[摘 " 要] " 目的：分析超聲引導(dǎo)下經(jīng)直腸系統(tǒng)聯(lián)合認(rèn)知融合靶向穿刺活檢術(shù)對(duì)前列腺癌的診斷效能。方法：行前列腺穿刺活檢患者97例，先進(jìn)行系統(tǒng)12針穿刺活檢，隨后進(jìn)行mpMRI/TRUS認(rèn)知融合引導(dǎo)下2～3針靶向穿刺活檢。以手術(shù)病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，比較聯(lián)合穿刺與系統(tǒng)穿刺活檢診斷前列腺癌效能。結(jié)果：97例患者手術(shù)病理結(jié)果診斷前列腺癌55例，前列腺增生20例，慢性前列腺炎12例，前列腺肉芽腫性炎癥10例。系統(tǒng)聯(lián)合認(rèn)知融合靶向穿刺檢出前列腺癌46例，系統(tǒng)穿刺檢出前列腺癌40例。系統(tǒng)聯(lián)合認(rèn)知融合靶向穿刺診斷前列腺癌的受試者工作特征曲線下面積（area under curve，AUC）為0.92（95%CI：0.85～0.96），敏感度為83.64%，分別大于系統(tǒng)穿刺AUC的0.86（95%CI：0.78～0.93）（z=2.571，P=0.01）和敏感度72.73%（P＜0.001）。結(jié)論：超聲引導(dǎo)下經(jīng)直腸系統(tǒng)穿刺聯(lián)合認(rèn)知融合靶向穿刺活檢術(shù)診斷前列腺癌的效能優(yōu)于系統(tǒng)穿刺活檢術(shù)，可作為前列腺穿刺活檢術(shù)的優(yōu)先選擇方式。

[關(guān)鍵詞] " 前列腺癌；超聲引導(dǎo)；系統(tǒng)穿刺術(shù)；認(rèn)知融合

[中圖分類號(hào)] " R737.25 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼] " B [DOI] " 10.19767/j.cnki.32-1412.2024.06.011

前列腺癌是全球男性第二大惡性腫瘤[1]，其發(fā)病率隨著年齡的增長(zhǎng)而提高[2]。患者早期無(wú)明顯癥狀，隨著病情發(fā)展，可出現(xiàn)血尿、尿頻、尿急、尿痛、排尿困難等癥狀，甚至發(fā)生腎積水和急性尿潴留，晚期可發(fā)生骨轉(zhuǎn)移。部分患者確診時(shí)分期已較晚，錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)機(jī)，因而前列腺癌早期篩查及診斷極為重要[3-4]。臨床通常采用前列腺特異性抗原（prostate specific antigen，PSA）檢測(cè)、直腸指檢、經(jīng)直腸超聲（transrectal ultrasonography，TRUS）、磁共振、前列腺穿刺活檢等方法進(jìn)行前列腺檢查和診斷，其中超聲引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢術(shù)是目前常用的較可靠的方法[5]，但常規(guī)系統(tǒng)超聲引導(dǎo)下行前列腺穿刺可能漏診小病灶而出現(xiàn)假陰性，導(dǎo)致診斷符合率不高[6]。本研究選取我院2022年8月—2024年4月行前列腺穿刺患者97例，分析在多參數(shù)磁共振（multiparmaetric magnetic resonance imaging，mpMRI）和超聲認(rèn)知融合引導(dǎo)下經(jīng)直腸靶向穿刺活檢診斷前列腺癌的效能。

1 " 資料與方法

1.1 " 一般資料 " 前列腺穿刺患者97例，年齡57～87歲，中位年齡71（66.5，76.5）歲；血清總前列腺特異性抗原（total prostate specific antigen，tPSA）1.3～422.0 ng/mL，前列腺體積（prostate volume，PV）15～611 mL。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）直腸指檢觸及前列腺可疑結(jié)節(jié)；（2）術(shù)前mpMRI檢查發(fā)現(xiàn)前列腺內(nèi)有異常病灶，前列腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（prostate imaging reporting and data system，PI-RADS）≥3分；（3）病案資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）急性前列腺炎、導(dǎo)尿管留置等原因?qū)е翽SA升高；（2）患有嚴(yán)重痔瘡或直腸腫瘤；（3）存在嚴(yán)重心肺功能障礙、凝血功能障礙。

1.2 " 穿刺活檢方法 " 所有患者在穿刺活檢前接受飛利浦Ingenia 3.0 T mpMRI前列腺檢查，圖像由一名經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資醫(yī)師閱讀分析，確定病灶位置，并按照PI-RADS V2標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行影像學(xué)評(píng)分[7]，并通過(guò)磁共振與超聲對(duì)前列腺病灶位置進(jìn)行影像認(rèn)知融合（圖1、2）。患者穿刺活檢術(shù)前停用抗凝藥物，口服2～3天抗生素，穿刺日晨起清潔灌腸?；颊呷∽髠?cè)胸膝臥位，行前列腺指檢，常規(guī)消毒鋪巾。使用飛利浦EPIQ5、EPIQ7C彩色多普勒超聲診斷儀及配套的經(jīng)直腸超聲探頭（型號(hào)C10-4ec），頻率4～10 MHz，使用巴德公司18G全自動(dòng)穿刺活檢槍。所有患者先在直腸超聲引導(dǎo)下進(jìn)行系統(tǒng)穿刺活檢，隨后在mpMRI/TRUS認(rèn)知融合引導(dǎo)下行2～3針靶向穿刺活檢。系統(tǒng)穿刺采用標(biāo)準(zhǔn)的12針穿刺法，對(duì)前列腺兩葉的底部、中部及尖部各穿刺2針。隨后在前列腺影像認(rèn)知融合引導(dǎo)下經(jīng)直腸對(duì)可疑目標(biāo)區(qū)域進(jìn)行靶向穿刺活檢2～3針。穿刺結(jié)束后使用碘伏紗布?jí)浩戎寡?，術(shù)后常規(guī)使用抗生素治療2～3天。

1.3 " 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 " 采用SPSS 26.0和MedCale 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。組間敏感度比較使用 Pearson χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法。采用受試者工作特征曲線下面積（area under curve，AUC）分析兩種穿刺方法的診斷效能，兩種穿刺方法的AUC比較使用Delong檢驗(yàn)。以P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 " 結(jié) " " "果

97例患者手術(shù)病理結(jié)果診斷前列腺癌55例，前列腺增生20例，慢性前列腺炎12例，前列腺肉芽腫性炎癥10例。系統(tǒng)聯(lián)合認(rèn)知融合靶向穿刺檢出前列腺癌46例，系統(tǒng)穿刺檢出前列腺癌40例。系統(tǒng)聯(lián)合認(rèn)知融合靶向穿刺診斷前列腺癌的AUC為0.92（95%CI：0.85～0.96），敏感度為83.64%，分別大于系統(tǒng)穿刺AUC的0.86（95%CI：0.78～0.93）（z=2.571，P=0.01）和敏感度72.73%（P＜0.001）。見圖3。

3 " 討 " " "論

隨著影像學(xué)檢查技術(shù)更新進(jìn)步及PSA檢查的普及，前列腺癌的檢出率逐年提高。與發(fā)達(dá)國(guó)家相比，國(guó)內(nèi)確診的前列腺癌患者中晚期占比較高，影響治療效果和長(zhǎng)期生存率，提高前列腺癌的早期診斷符合率已成為臨床工作中的重要課題。

前列腺穿刺活檢依然是目前確診前列腺癌的金標(biāo)準(zhǔn)[8]，超聲引導(dǎo)下前列腺穿刺在臨床上較為常用，主要分為經(jīng)直腸穿刺和經(jīng)會(huì)陰穿刺兩種途徑，后者需要在靜脈麻醉或全麻下操作，對(duì)于合并基礎(chǔ)病較多的老年患者增加了操作風(fēng)險(xiǎn)[9]。經(jīng)直腸穿刺活檢操作步驟較為簡(jiǎn)單，耗時(shí)短，患者痛苦小，容易耐受。

經(jīng)直腸系統(tǒng)前列腺穿刺存在一定的盲目性和隨意性，有取樣過(guò)度、取樣不足等缺點(diǎn)，同時(shí)，前列腺良性病灶和惡性病灶均可在經(jīng)直腸超聲圖像上表現(xiàn)為低回聲區(qū)，其特異度及敏感度不高，前列腺癌檢出率為27.0%～40.3%[10]。多參數(shù)磁共振在軟組織分辨和功能參數(shù)成像方面具有明顯優(yōu)勢(shì)，診斷前列腺癌明顯優(yōu)于其他影像學(xué)檢查方法，診斷前列腺癌的特異度達(dá)到88%，敏感度達(dá)到78%[11]，已成為前列腺癌診斷和隨訪的重要方法，基于磁共振圖像的病灶精準(zhǔn)定位下前列腺靶向穿刺術(shù)在臨床上應(yīng)用越來(lái)越普及[12]。

目前在磁共振圖像基礎(chǔ)上靶向穿刺方式主要有3種：（1）磁共振直接引導(dǎo)穿刺活檢，也稱為磁共振-磁共振融合靶向穿刺活檢，該方式耗時(shí)長(zhǎng)，需要特殊穿刺設(shè)備，價(jià)格昂貴，臨床應(yīng)用受限。（2）磁共振和經(jīng)直腸超聲軟件融合靶向穿刺活檢，該方式需要專門軟件設(shè)備，成本高，學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)，穿刺需要更長(zhǎng)時(shí)間。（3）磁共振和經(jīng)直腸超聲認(rèn)知融合靶向穿刺活檢，該方式操作簡(jiǎn)單，成本低，用時(shí)短。有研究發(fā)現(xiàn)磁共振和經(jīng)直腸超聲軟件融合靶向穿刺活檢與認(rèn)知融合靶向穿刺活檢對(duì)前列腺癌診斷率上無(wú)顯著差異。歐洲泌尿外科學(xué)會(huì)推薦在行前列腺穿刺活檢前行多參數(shù)磁共振成像檢查，使用PI-RADS進(jìn)行分類評(píng)分，對(duì)于PI-RADS評(píng)分≥3分、首次穿刺患者推薦行mpMRI靶向穿刺聯(lián)合10～12針系統(tǒng)穿刺活檢方案[13]。

一項(xiàng)回顧性分析表明，mpMRI-TRUS認(rèn)知融合靶向穿刺可增加前列腺癌診斷的準(zhǔn)確率[14]。PANG等[15]研究表明，mpMRI-TRUS認(rèn)知融合靶向穿刺可檢出部分系統(tǒng)隨機(jī)活檢漏診的病灶，提高了前列腺癌檢出率。BROWN等[16]研究發(fā)現(xiàn)，mpMRI-TRUS認(rèn)知融合靶向穿刺活檢與單純TRUS引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢相比，前列腺癌的檢出率提高了18％。LEE等[17]回顧性分析711例前列腺穿刺活檢患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)穿刺聯(lián)合靶向穿刺活檢前列腺癌檢出率28.3%，高于靶向穿刺的24.6%或系統(tǒng)穿刺的17.4%，表明當(dāng)mpMRI發(fā)現(xiàn)可疑病灶時(shí)，聯(lián)合穿刺活檢術(shù)更有利于檢出臨床有意義的前列腺癌。一項(xiàng)薈萃分析認(rèn)為，雖然認(rèn)知融合靶向穿刺可提高前列腺癌的檢出率，但僅做靶向穿刺而不行系統(tǒng)穿刺會(huì)漏診13%前列腺癌[18]，所以聯(lián)合使用兩種方法更能提高前列腺癌的診斷效能。mpMRI-TRUS認(rèn)知融合靶向穿刺聯(lián)合系統(tǒng)穿刺操作過(guò)程簡(jiǎn)單、安全便捷[19]。近年來(lái)國(guó)外有文獻(xiàn)建議在前列腺穿刺前對(duì)磁共振與超聲圖像的計(jì)算融合或認(rèn)知融合，磁共振可彌補(bǔ)彩超對(duì)可疑前列腺癌病灶診斷特異度和敏感度較低，而彩超實(shí)時(shí)圖像可彌補(bǔ)磁共振無(wú)法動(dòng)態(tài)實(shí)時(shí)成像的缺陷。本研究結(jié)果顯示，系統(tǒng)聯(lián)合認(rèn)知融合靶向穿刺診斷前列腺癌的AUC為0.92（95%CI：0.85～0.96），敏感度為83.64%，分別大于系統(tǒng)穿刺AUC的0.86（95%CI：0.78～0.93）（z=2.571，P=0.01）和敏感度72.73%（P＜0.001），與上述研究結(jié)果基本相仿，表明聯(lián)合穿刺活檢術(shù)在診斷前列腺癌中的效能優(yōu)于系統(tǒng)穿刺活檢術(shù)。

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[收稿日期] 2024-10-16

（本文編輯 " 王曉蘊(yùn)）