周 杰 王世巖

（吉林省中醫(yī)藥科學(xué)院第一臨床醫(yī)院，吉林 長春 130021）

王玉教授是國家級(jí)名老中醫(yī)，從事中醫(yī)呼吸內(nèi)科醫(yī)療、科研、教學(xué)工作50余年，積累了豐富的呼吸系統(tǒng)疾病的診治經(jīng)驗(yàn)。王玉教授現(xiàn)今年過八旬，仍不辭辛勞堅(jiān)持工作在醫(yī)療、科研第一線，不畏繁重任務(wù)，主持名老中醫(yī)工作室工作，曾被醫(yī)院聘請為國家科技重大專項(xiàng)工作室專家，指導(dǎo)“十一五”“十二五”國家科技重大專項(xiàng)課題。王玉教授在學(xué)術(shù)上遵循《黃帝內(nèi)經(jīng)》研究，崇尚仲景理論，更能博采眾家之長，師于古而不拘泥于古，在臨床中應(yīng)用經(jīng)方治療咳喘病經(jīng)驗(yàn)豐富?，F(xiàn)總結(jié)如下，以供同道借鑒。

1 同病異治 辨明寒熱虛實(shí)

咳喘疾病在歷代醫(yī)籍中記載頗多，病因也較為復(fù)雜，王玉教授在臨床中博采各家所長，結(jié)合自己多年的經(jīng)驗(yàn)，治療咳喘疾病首辨寒熱虛實(shí)，善于運(yùn)用同病異治的方法，根據(jù)病因病機(jī)及疾病發(fā)展的不同階段進(jìn)行辨證論治。如《傷寒論》中第35 條、63 條、67 條及《金匱要略》中葶藶大棗瀉肺湯等條文，或?yàn)轱L(fēng)寒襲表，肺失宣降，肺氣上逆所致的咳喘；或由邪熱壅肺，肺失宣降所致喘；或因脾陽虛，痰濕內(nèi)盛所導(dǎo)致的咳喘；或因痰濁壅肺，氣逆痰涌而致的咳喘病。同為咳喘疾病，其病因不同，或?yàn)楹疅崴?，或因虛致?shí)，或?yàn)樘搶?shí)夾雜之證，疾病所處的病程階段也不同，治療方法也各異［1］。在臨床錯(cuò)綜復(fù)雜的證型中，王玉教授認(rèn)為臨證時(shí)要首先辨別寒熱真假、虛實(shí)夾雜，根據(jù)寒熱、虛實(shí)的不同階段進(jìn)行治療。

案1 張某某，女，68 歲。反復(fù)咳嗽、喘息9 年?；颊? 年前出現(xiàn)咳嗽、喘息，經(jīng)檢查后診斷為“肺源性心臟病”，曾長期口服中藥湯劑及氨茶堿等藥，病情時(shí)輕時(shí)重?，F(xiàn)癥：咳嗽、喘息、氣急不能平臥，痰白清稀，畏寒，無汗，食少，舌淡紅、苔白滑，脈弦緊。中醫(yī)診斷為“喘證”，辨證為外寒內(nèi)飲，采用小青龍湯散寒化飲。處方：麻黃10 g，桂枝20 g，細(xì)辛5 g，清半夏15 g，甘草10 g，干姜10 g，五味子10 g，茯苓30 g。共4 劑，每日1 劑，水煎取汁150 mL，分2次口服。

二診：患者服上方后氣急緩解，咳嗽、喘息明顯減輕，時(shí)吐白痰，畏寒，偶汗出，舌淡紅、苔白滑，脈弦。治療有效，原方加川椒20 g，以溫陽散寒，繼服4劑。

三診：患者偶咳嗽，喘息，痰少，微畏寒，飲食正常，舌淡紅、苔薄白潤，脈弦弱，病情緩解，轉(zhuǎn)方以扶正為主，調(diào)整處方：麻黃5 g，細(xì)辛5 g，清半夏15 g，甘草10 g，干姜20 g，五味子10 g，茯苓30 g，補(bǔ)骨脂20 g，磁石（先煎）30 g，黨參20 g，白術(shù)20 g，山藥30 g。繼服6劑。

按語：本案例的治療體現(xiàn)了“既發(fā)以攻邪氣為急”的原則，首診辨證為表里皆實(shí)，未見明顯虛象，故給予小青龍湯外散風(fēng)寒、內(nèi)化寒飲，其中麻黃、桂枝、細(xì)辛、白芷辛溫散寒，清半夏燥濕，干姜溫陽化飲，茯苓淡滲化飲，五味子收斂肺氣，以防止辛散傷正。病情緩解后轉(zhuǎn)為培補(bǔ)脾腎為主，古人云“脾為生痰之源，肺為儲(chǔ)痰之器”。痰阻于肺，根源卻在脾，故求本之道必扶脾，正是“未發(fā)以扶正氣為先”的原則體現(xiàn)。

2 分經(jīng)辨治 善用經(jīng)方

《傷寒論》中關(guān)于咳喘的條文較多，分布在各個(gè)經(jīng)脈，王玉教授認(rèn)為臨證時(shí)應(yīng)加以鑒別，分經(jīng)論治。如太陽經(jīng)第35 條麻黃湯證、第43 條桂枝加厚樸杏子湯證、大小青龍湯等，或?yàn)橥飧酗L(fēng)寒，或?yàn)橥夂镲嫞驗(yàn)橥夂畠?nèi)熱所致的肺失宣降、肺氣上逆或痰飲犯肺，發(fā)為咳喘；肺與大腸相表里，陽明內(nèi)盛，實(shí)熱積聚，腑氣不通，肺失宣降，故見咳喘等證，如第242條：“病人小便不利，大便乍難乍易，時(shí)有微熱，喘冒不能臥者，有燥屎也，宜大承氣湯”，臨床雖表現(xiàn)為咳嗽、喘促等癥狀，但病位在陽明大腸，治療上應(yīng)攻下實(shí)熱。病在少陽者，如《傷寒論》第98 條：“傷寒五六日，中風(fēng)，往來寒熱……小柴胡湯主之”。少陽樞機(jī)不利，三焦運(yùn)化不暢，水飲上逆于肺而致咳喘，治療上應(yīng)從少陽和解。三陽經(jīng)的咳喘各有特點(diǎn)，往往還會(huì)出現(xiàn)兩經(jīng)同病，如太陽經(jīng)與陽明經(jīng)合病，這時(shí)如果誤以為是陽明病實(shí)熱施以瀉下之法，則會(huì)導(dǎo)致邪氣內(nèi)陷，治之則當(dāng)提壺揭蓋、上通則下行［2］。王玉教授認(rèn)為，六經(jīng)病變都會(huì)導(dǎo)致咳喘，平時(shí)應(yīng)重視經(jīng)典、熟讀醫(yī)案，臨床中方能靈活運(yùn)用，師于古而不拘泥于古，匯通古今。

案2 張某，男，65 歲。反復(fù)咳嗽、咳痰3 年，加重2 周?；颊? 年前出現(xiàn)咳嗽、咳痰，經(jīng)檢查后診斷為“支氣管炎”，以后反復(fù)發(fā)作。2 周前受涼后出現(xiàn)咳嗽氣急，自服羅紅霉素、甘草片，癥狀略減。現(xiàn)癥：咳嗽氣急，咽癢，痰白而黏，夜間加重，乏力，寒熱往來，脅脹，耳鳴，納呆，尿黃，大便4日一行。舌暗、舌尖紅、苔薄白，脈弦滑。胸片示雙下肺紋理增強(qiáng)。中醫(yī)四診合參診斷為咳嗽，辨證為邪郁少陽、痰濁壅肺。方藥如下：柴胡25 g，黃芩20 g，清半夏15 g，黨參10 g，甘草15 g，桔梗20 g，紫菀20 g，陳皮20 g，郁金20 g，香櫞20 g。共4 劑，每日1 劑，水煎取汁150 mL，分2 次口服。

二診：患者咳嗽氣急明顯減輕，仍咽癢，無寒熱往來，舌暗、舌尖紅、苔薄白，脈弦滑。原方去陳皮，加百合20 g，款冬花20 g，繼服4劑。

三診：咳嗽氣急消失，偶少量白痰，飲食增加，原方減桔梗、香櫞，加黃芪20 g，山藥20 g，繼服4劑鞏固療效。

按語：本案患者主要表現(xiàn)為咳嗽氣急、痰白，為痰濁郁肺所致；寒熱往來，脅脹，耳鳴，納呆，脈弦，屬少陽病，邪入少陽，少陽樞機(jī)不利，故采用小柴胡湯加減，少陽樞機(jī)通利，肺氣自能宣降如常，則痰濁自化，咳嗽自止?？人詺饧毕Ш筇等栽?，為脾氣未復(fù)，痰濁難化，故善后方加黃芪、山藥以健脾化痰。一般祛邪過久正氣易虧，故邪氣解除后應(yīng)予以扶正，如僅邪氣解除就認(rèn)為病愈而忽視后續(xù)治療往往導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)，所謂“邪去而復(fù)來”，所以古代醫(yī)家皆有病瘥收工之法，如采用六君子湯健脾益氣即是此意。小柴胡湯為傷寒名方，臨床可治療多種疾病，治療咳喘也是其重要的一個(gè)應(yīng)用，所治基本機(jī)制是少陽樞機(jī)不利，導(dǎo)致肺氣不降，而出現(xiàn)咳喘［3］。

3 以肺為主 兼顧五臟

王玉教授認(rèn)為，咳喘的病位雖在肺，但與臟腑功能失調(diào)密切相關(guān)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”，并詳細(xì)說明了不同臟腑咳嗽的癥狀表現(xiàn)，如“肺咳之狀，咳而喘息有音，甚則唾血……”“肝咳之狀，咳則兩脅下痛……”等。若肝氣郁滯，疏泄失調(diào)，氣機(jī)上逆犯肺，肺失宣降則可見咳喘之證；若各種原因?qū)е缕⑻摚\(yùn)化失司，痰濕內(nèi)蘊(yùn)，上逆犯肺則出現(xiàn)虛實(shí)夾雜之咳喘；心主血、肺主氣，若心主血功能失調(diào)，心血瘀滯，影響肺的宣發(fā)肅降功能，也可導(dǎo)致咳喘的出現(xiàn)；肺主呼氣，腎主納氣，腎氣虛，失于攝納之功，可見咳喘之虛證，若久病及腎，腎陰腎陽虧虛，此時(shí)多為病程過長導(dǎo)致的正氣虧虛所致，治療時(shí)須加補(bǔ)腎之品，以治其根本。臨證時(shí)不能見咳止咳，見喘止喘?！督饏T要略》曰：“五臟元真通暢，人即安和”，調(diào)和五臟，往往起到異曲同工之妙。

案3 張某，男，65 歲。反復(fù)咳嗽、咳痰5 年，加重伴喘息10 d?；颊? 年前出現(xiàn)咳嗽、咳痰，經(jīng)檢查后診斷為“慢性支氣管炎”，以后每于冬季天氣變化時(shí)即發(fā)作?，F(xiàn)證：咳嗽，咳白色泡沫痰，痰量較多，伴喘息，活動(dòng)后氣短，乏力，食欲欠佳。查體：桶狀胸，聽診雙肺呼吸音粗。舌體胖大、舌質(zhì)淡紅、苔白膩，脈滑。胸片示：雙肺透光度增強(qiáng)，雙肺紋理增強(qiáng)。西醫(yī)診斷為慢性支氣管炎急性發(fā)作、肺氣腫，中醫(yī)診斷為：咳嗽，辨證為痰濕蘊(yùn)肺，治療上燥濕化痰、理氣止咳，方藥如下：清半夏15 g，茯苓20 g，陳皮15 g，甘草10 g，厚樸15 g，紫蘇子15 g，萊菔子15 g，白芥子10 g，葶藶子15 g，干姜10 g，杏仁15 g，細(xì)辛5 g。共4 劑，每日1 劑，水煎取汁150 mL，分2 次口服。

二診：咳嗽、喘息好轉(zhuǎn)，痰量明顯減少，活動(dòng)后仍有氣短、乏力，前方加黨參30 g，白術(shù)15 g，繼服7劑。

三診：咳嗽、咳痰明顯好轉(zhuǎn)，無喘息，氣短、乏力減輕，食欲尚可，前方繼服5劑，諸證明顯好轉(zhuǎn)。

按語：《證治匯補(bǔ)·痰證》曰：“脾為生痰之源，肺為儲(chǔ)痰之器”，本案患者脾虛失運(yùn)，不能運(yùn)化水谷精微，釀濕生痰，痰壅肺氣，肺氣不清，肺失清肅，導(dǎo)致咳嗽的發(fā)生，治療上以二陳湯合三子養(yǎng)親湯等燥濕理氣化痰，再加入黨參、白術(shù)益氣健脾，以杜絕生痰之源。

4 重視科研 將臨床與科研緊密結(jié)合

王玉教授在研習(xí)中醫(yī)經(jīng)典著作及臨床治療中積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，將二者不斷融合，逐漸形成了治療咳喘病的獨(dú)特見解。她勇于開拓，與科研實(shí)驗(yàn)室緊密結(jié)合，研制出了多項(xiàng)治療咳喘疾病的院內(nèi)制劑及氣霧劑，如王玉教授認(rèn)為急性支氣管炎多由于衛(wèi)氣不固，御邪之力降低，則易外感風(fēng)寒或風(fēng)熱之邪，邪氣入里化熱，灼津?yàn)樘担禑嶙栌跉獾?，致肺失宣肅，肺氣上逆而發(fā)為咳嗽，在數(shù)十年的臨床與科研的基礎(chǔ)上，精心研制的抗毒菌消顆粒對(duì)急性支氣管炎有著較好的治療效果［4］。王玉教授認(rèn)為痰熱是哮喘急性期致病的主要因素，研制的喘嗽寧治療哮喘有較好的臨床療效。王玉教授認(rèn)為外感咳嗽，經(jīng)解表宣肺藥治療后而咳嗽仍未盡，此時(shí)邪十去八九，而肺氣失于宣降，故治法重在宣肺止咳，微加疏表之品，經(jīng)過多年的臨床經(jīng)驗(yàn)研制出百苑止咳顆粒，治療風(fēng)邪犯肺所致的咳嗽［5］，至今在臨床上廣泛應(yīng)用。王玉教授善治感染后咳嗽，認(rèn)為之所以發(fā)生感染后咳嗽，究其病機(jī)多屬正氣不足，邪氣留戀，邪郁三焦，肺失宣肅，痰濁內(nèi)生，與風(fēng)邪相互搏結(jié)，膠固難分所致，采用柴芍止咳顆粒治療，臨床效果較為滿意［6］。王玉教授在臨床與科研相結(jié)合的過程中，逐漸形成了系統(tǒng)的科研思路。由王玉教授作為專家進(jìn)行指導(dǎo)的課題有“國家科技重大專項(xiàng)”“國家自然基金項(xiàng)目”“省科技廳”“省衛(wèi)計(jì)委”“省中醫(yī)藥管理局”等科研項(xiàng)目［7］，特別是被聘請為“國家科技重大專項(xiàng)工作室專家”，指導(dǎo)“十一五”“十二五”國家科技重大專項(xiàng)各1 項(xiàng)，獲科研經(jīng)費(fèi)3000余萬元，將中醫(yī)藥納入肺結(jié)核的治療方案中，并根據(jù)辨證進(jìn)行分層，在治療中根據(jù)辨證進(jìn)行動(dòng)態(tài)演變，充分體現(xiàn)了中醫(yī)藥治療的特色，此項(xiàng)課題由全國14個(gè)聯(lián)合單位完成，取得了較好的成果。

王玉教授博覽群書、熟讀經(jīng)典，長于經(jīng)方、善于研究諸家，“師古而不泥古”，將中醫(yī)經(jīng)典理論與臨床實(shí)踐相結(jié)合，在治療呼吸系統(tǒng)疾病方面造詣深厚。王玉教授在繼承和發(fā)展中醫(yī)藥的同時(shí)，形成了自己獨(dú)特的見解，對(duì)其經(jīng)驗(yàn)和學(xué)術(shù)思想的總結(jié)，為我們在臨床辨治中拓展了思路和方法。