李露　劉英　朱晗　吳懿　劉紹蘭

【摘要】 目的 探究集束化護(hù)理策略在預(yù)防碘對(duì)比劑外滲過(guò)程管控中的應(yīng)用效果。方法 選取2021年5—10月于萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院使用碘對(duì)比劑進(jìn)行增強(qiáng)CT檢查的100例呼吸科患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)表字法分為2組，其中觀察組50例，對(duì)照組50例。對(duì)照組患者應(yīng)用常規(guī)護(hù)理管理，觀察組患者實(shí)施集束化護(hù)理策略干預(yù)管理，比較2組碘對(duì)比劑外滲發(fā)生率以及患者對(duì)護(hù)理的滿意度。結(jié)果 觀察組患者外滲發(fā)生率為2.0%，明顯低于對(duì)照組的12.0%（P＜0.05）；觀察組患者對(duì)護(hù)理的總滿意度為98.0%，明顯高于對(duì)照組的86.0%（P＜0.05）。結(jié)論 集束化護(hù)理策略用于CT增強(qiáng)掃描檢查，可以有效降低碘對(duì)比劑外滲的發(fā)生率，提高患者的檢查護(hù)理滿意度，值得臨床廣泛推廣。

【關(guān)鍵詞】 CT檢查；碘對(duì)比劑外滲；集束化護(hù)理管理；預(yù)防效果

中圖分類號(hào)：R472.9? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1672-1721（2023）36-0042-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.36.015

CT增強(qiáng)掃描是近年來(lái)臨床上較為常見(jiàn)的一種檢查手段，對(duì)于多種疾病的診斷和治療具有極其重要的臨床意義[1-2]。CT增強(qiáng)掃描將定量的碘對(duì)比劑采用瞬時(shí)高壓快速的方法注射至患者靜脈內(nèi)后行CT掃描檢查，通過(guò)觀察碘對(duì)比劑的密度進(jìn)行多種疾病的診斷[3]。由于多方面因素的影響，包括護(hù)理人員技術(shù)、患者自身?xiàng)l件等，加之碘對(duì)比劑特殊的理化性質(zhì)（高濃度、高滲透壓、高黏度等），注射后可能會(huì)產(chǎn)生各種并發(fā)癥，在進(jìn)行CT增強(qiáng)掃描檢查的過(guò)程中也容易發(fā)生碘對(duì)比劑外滲的情況，這對(duì)于患者的檢查結(jié)果和疾病的診斷有著較為不利的影響[4-5]。因此在CT增強(qiáng)掃描過(guò)程中，減少和預(yù)防碘對(duì)比劑外滲的發(fā)生具有極其重要的臨床意義。集束化護(hù)理方案（ventilator care bundles，VCB）是一組為某種危重患者采取基于循證理論基礎(chǔ)上的臨床治療和護(hù)理方法為一體的一系列干預(yù)措施，由一些具有較強(qiáng)操作性、簡(jiǎn)單明了的元素構(gòu)成，每一個(gè)元素均經(jīng)過(guò)臨床實(shí)際應(yīng)用和有效的驗(yàn)證，多項(xiàng)干預(yù)措施合并應(yīng)用可比單項(xiàng)干預(yù)措施能更有效地改善患者的疾病結(jié)局。如今VCB已在多個(gè)臨床?？谱o(hù)理應(yīng)用中引入，例如圍手術(shù)期患者、惡性腫瘤患者、骨折術(shù)后患者、膿毒血癥患者、泌尿系感染患者等，其中呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防的集束化護(hù)理獲得較高的認(rèn)可，最早為美國(guó)及加拿大在2004年展開(kāi)多中心的調(diào)查研究中驗(yàn)證在臨床實(shí)施中的有效性。本研究選取使用碘對(duì)比劑做增強(qiáng)CT檢查的100例呼吸科患者為研究對(duì)象，探討了集束化護(hù)理策略在預(yù)防碘對(duì)比劑外滲過(guò)程管控中的應(yīng)用效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年5—10月于萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院使用碘對(duì)比劑行增強(qiáng)CT檢查的100例呼吸科患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組，觀察組50例，對(duì)照組50 例。觀察組男性29例，女性21例，年齡27～75歲，平均年齡（52.26±6.33）歲；對(duì)照組男性28例，女性22例，年齡29～77歲，平均年齡（52.86±6.62）歲。2組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本次研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后進(jìn)行。

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有研究對(duì)象無(wú)碘對(duì)比劑過(guò)敏史；所有研究對(duì)象均有正常溝通能力且臨床資料完整無(wú)缺失；所有研究對(duì)象以及家屬對(duì)本次研究均知情且自愿簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：患者患有精神病、抑郁癥或具有精神病家庭史；患者依從性較差。

1.2 方法 責(zé)任護(hù)士采用耐高壓的CT專用留置針對(duì)2組研究對(duì)象進(jìn)行靜脈留置后，在CT室使用飛利浦64排螺旋CT掃描儀進(jìn)行增強(qiáng)CT檢查。在檢查的過(guò)程中，對(duì)照組患者應(yīng)用常規(guī)護(hù)理管理，觀察組患者實(shí)施集束化護(hù)理策略干預(yù)管理。

對(duì)照組患者應(yīng)用常規(guī)護(hù)理管理。在CT增強(qiáng)掃描檢查之前，叮囑患者在檢查前一晚僅可以進(jìn)流食，仔細(xì)詢問(wèn)過(guò)敏史，確定患者是否對(duì)碘對(duì)比劑過(guò)敏。責(zé)任護(hù)士需要對(duì)患者進(jìn)行健康宣傳教育，使患者充分了解CT增強(qiáng)掃描，并向患者介紹檢查過(guò)程中和檢查后需要注意的各種事項(xiàng)。

觀察組在常規(guī)護(hù)理管理的基礎(chǔ)上，由責(zé)任護(hù)士按照集束化護(hù)理策略內(nèi)容對(duì)患者執(zhí)行相關(guān)護(hù)理措施。（1）心理指導(dǎo)。在CT增強(qiáng)掃描檢查之前，責(zé)任護(hù)士需要與患者以及家屬進(jìn)行溝通，并給予人文關(guān)懷，消除患者焦慮和緊張的負(fù)性心理，鼓勵(lì)患者積極配合治療；加強(qiáng)相關(guān)健康教育，包括告知檢查目的、方法及相關(guān)注意要點(diǎn)，使患者意識(shí)到配合工作的重要性，從而取得患者配合，預(yù)防負(fù)性情緒的滋生。（2）在穿刺前對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估。主要對(duì)老年人、意識(shí)不清、存在化療史、手術(shù)史、肌肉量低下、皮下組織萎縮、注射部位動(dòng)脈供血不足、靜脈或淋巴回流不暢、住院時(shí)間長(zhǎng)等患者進(jìn)行評(píng)估，識(shí)別有高度危險(xiǎn)性的患者，對(duì)評(píng)估結(jié)果具有高度危險(xiǎn)性的患者給予重視，并采取相應(yīng)的解決措施降低碘對(duì)比劑外滲發(fā)生率。（3）穿刺實(shí)施護(hù)理人員的選擇。對(duì)相關(guān)護(hù)理人員進(jìn)行穿刺技術(shù)培訓(xùn)和定期考核，選擇具有豐富經(jīng)驗(yàn)和熟練技術(shù)的護(hù)理人員對(duì)患者進(jìn)行穿刺。（4）患者穿刺部位的選擇。盡可能選擇患者肘窩及肘前部位粗直的靜脈進(jìn)行穿刺，如肘正中靜脈、頭靜脈及貴要靜脈，避免選擇易彎曲部位的靜脈進(jìn)行穿刺；若患者的四肢靜脈由于特殊原因無(wú)法進(jìn)行穿刺，可以選擇頸靜脈部位穿刺。（5）注射導(dǎo)管的選擇。推薦使用18號(hào)導(dǎo)管對(duì)患者進(jìn)行穿刺，但在實(shí)際臨床中大多數(shù)患者的靜脈不能接受18號(hào)導(dǎo)管，在患者血管條件允許的條件下，采取新置20號(hào)靜脈留置導(dǎo)管進(jìn)行穿刺。（6）靜脈留置針的固定。選擇使用無(wú)菌透明敷料合理有效固定穿刺成功后的靜脈留置針，確保固定面積足夠大、足夠牢固，降低留置針脫落的可能性。（7）預(yù)注射質(zhì)量分?jǐn)?shù)為0.9%的氯化鈉注射液。責(zé)任護(hù)士通過(guò)在患者的留置針中快速注射20 mL質(zhì)量分?jǐn)?shù)為0.9%的氯化鈉注射液，檢查靜脈導(dǎo)管的通暢性和高速注射的耐受性，同時(shí)觀察是否有外滲情況，確保無(wú)外滲后進(jìn)行碘對(duì)比劑注射。（8）碘對(duì)比劑的注射。在檢查之前，需要將碘對(duì)比劑進(jìn)行提前預(yù)熱，加溫至37 ℃左右進(jìn)行注射，以有效降低碘對(duì)比劑黏稠度，減少注射過(guò)程中刺激性反應(yīng)的發(fā)生。在碘對(duì)比劑開(kāi)始注射后，責(zé)任護(hù)士需要至少觀察患者15～30 s，觀察有無(wú)碘對(duì)比劑外滲的表現(xiàn)，若患者發(fā)生不適則應(yīng)立即停止注射。（9）碘對(duì)比劑外滲的觀察。碘對(duì)比劑注射完畢后觀察局部有無(wú)外滲，觀察時(shí)間至少30 min。

1.3 觀察指標(biāo) （1）2組碘對(duì)比劑外滲情況比較。記錄2組患者在進(jìn)行CT增強(qiáng)掃描期間碘對(duì)比劑外滲的發(fā)生情況，外滲程度根據(jù)碘對(duì)比劑的外滲量分為輕度、中度與重度，外滲量少于20 mL為輕度，外滲量在20～50 mL為中度，外滲量超過(guò)50 mL為重度。（2）比較2組患者對(duì)護(hù)理的滿意程度。通過(guò)調(diào)查問(wèn)卷的方式對(duì)2組護(hù)理滿意度進(jìn)行調(diào)查，總分100分，分為非常滿意（≥90分）、比較滿意（70～89分）、不滿意（＜70分）3個(gè)等級(jí)。總滿意度=（非常滿意例數(shù)+比較滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料用百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量數(shù)據(jù)用x±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05代表差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組碘對(duì)比劑外滲情況對(duì)比 觀察組碘對(duì)比劑外滲發(fā)生率為2.0%（1/50），低于對(duì)照組的12.0%（6/50），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 2組患者對(duì)護(hù)理的滿意程度對(duì)比 觀察組患者對(duì)護(hù)理的總滿意度為98.0%（49/50），明顯高于對(duì)照組的86.0%（43/50），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

碘對(duì)比劑外滲是指在CT增強(qiáng)檢查靜脈高壓注射碘對(duì)比劑時(shí)因?yàn)楦鞣N因素的作用導(dǎo)致血管條件差或血管破裂，致使對(duì)比劑滲漏到血管外的局部周圍組織，引起急性炎癥損傷。國(guó)內(nèi)外研究認(rèn)為，損傷的機(jī)制可能與對(duì)比劑的高滲透壓、直接細(xì)胞毒性及機(jī)械壓迫作用有關(guān)[6]。引發(fā)外滲的危險(xiǎn)因素較多，除高壓團(tuán)注的特殊注射方式外，還包括血管的評(píng)估等級(jí)、注射部位及手術(shù)史等患者因素[7]。CT檢查中老年人、放化療的腫瘤患者、靜脈血栓的患者及昏迷躁動(dòng)的患者等都是發(fā)生外滲的高危人群。碘對(duì)比劑隨血管破裂外滲后會(huì)使周圍組織的滲透壓升高，血管內(nèi)皮細(xì)胞和周圍皮下組織細(xì)胞等內(nèi)外滲透壓平衡遭到破壞，致使細(xì)胞脫水、損傷，還會(huì)促使形成血管內(nèi)微血栓，進(jìn)一步對(duì)血管造成損傷。外滲出現(xiàn)之后，中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞等會(huì)趨于外滲區(qū)，參與此處炎癥反應(yīng)。細(xì)胞崩解后，會(huì)增加前列腺素等炎癥介質(zhì)分泌，并會(huì)有新增的中性粒細(xì)胞等不斷向炎癥區(qū)域移動(dòng)，使毛細(xì)血管通透性發(fā)生改變，增加血漿、纖維蛋白原等物質(zhì)向血管外滲出，組織間膠體滲透壓增高，發(fā)生水腫甚至張力性水皰[8-9]。

CT檢查時(shí)碘對(duì)比劑外滲不僅會(huì)給患者帶來(lái)生理?yè)p傷，增加醫(yī)療負(fù)擔(dān)，使臨床治療路徑發(fā)生改變，還可引發(fā)醫(yī)患沖突和糾紛，影響醫(yī)療環(huán)境。當(dāng)前“生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)”模式理念在臨床應(yīng)用范圍較廣，對(duì)醫(yī)護(hù)人員也有了新的要求，醫(yī)護(hù)行為已不局限于具體的護(hù)理操作，而要更多關(guān)注患者的精神社會(huì)功能。隨著循證醫(yī)學(xué)在臨床實(shí)踐中應(yīng)用愈發(fā)廣泛，現(xiàn)代醫(yī)療逐漸將循證實(shí)踐指南當(dāng)作重要指導(dǎo)。集束化理念的提出，對(duì)當(dāng)前如何通過(guò)循證指南實(shí)現(xiàn)為患者的全方位護(hù)理提供了幫助，使患者能夠獲取更好的預(yù)后。集束化護(hù)理源于美國(guó)保健研究所和志愿者醫(yī)院協(xié)會(huì)設(shè)計(jì)的重癥監(jiān)護(hù)室的理想概念。臨床通常以一個(gè)相互關(guān)聯(lián)的護(hù)理方案，基于由成千上萬(wàn)種預(yù)防措施組合形成的一系列證據(jù)對(duì)其進(jìn)行定義。集束化護(hù)理計(jì)劃通常包括臨床上可接受、高度可操作的多種簡(jiǎn)單、明確、可操作的循證實(shí)用措施。與單純采取相應(yīng)的實(shí)施執(zhí)行工作相比較，集束化護(hù)理能對(duì)患者最終轉(zhuǎn)歸結(jié)局產(chǎn)生影響[10]。集束化護(hù)理的最終目標(biāo)是盡可能地為患者提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。集束化有助于概括和計(jì)劃具有目的性和可操作性的臨床醫(yī)療服務(wù)實(shí)踐，使得患者治療和護(hù)理更加有效，使得患者盡快從手術(shù)或放化療的進(jìn)程中得到恢復(fù)并面對(duì)疾病[11]。集束化護(hù)理是指一組護(hù)理干預(yù)措施。每一個(gè)構(gòu)成集束化護(hù)理的措施均是在大量臨床實(shí)踐中被證實(shí)，故而應(yīng)用于碘對(duì)比劑檢查患者可發(fā)揮明顯效果，每一個(gè)元素的最終組合效果高于單個(gè)元素護(hù)理的實(shí)施，因而使得患者在身心上均獲得一定幫助。

本次研究將集束化用于預(yù)防碘對(duì)比劑外滲過(guò)程管控中，結(jié)果顯示，2組患者在經(jīng)過(guò)相應(yīng)的護(hù)理管理后，觀察組外滲發(fā)生率為2.0%，明顯低于對(duì)照組的12.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明集束化護(hù)理管理可以有效減少碘對(duì)比劑外滲的發(fā)生，并且觀察組在經(jīng)過(guò)集束化護(hù)理管理后，碘對(duì)比劑的外滲程度僅是輕度，有效減少了中度和重度的發(fā)生。集束化護(hù)理管理措施是在常規(guī)的基礎(chǔ)護(hù)理上進(jìn)行改進(jìn)的，它可以根據(jù)患者的個(gè)體差異快速做出相應(yīng)的解決措施，通過(guò)選擇更有經(jīng)驗(yàn)、技術(shù)熟練的護(hù)理人員對(duì)患者進(jìn)行留置針的穿刺[12]，以盡可能地減少護(hù)理人員因素的失誤，是一種更為系統(tǒng)化的護(hù)理策略。相比以往常規(guī)的護(hù)理模式，集束化護(hù)理管理更注重人文關(guān)懷和細(xì)節(jié)上的護(hù)理，全方位為患者考慮。既往研究結(jié)果顯示，系統(tǒng)化護(hù)理措施的應(yīng)用可以有效減少碘對(duì)比劑外滲的發(fā)生，對(duì)碘對(duì)比劑外滲具有一定的預(yù)防作用[13]，與本研究結(jié)果基本一致。觀察組患者對(duì)集束化護(hù)理管理的總滿意度為98.0%，明顯高于對(duì)照組患者對(duì)常規(guī)護(hù)理的總滿意度的86.0%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說(shuō)明集束化護(hù)理管理可以有效提高患者對(duì)護(hù)理的滿意度，增加患者對(duì)護(hù)理人員的信任，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)與壓力，緩解緊張的護(hù)患關(guān)系。

綜上所述，集束化護(hù)理策略用于CT增強(qiáng)掃描檢查，可以有效降低碘對(duì)比劑外滲的發(fā)生率，提高患者的檢查護(hù)理滿意度，值得臨床廣泛推廣。

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（收稿日期：2023-10-07）

作者簡(jiǎn)介：李露，女，本科，主管護(hù)師。