.18，P＜0.001），進食時是否玩玩具（β25=1.00，P＜0.001；β50=1.20，P=0.003；β75=1.42，P＜0.001）、是否看電視/手機（β25=0.50，P=0.048；β50=1.07，P=0.004）則是危險因素。在75分位數(shù)，看護人抑郁是壓力性喂養(yǎng)的危險因素（β75=0.94，P=0.015）?？醋o人教育程度（β25=0.83，P=0.034；β50=0.87，P=0.021）、家庭收入（β75=1.09，P=0.012）與壓力性喂養(yǎng)得分在不同分位數(shù)點也有顯著關(guān)聯(lián)。結(jié)論 四川省偏遠農(nóng)村地區(qū)看護人壓力性喂養(yǎng)方式有待改善。應(yīng)基于嬰兒及其家庭特征，開展針對改善喂養(yǎng)環(huán)境以及看護人心理健康狀態(tài)相關(guān)的喂養(yǎng)行為指導(dǎo)，以促進農(nóng)村地區(qū)嬰兒看護人的科學(xué)喂養(yǎng)行為。

關(guān)鍵詞：看護人；喂養(yǎng)方式；嬰兒；壓力性喂養(yǎng)；分位數(shù)回歸

中圖分類號： R174+.4" 文獻標(biāo)識碼： A" 文章編號：1000-503X（2024）04-0490-07

DOI：10.3881/j.issn.1000-503X.15935

Current Situation and Influencing Factors of Caregivers’ Pressuring Feeding Style in Infants of 6-11 Months Old in Rural Areas of Sichuan Province

HE Yadi1，XU Tianxin1，TIAN Yiran1，XIAN Xiannan1，WU Yuju2，ZHOU Huan1

1Department of Health Behavior and Social Medicine，2Department of Child Health and Maternal and Child Health，West China School of Public Health and West China Fourth Hospital，Sichuan University，Chengdu 610041，China

Corresponding author：ZHOU Huan Tel：028-85501548，E-mail：zhouhuan@scu.edu.cn

ABSTRACT：Objective To investigate the status and influencing factors of pressuring feeding style among caregivers in remote rural areas of Sichuan province.Methods Multistage sampling was conducted to select infants of 6-11 months old who had received complementary food and their caregivers in remote rural areas of Sichuan province.A questionnaire was used to collect sociodemographic characteristics of infants and their caregivers，pressuring feeding behaviors，feeding environment，and caregivers’ negative emotions.Quantile regression was employed to analyze the factors influencing pressuring feeding among caregivers of infants.Results A total of 1358 pairs of infants and their caregivers were included，with the pressuring feeding behavior score of 11 （8，14）.Parity was the protective factor for caregivers’ pressuring feeding （β25=-1.17，Plt;0.001；β50=-1.40，P=0.002；β75=-2.18，Plt;0.001）.Whether infants played with toys while eating （β25=1.00，Plt;0.001；β50=1.20，P=0.003；β75=1.42，Plt;0.001） and whether infants watched TV/mobile phones （β25=0.50，P=0.048；β50=1.07，P=0.004） were the risk factors.At the 75th percentile，caregivers’ negative emotions were the risk factor for pressuring feeding （β75=0.94，P=0.015）.Caregivers’ education background （β25=0.83，P=0.034；β50=0.87，P=0.021） and family income （β75=1.09，P=0.012） were also significantly associated with pressuring feeding scores at different quartile points.Conclusions Pressuring feeding behaviors of caregivers in remote rural areas of Sichuan province need to be improved.Based on the characteristics of infants and their families，guidance should be carried out to improve the feeding environment and the mental health of caregivers，thereby promoting reasonable feeding behaviors among caregivers of infants in rural areas.

Key words：caregiver；feeding style；infants；pressuring feeding；quantile regression

Acta Acad Med Sin，2024，46（4）：490-496

喂養(yǎng)方式指看護人用來指導(dǎo)孩子飲食的態(tài)度和行為［1］。對于嬰幼兒及兒童，看護人是食物的提供者和管理者，決定了其生命早期的食物攝入種類、頻率及數(shù)量。有研究表明，看護人的喂養(yǎng)方式在嬰幼兒及兒童的味覺偏好、飲食習(xí)慣和生長發(fā)育情況的發(fā)展中起著至關(guān)重要的作用［2］，會影響整個生命過程中肥胖及慢性病的風(fēng)險［3］。喂養(yǎng)方式可分為壓力性喂養(yǎng)、放縱喂養(yǎng)、限制喂養(yǎng)等［4］，其中壓力性喂養(yǎng)的特點是憑自己主觀意愿卻忽視兒童自身需求，強迫/哄騙嬰幼兒吃完一定數(shù)量的食物，關(guān)注增加嬰幼兒所消耗的食物量［5-6］。有研究提出，目前看護人反應(yīng)性和壓力性喂養(yǎng)方式的喂養(yǎng)得分相對較高［5］，而亞裔兒童的父母比其他種族群體更傾向于強迫孩子吃飯［7］，尤其是迫使孩子吃他們認為的健康食品。我國看護人中壓力性喂養(yǎng)行為普遍存在，在我國，兒童看護人多采用獨裁式喂養(yǎng)方式來督促兒童進食。獨裁式喂養(yǎng)方式反映了我國看護人喂養(yǎng)文化特色，如自行決定孩子吃飯時間、追著孩子喂飯以及采取一些手段逼迫孩子進食等［8］?？醋o人壓力性喂養(yǎng)會導(dǎo)致更多的嬰兒能量攝入、降低母乳喂養(yǎng)的概率以及更高水平的不適合年齡的液體和固體喂養(yǎng)等多種兒童健康問題［9］，是兒童發(fā)生飲食行為問題的危險因素，包括挑食、過飽響應(yīng)、外因性進食等［10］。高強度的壓力性喂養(yǎng)可能導(dǎo)致兒童回避性飲食行為，增加兒童低體重、營養(yǎng)不足的可能［11-12］。另一方面，采用壓力性喂養(yǎng)方式的看護人，常忽略兒童對自身飽腹感和饑餓感的感應(yīng)能力，造成兒童的超重或肥胖［13-15］。

目前，我國針對看護人喂養(yǎng)方式的研究主要集中于3～6歲學(xué)齡前兒童［13，16-17］。在6個月時，嬰兒會開始嘗試固體食物，在大約12個月的時候，飲食會由以奶為主轉(zhuǎn)變?yōu)槎鄻踊娘嬍常?8］。充足和健康的飲食，特別是在生命的前兩年，對于嬰兒達到其最大的生長和發(fā)育潛力至關(guān)重要。早在6個月時，母親對喂養(yǎng)的控制就已被證明會影響嬰兒6～12個月的體重增加速度［5］；也有研究表明，在嬰兒生命第1年建立的控制喂養(yǎng)做法會一直持續(xù)到幼兒期［19］。因此，在嬰兒6～12月齡時建立科學(xué)積極的看護人喂養(yǎng)方式和嬰兒飲食習(xí)慣具有重要的意義，但我國目前尚缺乏針對這一時期嬰兒看護人喂養(yǎng)方式的研究。本研究探尋6～11月齡嬰兒看護人壓力性喂養(yǎng)現(xiàn)況及其影響因素，為改善看護人喂養(yǎng)行為、提升嬰幼兒及兒童生長發(fā)育水平提供依據(jù)。

1 對象和方法

1.1 對象

采用多階段抽樣方法抽取研究對象。第1階段，依據(jù)地理位置從高、中、低經(jīng)濟發(fā)展水平區(qū)縣各抽取2個縣，共抽取德陽市廣漢市、樂山市市中區(qū)、自貢市貢井區(qū)、廣安市武勝縣、雅安市滎經(jīng)縣、達州市宣漢縣6個區(qū)縣；第2階段，從樣本區(qū)縣抽取樣本鄉(xiāng)鎮(zhèn)，最終共抽取77個鄉(xiāng)鎮(zhèn)；第3階段，整群納入長期居住于該樣本鄉(xiāng)鎮(zhèn)的6～11月齡嬰兒及其看護人作為研究對象。因本研究關(guān)注壓力性喂養(yǎng)方式，嬰兒看護人定義為日常生活中負責(zé)嬰兒輔食喂養(yǎng)的家屬。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）處于該年齡段還未規(guī)律添加輔食的嬰兒；（2）患重大疾病嬰兒及看護人。本研究通過四川大學(xué)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（倫理審查編號：Gwll2022101），參與調(diào)查的嬰兒看護人均簽署知情同意書。

1.2 內(nèi)容及方法

采用調(diào)查問卷收集資料，調(diào)查員入戶進行面對面訪談。問卷的主要內(nèi)容包括：嬰兒及其看護人社會人口學(xué)特征、看護人壓力性喂養(yǎng)得分、看護人負性情緒、嬰兒進食環(huán)境等。

1.2.1 嬰兒及其看護人社會人口學(xué)特征

包括嬰兒基本信息（月齡、性別、胎次、出生情況），看護人基本信息（看護人身份、性別、教育程度、職業(yè)）及家庭收入，家庭收入以三分位數(shù)為界值分為高、中、低3類。

1.2.2 看護人壓力性喂養(yǎng)得分

壓力性喂養(yǎng)行為通過自編量表進行測量。通過總結(jié)歸納國內(nèi)外嬰幼兒壓力性喂養(yǎng)相關(guān)文獻［5，20-22］并結(jié)合2022年中國營養(yǎng)學(xué)會發(fā)布的《7～24月齡嬰幼兒喂養(yǎng)指南》相關(guān)內(nèi)容形成初步條目；向婦幼營養(yǎng)學(xué)、婦幼保健學(xué)等相關(guān)專家及基層婦幼保健工作人員進行專家咨詢，同時考慮西部農(nóng)村地區(qū)當(dāng)?shù)氐娘嬍澄幕龋罱K形成壓力性喂養(yǎng)的相關(guān)條目。最終量表共7個條目，反映看護人在輔食喂養(yǎng)過程中引誘、強迫嬰兒進食一定食物數(shù)量的程度，如“到了吃飯時間，如果寶寶表現(xiàn)出不餓或說他不餓，您會不會還是讓他吃？”“寶寶吃飯時，如果他不想吃了，您會不會追著喂？”。各條目采用Likert-5計分，“從未”“很少”“有時”“經(jīng)?！薄翱偸恰币来斡?～5分，總分7～35分，得分越高，表明看護人壓力性喂養(yǎng)程度越高。本量表Cronbach’s α系數(shù)0.6851，KMO系數(shù) 0.827，Bartlett球形檢驗顯著性lt;0.001，信效度可接受。

1.2.3 看護人負性情緒

采用患者健康問卷抑郁量表-9（patient health questionnaire-9，PHQ-9）對嬰兒看護人負性情緒進行評價。PHQ-9在基層經(jīng)常被用于抑郁癥篩查工作，已被證實為有效的抑郁癥篩查工具［23-25］。本研究該量表Cronbach’s α系數(shù)為0.844。PHQ-9共有9個條目，總分0～27分，問卷得分lt;5分為不存在抑郁癥狀，≥5分則有抑郁癥狀，5～9分為輕度、10～14分為中度、15～19分為中重度、20分及以上為重度抑郁［26］。

1.2.4 嬰兒進食環(huán)境

內(nèi)容包括是否與家人一起進食、是否有固定座位、嬰兒進食時是否玩玩具、嬰兒進食時是否看電視/手機、看護人在喂飯時是否會看手機/電視。

1.3 質(zhì)量控制

采用文獻研究和專家咨詢法設(shè)計結(jié)構(gòu)式問卷，在非樣本地區(qū)進行預(yù)調(diào)查和初步考評。數(shù)據(jù)收集采用世界銀行開發(fā)的Survey Solution軟件設(shè)計問卷調(diào)查系統(tǒng)，并設(shè)置邏輯跳轉(zhuǎn)、數(shù)據(jù)驗證和報錯功能，提升問卷質(zhì)量。調(diào)研開展之前，對調(diào)查員進行嚴格培訓(xùn)，培訓(xùn)后考核合格才能參加現(xiàn)場調(diào)查。培訓(xùn)內(nèi)容主要包括問卷內(nèi)容、工作流程、模擬訪談和平板操作。在調(diào)查中，由當(dāng)?shù)匦l(wèi)生工作人員陪同調(diào)查員一起入戶，提高調(diào)查對象的配合度。調(diào)查員在當(dāng)天現(xiàn)場調(diào)查結(jié)束后或當(dāng)天晚上對每份問卷進行交叉檢查，再由帶隊調(diào)查員進行二次核查，兩次核查確認無誤后聯(lián)網(wǎng)上傳。平臺管理員進行第3次核查，如若發(fā)現(xiàn)錯誤，立即駁回并要求調(diào)查員重新確認和糾正。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用Stata 17.0軟件進行數(shù)據(jù)處理。因壓力性喂養(yǎng)得分呈現(xiàn)偏態(tài)分布，采用M （P25，P75）進行描述；分類變量采用例數(shù)及構(gòu)成比描述。二分類變量使用Wilcoxon秩和檢驗、多分類變量采用Kruskal-Wallis檢驗進行單因素分析。多因素分析采用分位數(shù)回歸方法，選取壓力性喂養(yǎng)得分P25、P50、P75，納入單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的變量建立分位數(shù)回歸模型。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

共納入1358對6～11月齡嬰兒及其看護人作為研究對象。1358名嬰兒中，男孩714名（52.58%）、女孩644名（47.42%），第1胎580名（42.84%），第2胎660名（48.74%），3胎及以上114名（8.42%）。1018名（74.96%）嬰兒看護人為父輩（媽媽、爸爸、姑姑），340名（25.04%）為祖輩（奶奶爺爺、外婆外公、曾祖母）。1132名（83.36%）看護人無業(yè)，有抑郁癥狀的看護人530名（39.03%），其中輕度抑郁425名（31.30%），中度及以上抑郁105名（7.73%）（表1）。

2.2 看護人壓力性喂養(yǎng)得分單因素分析結(jié)果

看護人壓力性喂養(yǎng)行為得分為7～35分，中位數(shù)11（8，14）分。單因素分析結(jié)果顯示，胎次（Plt;0.001）、看護人教育程度（Plt;0.001）、家庭收入（P=0.004）、負性情緒（P=0.015）、是否有固定座位（P=0.003）、是否與家人共同進食（P=0.023）、嬰兒進食時是否玩玩具（Plt;0.001）、嬰兒進食時是否看電視/手機（Plt;0.001）、看護人喂飯時是否看手機/電視（Plt;0.001）間看護人壓力性喂養(yǎng)得分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（表1）。

2.3 看護人壓力性喂養(yǎng)得分分位數(shù)回歸結(jié)果

基于單因素分析結(jié)果，將胎次、看護人教育程度、家庭收入、負性情緒、是否有固定座位、是否與家人共同進食、嬰兒進食時是否玩玩具、嬰兒進食時是否看電視/手機、看護人喂飯時是否看手機/電視納入分位數(shù)回歸模型，對壓力性喂養(yǎng)得分在P25、P50、P75進行回歸分析，結(jié)果顯示胎次與進食時是否玩玩具在不同分位數(shù)點均為壓力性喂養(yǎng)的影響因素。胎次是看護人壓力性喂養(yǎng)行為的保護因素，且對于3胎及以上嬰兒的看護人，胎次在高分位數(shù)上的影響強度大于低分位數(shù)（β25=-1.17，P＜0.001；β50=-1.40，P=0.002；β75=-2.18，P＜0.001）。進食時是否玩玩具是壓力性喂養(yǎng)的危險因素（β25=1.00，P＜0.001；β50=1.20，P=0.003；β75=1.42，P＜0.001），由低分位數(shù)到高分位數(shù)影響強度逐漸增大。在25、50分位，中專、高中畢業(yè)及以上的看護人與小學(xué)畢業(yè)及以下的看護人相比，更容易發(fā)生壓力性喂養(yǎng)（β25=0.83，P=0.034；β50=0.87，P=0.021）；進食時看電視/手機的嬰兒，其看護人壓力性喂養(yǎng)得分高于不看電視/手機的嬰兒看護人（β25=0.50，P=0.048；β50=1.07，P=0.004）。與家庭收入低水平的看護人相比，在50分位數(shù)時家庭收入中水平看護人更易發(fā)生壓力性喂養(yǎng)（β50=0.60，P=0.042），在75分位數(shù)家庭收入高水平看護人更易發(fā)生壓力性喂養(yǎng)（β75=1.09，P=0.012）。在75分位數(shù)，看護人抑郁是壓力性喂養(yǎng)的危險因素（β75=0.94，P=0.015）（表2）。

3 討論

本研究嬰兒看護人壓力性喂養(yǎng)行為得分為7～35分，中位數(shù)為11（8，14）分，其中23.56%的看護人無視嬰兒饑飽信號及進食需求，按照固定時間點進行喂食；45.48%會采取說服、表揚等方式讓嬰兒吃完碗里的食物；如果嬰兒進食量未達到預(yù)期，24.57%的看護人會督促其多吃。梁穎等［27］對6～24月齡嬰幼兒看護人喂養(yǎng)方式開展的研究顯示，我國超過25%的看護人經(jīng)常逼迫孩子進食；甄曉雨［8］針對盤錦市學(xué)齡前兒童看護人喂養(yǎng)方式的調(diào)查顯示，看護人獨裁喂養(yǎng)方式（家長完全決定兒童進食的時間和食物的種類、數(shù)量）的檢出率為41.1%。我國看護人不良喂養(yǎng)方式的問題值得關(guān)注。

本研究顯示胎次與看護人壓力性喂養(yǎng)得分呈負相關(guān)。與頭胎相比，第2、3胎及以上的看護人壓力性喂養(yǎng)得分更低，更不會發(fā)生壓力性喂養(yǎng)行為。在嬰兒養(yǎng)育過程中，看護人已經(jīng)積累了更多喂養(yǎng)知識與經(jīng)驗，在養(yǎng)育非頭胎孩子時會選用更為積極的喂養(yǎng)方式；同時，有研究顯示母親對兒童體重的擔(dān)憂正向預(yù)測逼迫進食［28］，因為經(jīng)驗的積累，對非頭胎的嬰兒生長、體重的擔(dān)憂可能不如頭胎，從而減少了壓力性喂養(yǎng)。

在低、中水平壓力性喂養(yǎng)中，中專、高中畢業(yè)及以上畢業(yè)看護人與小學(xué)畢業(yè)及以下學(xué)歷看護人相比，壓力性喂養(yǎng)得分更高，這與李春麗等［29］研究結(jié)果相同。雖然高學(xué)歷看護人更有可能掌握正確的喂養(yǎng)知識，但在實際喂養(yǎng)過程中卻不能做出正確的喂養(yǎng)行為。高文化水平只是為孩子的正確喂養(yǎng)提供了一種可能性，兩者之間并不存在必然性［30］。在低、中水平壓力性喂養(yǎng)中，收入水平越高的家庭看護人越可能發(fā)生壓力性喂養(yǎng)行為，這可能是因為高收入的家庭由于更高的消費水平，會為嬰兒提供更加豐富、多樣化的食物，并強迫其食用他們認為健康、有益的食物，提示看護人在為嬰兒提供豐富、健康食物的同時，也應(yīng)重視嬰兒健康飲食行為的培養(yǎng)。

本研究看護人抑郁癥狀發(fā)生率為39.03%，比2019年楊潔等［31］研究顯示的我國農(nóng)村貧困地區(qū)看護人抑郁風(fēng)險比例22.90%高，與2022年牛潔瓊等［32］研究顯示的貧困農(nóng)村地區(qū)兒童看護人抑郁發(fā)生率39.9%類似。國內(nèi)外關(guān)于看護人抑郁情況與喂養(yǎng)方式關(guān)聯(lián)的研究未得出統(tǒng)一的結(jié)論［33-35］，本研究顯示在高水平的壓力性喂養(yǎng)中，抑郁是其危險因素，提示我們對于壓力性喂養(yǎng)行為較為嚴重的看護人，心理健康是關(guān)注及干預(yù)的重點。有抑郁癥狀的看護人其養(yǎng)育行為往往表現(xiàn)為更少的時間、精力和情感投入，以及更多的否定、拒絕和攻擊性；也有部分看護人由于對兒童體格發(fā)育不滿意，進而導(dǎo)致焦慮、抑郁情緒，加劇了壓力性喂養(yǎng)行為。

在進食時玩玩具及看電視/手機的嬰兒其看護人壓力性喂養(yǎng)水平得分更高。進食時不專心是嬰幼兒不良進食習(xí)慣的一種［36］，嬰幼兒邊吃邊玩，容易引起看護人對其體重及生長發(fā)育的擔(dān)憂，從而引起看護人的壓力性喂養(yǎng)行為；同時，進食不專注也不利于家長識別嬰幼兒飽腹信號，無法及時做出喂養(yǎng)回應(yīng)。還有研究表明，兒童在看電視時傾向于食用能量密集、營養(yǎng)貧乏的食物［37］，對其生長發(fā)育也存在著不良影響。

看護人的壓力性喂養(yǎng)行為不僅會對嬰兒飲食習(xí)慣造成不良影響，更會影響其生長發(fā)育。本研究探尋嬰兒看護人壓力性喂養(yǎng)的影響因素，對今后面向看護人開展針對性、個性化的干預(yù)具有重要意義。此外，本研究采用分位數(shù)回歸分析方法，對于偏態(tài)分布的壓力性喂養(yǎng)得分數(shù)據(jù)，較傳統(tǒng)回歸分析，分位數(shù)回歸能描述壓力性喂養(yǎng)條件分布的不同分位點上變量間的關(guān)系，得出的分析結(jié)果更加全面、穩(wěn)健，對于現(xiàn)實生活干預(yù)及改善實踐更具指導(dǎo)意義。

綜上，本研究顯示四川省偏遠農(nóng)村地區(qū)看護人的喂養(yǎng)狀況不佳，嬰兒胎次、教育程度、家庭收入、負性情緒、進食時是否玩玩具、進食時是否看電視/手機與壓力性喂養(yǎng)得分在不同分位數(shù)點有顯著關(guān)聯(lián)。在今后對四川省偏遠農(nóng)村地區(qū)看護人輔食喂養(yǎng)相關(guān)干預(yù)中，應(yīng)當(dāng)給予喂養(yǎng)方式方面的指導(dǎo)，鼓勵看護人采取積極喂養(yǎng)方式進行輔食喂養(yǎng)，尤其是針對缺少輔食喂養(yǎng)經(jīng)驗的看護人；加強看護人科學(xué)喂養(yǎng)行為培訓(xùn)，促進嬰兒養(yǎng)成良好進食習(xí)慣，助力良好進餐家庭氛圍的形成；此外，還需要關(guān)注看護人心理健康問題，對已有抑郁傾向的看護人進行針對性心理疏導(dǎo)，舒緩看護人負性情緒。

利益沖突 所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻聲明 何雅荻、徐天昕：研究選題、設(shè)計、數(shù)據(jù)收集、統(tǒng)計分析、撰寫論文；田一然：數(shù)據(jù)收集、統(tǒng)計分析；咸顯南：論文關(guān)鍵性修訂、論文核修；吳玉菊、周歡：指導(dǎo)研究選題、設(shè)計，對學(xué)術(shù)問題進行解答

參 考 文 獻

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（收稿日期：2023-11-14）