[摘 " 要] " 目的：比較股骨近端解剖鋼板與股骨近端防旋轉(zhuǎn)髓內(nèi)釘（proximal femoral nail anti-rotatio，PFNA）治療A3型股骨粗隆間骨折的效果。方法：A3型股骨粗隆間骨折患者124例，其中59例（鋼板組）予以股骨近端解剖鋼板內(nèi)固定，65例（PFNA組）予以PFNA內(nèi)固定。比較兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分。結(jié)果：PFNA組切口長(zhǎng)度小于鋼板組（P＜0.05），兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量、住院時(shí)間、下地時(shí)間及骨折愈合時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。PFNA組出現(xiàn)3例畸形愈合和1例未愈合，而鋼板組未出現(xiàn)畸形愈合和未愈合。兩組患者術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月膝關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分呈逐漸升高趨勢(shì)，但鋼板組術(shù)后1個(gè)月［（77.16±16.13）分vs（66.42±15.39）分］、3個(gè)月［（81.37±16.31）分vs（71.62±17.92）分］、6個(gè)月［（85.64±19.87）分vs（76.38±18.12）分］及12個(gè)月［（96.67±22.16）分vs（85.41±21.72）分］Harris評(píng)分高于PFNA組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。結(jié)論：股骨近端解剖鋼板治療A3型老年股骨粗隆間骨折的效果優(yōu)于股骨近端防旋轉(zhuǎn)髓內(nèi)釘。

[關(guān)鍵詞] " 股骨粗隆間骨折；老年人；股骨近端解剖鋼板；股骨近端防旋轉(zhuǎn)髓內(nèi)釘

[中圖分類號(hào)] " R683.42 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼] " B [DOI] " 10.19767/j.cnki.32-1412.2024.06.005

由于我國(guó)老年人口比例不斷上升，股骨粗隆間骨折發(fā)生率顯著增加，老年女性年發(fā)生率為63/10萬(wàn)，男性為34/10萬(wàn)[1]。根據(jù)AO分類標(biāo)準(zhǔn)，股骨粗隆間骨折分為A1、A2和A3三型[2]。老年患者股骨粗隆間骨折的手術(shù)方式主要有股骨近端鎖定鋼板、下肢髖關(guān)節(jié)固定器及防旋股骨近端髓內(nèi)釘（proximal femoral nail anti-rotatio，PFNA）固定[3]，目前尚無(wú)統(tǒng)一治療方案。本研究選取2020年6月—2023年6月在我院接受手術(shù)治療124例A3型老年股骨粗隆骨折患者，比較股骨近端鎖定鋼板與PFNA的治療效果。

1 " 資料與方法

1.1 " 一般資料 " A3型老年股骨粗隆骨折患者124例，按照手術(shù)方法的不同分為鋼板組59例和PFNA組65例。鋼板組中男性28例，女性31例，平均年齡為（69.42±6.72）歲；PFNA組中男性30例，女性35例，平均年齡為（68.23±7.36）歲。兩組性別、年齡比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。排除合并下肢其他區(qū)域骨折以及手術(shù)和麻醉禁忌證?；颊呔炇鹬橥鈺?。

1.2 " 手術(shù)方法 " 鋼板組：采用硬膜外麻醉，患者平臥，臀部適度抬高。在骨折部位中心位置作一15～20 cm外側(cè)縱向切口，切開皮膚、皮下組織、闊筋膜，劈開髂脛束和外側(cè)股肌，直至清晰顯露骨折端。剝離部分臀中肌和臀小肌，暴露股骨近端骨折面及大粗隆外側(cè)壁。清除骨折端區(qū)域的血腫和周圍軟組織。首先復(fù)位外側(cè)壁的骨折塊，并用克氏針臨時(shí)固定。隨后牽引股骨近端和遠(yuǎn)端，使其適當(dāng)內(nèi)收并進(jìn)行解剖復(fù)位。在股骨大粗隆及股骨近端外側(cè)放置蛇頭形解剖鋼板（北京理貝爾公司），克氏針臨時(shí)固定。在C型臂X線機(jī)透視下仔細(xì)觀察鋼板前后、上下位置，然后逐一在股骨頸及股骨頭部鉆孔，依次擰入3枚合適長(zhǎng)度的松質(zhì)骨加壓螺釘，接著在骨折遠(yuǎn)端安裝皮質(zhì)骨螺釘。在確保髖關(guān)節(jié)活動(dòng)無(wú)阻后，經(jīng)C型臂X線機(jī)透視確認(rèn)鋼板及螺釘尺寸合適，沖洗創(chuàng)口，并放置1根負(fù)壓引流管，逐層縫合切口。PFNA組：采用硬膜外麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉，患者牽引床上健側(cè)下肢外展，傷側(cè)下肢內(nèi)收10°～15°，進(jìn)行牽引復(fù)位，必要時(shí)可借助設(shè)備輔助復(fù)位或切開復(fù)位，透視檢查確定位置。手術(shù)切口從大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)向近側(cè)延續(xù)3～5 cm，以顯露大轉(zhuǎn)子尖部。入口點(diǎn)為大轉(zhuǎn)子頂部的正位置與前部中心1/3連接點(diǎn)的橫向位置，輸入針?lè)较蛳蚯跋騼?nèi)，置入導(dǎo)向針后C臂機(jī)透視確認(rèn)。開放股骨皮質(zhì)，逐步擴(kuò)展髓腔至合適大小（根據(jù)遠(yuǎn)端髓腔大小及導(dǎo)向針粗細(xì)判斷主釘粗細(xì)）。手動(dòng)調(diào)整瞄準(zhǔn)器，將主釘放置到合適部位。在股骨頸內(nèi)插入導(dǎo)針，通過(guò)透視確認(rèn)其位置在股骨頸中點(diǎn)偏下、離關(guān)節(jié)面下方5～10 mm處，隨后裝入螺旋刀片，插入遠(yuǎn)端鎖釘。再次確認(rèn)主釘和螺旋刀片的位置，沖洗傷口，逐層縫合，必要時(shí)留置1根引流管。

1.3 " 術(shù)后處理 " 術(shù)前30 min使用抗生素，術(shù)后繼續(xù)72 h抗生素預(yù)防感染。若血紅蛋白低于70 g/L，則予以輸血。術(shù)后12 h常規(guī)使用低分子肝素抗凝，同時(shí)進(jìn)行雙側(cè)踝關(guān)節(jié)功能鍛煉和氣壓泵治療，每周行雙下肢深靜脈彩超檢查，以確認(rèn)是否有血栓形成。負(fù)壓引流管一般留置48 h。

1.4 " 功能鍛煉 " 術(shù)后2天（引流管取出后）患者開始在床上進(jìn)行下肢肌力及關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練；術(shù)后4～6周依據(jù)軟骨連接情況，指導(dǎo)患者在家屬的協(xié)助下使用雙拐進(jìn)行下地活動(dòng)，需控制患肢的承重，不可完全負(fù)荷。術(shù)后2～3個(gè)月患者可使用單拐走動(dòng)，患肢仍只能承受部分重量；手術(shù)后3個(gè)月后無(wú)需拐杖可在地板上移動(dòng)。術(shù)后1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月及6個(gè)月復(fù)查，根據(jù)骨折愈合情況調(diào)整功能訓(xùn)練。術(shù)后10～12個(gè)月根據(jù)骨折愈合情況決定是否取出內(nèi)固定裝置，通常不建議老年患者拔除內(nèi)固定。

1.5 " 觀察指標(biāo) " （1）手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：包括手術(shù)切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量、住院時(shí)間、下地時(shí)間及骨折愈合時(shí)間。（2）髖關(guān)節(jié)功能：術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月采用Harris評(píng)分評(píng)估患側(cè)髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)情況。該評(píng)分包括疼痛、功能、畸形、活動(dòng)度4方面，總分100分，評(píng)分越高表示髖關(guān)節(jié)功能越好。

1.6 " 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 " 使用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布的計(jì)量數(shù)據(jù)以■±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 " 結(jié) " " "果

2.1 " 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 " PFNA組切口長(zhǎng)度小于鋼板組（P＜0.05），兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量、住院時(shí)間、下地時(shí)間及骨折愈合時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。PFNA組出現(xiàn)3例畸形愈合和1例未愈合，而鋼板組未出現(xiàn)畸形愈合和未愈合。

2.2 " 兩組術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分比較 " 兩組患者術(shù)后患側(cè)髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分隨著時(shí)間逐漸升高，鋼板組術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月及12個(gè)月Harris評(píng)分高于PFNA組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。見表2。

3 " 討 " " "論

股骨粗隆間骨折通常發(fā)生在60歲及以上的老年群體中，女性比例高于男性，此類骨折為關(guān)節(jié)囊外骨折。由于老年人容易出現(xiàn)骨質(zhì)疏松，跌倒時(shí)下肢突然扭動(dòng)，或發(fā)生急劇的外展和內(nèi)收，或直接受到外力的沖擊而導(dǎo)致粗隆間骨折。粗隆間區(qū)域受應(yīng)力影響最大，該處骨骼主要由海綿骨構(gòu)成，隨著年齡的增加，骨質(zhì)疏松而脆弱，往往呈現(xiàn)粉碎性骨折特征。AO分型A3型骨折因伴隨外側(cè)壁斷裂，使得手術(shù)實(shí)現(xiàn)理想的骨折復(fù)位力線以及術(shù)后髖關(guān)節(jié)的良好功能相對(duì)困難，目前尚無(wú)統(tǒng)一治療方案。

用于股骨近端骨折的解剖鋼板融合鎖定與加壓兩種作用，在手術(shù)過(guò)程中解剖鋼板能全面暴露股骨粗隆外側(cè)壁，在清晰的視野下實(shí)現(xiàn)粉碎性骨折的復(fù)位，通過(guò)鎖定的接骨板和螺釘構(gòu)建穩(wěn)定的內(nèi)固定架構(gòu)，使得骨折外側(cè)壁精準(zhǔn)復(fù)位。此外，鋼板與螺釘?shù)墓餐饔锰峁O高的幾何穩(wěn)定性，實(shí)現(xiàn)強(qiáng)有力的內(nèi)固定，防止早期及后續(xù)的復(fù)位失效，尤其適用于老年骨質(zhì)疏松患者[4]。股骨近端解剖鋼板上端入釘點(diǎn)類似于股骨頸骨折的空心螺釘設(shè)計(jì)，呈“品”字形，緊貼在股骨皮質(zhì)下方，這種結(jié)構(gòu)能有效抵抗拉伸、壓縮和旋轉(zhuǎn)力，對(duì)骨折端的剪切力具有顯著抵御能力。同時(shí)，這種設(shè)計(jì)符合骨傳導(dǎo)原則，為骨折愈合創(chuàng)造良好條件。采用股骨近端解剖鋼板對(duì)股骨頭頸骨塊進(jìn)行固定，并在其外側(cè)壁區(qū)域內(nèi)插入4枚鎖定螺釘，有助于分散外側(cè)壁壓力，同時(shí)外側(cè)壁皮質(zhì)更易于可靠地固定螺釘。使用股骨近端解剖鋼板時(shí)，外側(cè)壁的切口較小，與外側(cè)壁相連的軟組織（如股外側(cè)肌、臀中肌和臀小?。┑膭冸x也較少，有利于增強(qiáng)股骨粗隆骨折外側(cè)壁的穩(wěn)定性[5]，可應(yīng)用于外側(cè)壁破裂的股骨粗隆間骨折（A3型）。LANGFORD等[6]對(duì)241例股骨粗隆間骨折患者進(jìn)行回顧性研究（A1、A2型，術(shù)前外側(cè)壁完好），結(jié)果顯示141例接受股骨近端解剖鋼板內(nèi)固定患者中僅有2例（1.4%）出現(xiàn)外側(cè)壁骨折，而在100例接受動(dòng)態(tài)髖內(nèi)固定患者中卻有20例（20%）發(fā)生外側(cè)壁骨折，因此認(rèn)為對(duì)不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折采用股骨近端解剖鋼板內(nèi)固定更加安全可靠，可以有效降低醫(yī)源性外側(cè)壁骨折的發(fā)生率，提升骨折固定的穩(wěn)定性。ZHONG等[7]觀察采用股骨近端解剖鋼板治療的98例股骨粗隆間骨折（包含22例穩(wěn)定型和76例不穩(wěn)定型）以及12例股骨粗隆下骨折，1年隨訪結(jié)果顯示所有患者達(dá)到骨折愈合，未出現(xiàn)髖內(nèi)翻及螺釘切出情況。

PFNA是治療股骨粗隆間骨折的微創(chuàng)方法，然而在處理A3型股骨粗隆間骨折時(shí)，由于外側(cè)壁骨折可能嚴(yán)重或發(fā)生粉碎，PFNA選擇進(jìn)針點(diǎn)困難重重，容易導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)畸形愈合，患者術(shù)后出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)疼痛和功能受限[8]。而股骨近端解剖鋼板能準(zhǔn)確復(fù)位股骨粗隆的外側(cè)壁，鋼板近端與股骨大粗隆的契合度高，使得移位及分裂的外側(cè)壁骨折塊通過(guò)寬敞的解剖鋼板進(jìn)行有效固定，能有效恢復(fù)臀中肌力量和下肢平衡。

本研究結(jié)果顯示，兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量、住院時(shí)間、下地時(shí)間和骨折愈合時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），然而，PFNA組術(shù)后出現(xiàn)了3例畸形愈合和1例未愈合，而鋼板組患者未出現(xiàn)這些問(wèn)題。兩組患者術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月及12個(gè)月患側(cè)髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分逐漸升高，但鋼板組術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月及12個(gè)月膝關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分均明顯高于PFNA組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），表明股骨近端解剖鋼板用于治療A3型老年股骨粗隆外側(cè)壁粉碎性骨折患者具有明顯優(yōu)勢(shì)。

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[收稿日期] 2024-09-27

（本文編輯 " 王曉蘊(yùn)）