摘要：脊柱外科手術(shù)會產(chǎn)生中度至重度疼痛，而疼痛控制不佳會嚴重影響患者預(yù)后及康復(fù)。豎脊肌平面阻滯（ESPB）是2016年首次提出的一種新型筋膜平面阻滯技術(shù)，可用于脊柱外科手術(shù)的術(shù)中和術(shù)后疼痛治療。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，ESPB操作更簡單、安全，且鎮(zhèn)痛效果確切，尤其對于脊柱外科術(shù)后鎮(zhèn)痛有良好的應(yīng)用前景。本文闡述了ESPB的解剖基礎(chǔ)、作用機制和操作方法，歸納了其在脊柱外科手術(shù)中臨床應(yīng)用的現(xiàn)狀，并對其成為脊柱外科術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛部分進行了展望。

關(guān)鍵詞：脊柱外科手術(shù)；豎脊肌平面阻滯；術(shù)后鎮(zhèn)痛

中圖分類號： R687" 文獻標識碼： A" 文章編號：1000-503X（2024）04-0560-05

DOI：10.3881/j.issn.1000-503X.15723

Application of Erector Spinae Plane Block in Spine Surgery：A Review

XU Hui，MA Lulu

Department of Anesthesiology，PUMC Hospital，CAMS and PUMC，Beijing 100730，China

Corresponding author：MA Lulu Tel：010-69152020，E-mail：malulu@pumch.cn

ABSTRACT：Spine surgery may lead to moderate to severe pain.Poorly controlled postoperative pain seriously affects the prognosis and recovery of patients.The erector spinae plane block （ESPB），firstly proposed in 2016 as a novel interfascial plane block，has been widely used in the management of intraoperative and postoperative pain in spine surgery.It has been confirmed as a safe，simple，and effective block.This review describes the anatomic basis，mechanism，and methods of ESPB，summarizes the clinical application of ESPB in spine surgery，and makes an outlook on the potential role of ESPB as a part in the multimodal management of postoperative pain in spine surgery.

Key words：spine surgery；erector spinae plane block；postoperative pain management

Acta Acad Med Sin，2024，46（4）：560-564

后路脊柱外科手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)所致的組織損傷、水腫、炎癥及神經(jīng)受壓等會導(dǎo)致中重度的術(shù)后疼痛，而疼痛控制不佳會延長患者早期活動和術(shù)后恢復(fù)時間，增加圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率，甚至延長患者住院時間，并可能發(fā)展為慢性疼痛，影響患者的長期生活質(zhì)量［1-3］。安全和有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛是加速康復(fù)必不可少的組成部分，傳統(tǒng)脊柱外科術(shù)后鎮(zhèn)痛方式包括以阿片類藥物為主的患者自控鎮(zhèn)痛、固定頻率給非甾體類抗炎藥鎮(zhèn)痛和硬膜外鎮(zhèn)痛等，阿片類藥物會產(chǎn)生惡心、嘔吐、呼吸抑制、鎮(zhèn)靜及瘙癢等不良反應(yīng)，而硬膜外鎮(zhèn)痛可能會發(fā)生尿潴留及運動阻滯，這些都會影響患者術(shù)后運動功能恢復(fù)的判斷，導(dǎo)致不能達到安全和有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛目標。豎脊肌平面阻滯（erector spinae plane block，ESPB）是2016年Forero等［4］首次提出的一種筋膜間平面阻滯技術(shù)，其操作簡單、安全、有效，且減少手術(shù)并發(fā)癥，目前已被廣泛應(yīng)用術(shù)后疼痛和慢性疼痛的治療中［5］。本文對ESPB在脊柱外科圍術(shù)期鎮(zhèn)痛過程中的應(yīng)用進行總結(jié)，以便為臨床治療提供一定的參考。

1 解剖基礎(chǔ)

豎脊肌起源于髂棘、骶骨和腰椎棘突，走行于棘突與肋角之間，逐漸向上延伸，從內(nèi)向外分為3個縱行肌柱：棘肌、最長肌和髂肋肌，分別終止于棘突、橫突及附近肋骨和肋角處［6］。脊神經(jīng)經(jīng)椎間孔發(fā)出后分為腹側(cè)支、背側(cè)支、脊膜支及交通支，含有軀體感覺、軀體運動和自主神經(jīng)3種神經(jīng)纖維。

脊柱外科手術(shù)的術(shù)后疼痛主要是醫(yī)源性損傷、炎癥性和神經(jīng)病理性疼痛的綜合表現(xiàn)［7］。醫(yī)源性損傷疼痛主要來自外科手術(shù)包括術(shù)中牽拉、截骨和椎體、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、韌帶及椎間盤的去血管化和去神經(jīng)化等，這些損傷主要由脊神經(jīng)背側(cè)支支配；炎癥性疼痛是組織損傷引起的炎性因子釋放，從而導(dǎo)致患者出現(xiàn)傷害性刺激增強所造成的感受性疼痛、非疼痛刺激的異常性疼痛以及在炎癥區(qū)域出現(xiàn)自發(fā)性疼痛；而神經(jīng)病理性疼痛主要源于神經(jīng)根的壓迫、損傷和脊髓的損傷所引起疼痛［8-9］。

2 ESPB的鎮(zhèn)痛機制

筋膜是一層致密的結(jié)締組織，貫穿于整個身體，胸腰筋膜是胸椎和腰椎段的深筋膜，包繞著豎脊肌。ESPB作為一種筋膜間阻滯技術(shù)，通過將局部麻醉藥（以下簡稱局麻藥）注射到胸腰筋膜的中間層（即豎脊肌深面和橫突之間），局麻藥將在這個筋膜間隙中擴散，從而實現(xiàn)局部阻滯效果。

曾有研究者認為ESPB主要的作用機制是局麻藥可直接擴散至椎旁或硬膜外間隙來阻滯脊神經(jīng)干，而后續(xù)研究卻發(fā)現(xiàn)患者背部致密的肌肉會阻礙局麻藥的擴散，ESPB僅阻滯脊神經(jīng)背側(cè)支就可發(fā)揮很好鎮(zhèn)痛作用［4，10-11］。因此局麻藥通過擴散直接作用在行走于豎脊肌內(nèi)的神經(jīng)（如脊神經(jīng)背支）或支配豎脊肌的神經(jīng)上來鎮(zhèn)痛的，這是ESPB主要的鎮(zhèn)痛機制，此外局麻藥吸收入血產(chǎn)生的全身麻醉作用、局麻藥的免疫調(diào)節(jié)作用也參與了ESPB的鎮(zhèn)痛［12-13］。

3 ESPB的操作方法

3.1 超聲引導(dǎo)下行ESPB

超聲引導(dǎo)下行ESPB的基本步驟：（1）根據(jù)手術(shù)切口范圍選擇相應(yīng)的平面，在患者處于清醒或麻醉狀態(tài)下進行操作，患者可俯臥位、坐位或者側(cè)臥位。（2）使用高頻線陣超聲探頭呈矢狀位放置在后正中線旁開約3 cm處，尋找到橫突的聲影，由淺至深可見背闊肌和豎脊肌。（3）阻滯針自患者頭側(cè)進入，穿刺針進針至豎脊肌深面和橫突之間，針尖觸碰到橫突骨質(zhì)，注射1～2 mL生理鹽水，確認針尖位置，回抽無血、無腦脊液后，將局麻藥注射在豎脊肌深面和橫突表面，超聲下局麻藥液廣泛擴散為阻滯成功。如腰2節(jié)段豎脊肌平面阻滯的超聲示意圖（圖1）和胸7節(jié)段豎脊肌平面阻滯的超聲示意圖（圖2）是典型實施例。布比卡因和羅哌卡因是臨床上常用的局麻藥，藥物濃度范圍為布比卡因0.25%～0.50%、羅哌卡因0.125%～0.750%。為防止出現(xiàn)局麻藥毒性反應(yīng)，藥物最大用量控制在布比卡因≤2 mg/kg、羅哌卡因≤3 mg/kg［14］。

3.2 直視下行ESPB

直視下行ESPB是指由手術(shù)醫(yī)生在直視下將局麻藥注射到豎脊肌平面深面與椎體橫突之間。Yesiltas等［15］報道的方法如下：配制局麻藥液（0.25%布比卡因和1.00%利多卡因混合液20 mL），由手術(shù)醫(yī)生確認豎脊肌及椎體橫突解剖結(jié)構(gòu)后，根據(jù)手術(shù)節(jié)段平均分配藥液將其注射在豎脊肌與橫突之間。

3.3 連續(xù)ESPB

連續(xù)ESPB可通過預(yù)先置管進行連續(xù)神經(jīng)阻滯，延長術(shù)后鎮(zhèn)痛時間，而ESPB時局麻藥在筋膜平面內(nèi)擴散會產(chǎn)生較大空間，有利于置管行連續(xù)阻滯［16］。Ramos等［17］報道了連續(xù)ESPB已成功用于惡性胸膜間皮瘤癌痛治療，其鎮(zhèn)痛效果較好。值得注意的是ESPB置管可引起患者皮下血腫，因此我們應(yīng)在置管后加強術(shù)后監(jiān)測［18］。

4 臨床應(yīng)用

4.1 脊柱側(cè)凸

后路脊柱矯形手術(shù)是治療脊柱側(cè)凸的有效方法，但手術(shù)復(fù)雜、創(chuàng)傷大、術(shù)后疼痛劇烈。Chin等［19］在2例脊柱后路融合手術(shù)患者切皮前行ESPB，可顯著降低患者蘇醒期的疼痛程度和住院期間的疼痛評分值。一項隨機對照臨床研究納入了40例擇期后路脊柱側(cè)凸矯形融合手術(shù)患者，隨機分為ESPB組和對照組（每組各20例）。ESPB組全身麻醉誘導(dǎo)前進行雙側(cè)胸5節(jié)段和胸10節(jié)段水平的ESPB，對照組在全身麻醉誘導(dǎo)前注射等量生理鹽水，兩組患者術(shù)后均使用舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛，結(jié)果表明ESPB組術(shù)中鎮(zhèn)痛藥物用量、術(shù)后各時間段（2、4、6、12 h）視覺模擬（visual analogue scale，VAS）評分及術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)明顯低于對照組（Plt;0.05），但術(shù)后24 h的VAS評分兩組比較卻無統(tǒng)計學(xué)差異［20］。一項回顧性隊列研究納入了57例因特發(fā)性脊柱側(cè)凸行后路脊柱融合手術(shù)的患者，27例患者在超聲引導(dǎo)下使用0.25%的布比卡因40 mL進行了雙側(cè)雙水平（胸4/胸10椎體）的ESPB，對照組30例患者未予干預(yù)，術(shù)后均使用靜脈嗎啡自控鎮(zhèn)痛，結(jié)果表明ESPB組術(shù)后各時間點（術(shù)后1、4、8、12、24 h）VAS評分和嗎啡消耗總量明顯低于對照組（Plt;0.001），患者滿意度更高，且惡心及瘙癢發(fā)生率更低，同時研究者還發(fā)現(xiàn)布比卡因局麻藥中加入地塞米松作為輔助藥物，可更好地改善鎮(zhèn)痛效果，且將鎮(zhèn)痛效果延長至術(shù)后24 h［21］。

ESPB作為多模式鎮(zhèn)痛的重要方法之一，可有效用于脊柱側(cè)凸患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛中，但目前關(guān)于ESPB在脊柱側(cè)凸中的應(yīng)用多為小樣本量的回顧性研究和典型病例報道，并且這些數(shù)據(jù)多為單中心、非雙盲研究；同時脊柱側(cè)凸手術(shù)通常需行雙側(cè)雙水平阻滯，且大多數(shù)研究是在麻醉誘導(dǎo)后進行阻滯，無法檢測阻滯是否成功，因此為了驗證ESPB在脊柱側(cè)凸手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛中的效果和安全性，研究者仍需進一步開展多中心、隨機對照研究。

4.2 腰椎手術(shù)

隨著腰椎手術(shù)日益增多及康復(fù)外科的快速發(fā)展，術(shù)后鎮(zhèn)痛越來越受到重視。腰椎手術(shù)的術(shù)后疼痛持續(xù)時間較長，平均為3 d，術(shù)后用ESPB鎮(zhèn)痛的患者可顯著減少阿片類藥物的使用，并降低VAS評分［22-25］。

2018年Melvin等［23］首次報道在腰椎手術(shù)術(shù)后可應(yīng)用ESPB鎮(zhèn)痛，并發(fā)現(xiàn)ESPB可顯著降低術(shù)后阿片類藥物的使用。同時一項共納入了13項隨機對照研究的薈萃分析結(jié)果表明，ESPB組阿片類藥物使用及補救鎮(zhèn)痛的次數(shù)顯著降低，且ESPB組術(shù)后1、6、12、24 h疼痛評分低于對照組［26］。以上研究證明，ESPB可安全有效地用于腰椎手術(shù)患者圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛，減少阿片類藥物使用及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，但是目前使用ESPB鎮(zhèn)痛的隨機對照試驗研究樣本量偏少，仍需進一步擴大樣本量進行驗證。

4.3 清醒脊柱手術(shù)

近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展及對術(shù)后恢復(fù)的重視，微創(chuàng)脊柱外科手術(shù)的應(yīng)用也更為廣泛。微創(chuàng)脊柱外科手術(shù)是指采用小切口或者通道技術(shù)，在X線或其他影像導(dǎo)航技術(shù)引導(dǎo)下完成手術(shù)，與傳統(tǒng)脊柱外科手術(shù)相比具有切口小、組織創(chuàng)傷小等優(yōu)點［27］。微創(chuàng)脊柱外科手術(shù)多在局部麻醉下進行，但是仍有部分患者在術(shù)中有疼痛、不適的感覺。Braxton等［28］將連續(xù)性ESPB成功應(yīng)用于清醒脊柱手術(shù)的術(shù)中和術(shù)后鎮(zhèn)痛中：一例57歲男性患者因腰5～骶1椎體退行性改變和腰椎間盤突出擬行微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)，研究者在患者清醒狀態(tài)下于胸12椎體水平雙側(cè)放置ESPB導(dǎo)管，確認位置后，在雙側(cè)導(dǎo)管中注射注入20 mL 0.2%的羅比卡因，隨后行椎管內(nèi)麻醉，手術(shù)結(jié)束后，ESPB導(dǎo)管連接鎮(zhèn)痛泵，并且以8 mL/h的速度輸注0.2%的羅比卡因，持續(xù)72 h，這樣患者在術(shù)中和術(shù)后沒有疼痛、不適的感覺。ESPB在清醒脊柱外科圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛中具有廣闊的應(yīng)用前景，但目前僅限于少量病例報道，仍需進一步研究。

4.4 后路頸椎手術(shù)

隨著老齡人口的增加，頸椎退行性疾病和需要手術(shù)干預(yù)患者的比例也在增加。后路頸椎手術(shù)需要剝離頸部肌肉韌帶，會造成嚴重的疼痛［29］。2019年Evans等［30］首次報道了ESPB在后路頸部手術(shù)中的應(yīng)用，并證實ESPB可減輕患者術(shù)后疼痛。一項隨機雙盲對照研究探索了ESPB在后路頸椎手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛中的效果，結(jié)果表明ESPB組患者術(shù)中和術(shù)后24 h阿片類藥物及術(shù)中肌松藥用量減少（Plt;0.001），手術(shù)平均時間（P=0.01）和出血量（Plt;0.001）減少，ESPB組術(shù)后72 h各時間點（2、4、6、8、12、24、36、48、72 h）數(shù)字評分量表（numeric rating scale，NRS）顯著低于對照組［31］。

4.5 椎體成形術(shù)

椎體成形術(shù)是指在影像引導(dǎo)下經(jīng)皮將骨水泥注入骨折的椎體內(nèi)，以達到強化椎體的目的，主要用于治療壓縮性骨折。此類手術(shù)通常在局部麻醉、椎管內(nèi)麻醉、鎮(zhèn)靜或者全身麻醉下進行。此類手術(shù)常采用俯臥位，而壓縮性骨折患者常為高風(fēng)險患者，合并多種疾病，鎮(zhèn)靜或全身麻醉對于此類患者并非最佳。2020年以來有研究者將ESPB成功用于高?；颊叩淖刁w成形術(shù)麻醉中，并被證實其可作為高?；颊咦刁w成形術(shù)的麻醉方式，且縮短高?；颊逫CU住院時間和術(shù)后住院時間［32-33］。

4.6 并發(fā)癥

ESPB選擇無重要血管、神經(jīng)和其他臟器分布的部位進行穿刺，其穿刺并發(fā)癥較少，但包括局麻藥中毒、氣胸、脊髓神經(jīng)損傷、血腫、穿刺部位感染、阻滯失敗等并發(fā)癥還是可能發(fā)生。

5 總結(jié)和展望

脊柱外科術(shù)后會產(chǎn)生中至重度疼痛。隨著康復(fù)外科的加速發(fā)展及超聲可視化技術(shù)在臨床工作中的普及和應(yīng)用，ESPB已經(jīng)是多模式鎮(zhèn)痛技術(shù)主要手段，可安全有效地促進脊柱外科手術(shù)術(shù)后快速康復(fù)。ESPB是一種新型的筋膜平面阻滯技術(shù)，超聲引導(dǎo)下操作簡單、安全、成功率高，并可有效避免硬膜外鎮(zhèn)痛和椎旁阻滯引起的運動阻滯、氣胸和尿潴留等相關(guān)并發(fā)癥。臨床研究也證實ESPB可為腰椎手術(shù)、脊柱側(cè)凸矯形術(shù)和頸椎手術(shù)提供滿意的術(shù)后鎮(zhèn)痛，并為清醒脊柱手術(shù)患者提供良好的術(shù)中鎮(zhèn)痛。目前ESPB研究樣本量較小，且多為回顧性研究或案例報道，未來仍需要更多前瞻性、多中心、隨機對照雙盲的研究來提供明確證據(jù)以支持EPSB在脊柱外科手術(shù)鎮(zhèn)痛中的效果和安全性。

利益沖突 所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻聲明 徐慧：研究思路的提出，文獻檢索、篩選、資料整理和文章撰寫；馬璐璐：論文的修訂、質(zhì)量控制和審查，并同意対研究工作誠信負責(zé)

參 考 文 獻

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（收稿日期：2023-06-13）