狄慶人 孫 淼 高 明 劉哲玲 彭 博 王 亮 鄭力文 徐立光※

（1.長春市中醫(yī)院兒科，吉林 長春 130052；2.中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九二四醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，廣西 桂林 541002；3.長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院針灸科，吉林 長春 130011）

糖尿病性胃輕癱繼發(fā)于糖尿病，是以胃動力不足、胃排空遲緩、胃節(jié)律紊亂等為主要特點，且無機械性梗阻的一類消化道慢性并發(fā)癥［1］。糖尿病性胃輕癱典型的臨床表現(xiàn)為腹脹、早飽、厭食、噯氣、惡心、嘔吐、體質(zhì)量減輕，癥狀通常在餐后較為嚴(yán)重［2］，體檢時偶可見胃區(qū)脹滿，聞及振水音。糖尿病性胃輕癱患者的數(shù)量逐年增多，豐富患病人群的治療方式以及加快治療后的恢復(fù)速度已經(jīng)成為我國醫(yī)務(wù)人員工作中的重點與難點。據(jù)統(tǒng)計，50%～76%的糖尿病患者都會并發(fā)胃輕癱［3］。穩(wěn)定控制血糖是糖尿病治療的重中之重，但是不斷增加的社會壓力、不規(guī)律的生活作息、多吃少動的不良習(xí)慣都會增加該病的患病概率，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。本課題基于名老中醫(yī)王富春“國家973 項目-子項目胃輕癱項目”，制定切實可行的中醫(yī)診斷、辨證、治療、預(yù)防和調(diào)護該病的規(guī)范和建議，不斷完善中醫(yī)治療糖尿病性胃輕癱標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，以提升中醫(yī)對于該病的診療水平。

1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對糖尿病胃輕癱治療標(biāo)準(zhǔn)化

糖尿病性胃輕癱在1958 年由Kassander P［4］首次提出，醫(yī)務(wù)工作者們就此開始對該病進(jìn)行解剖分析、生化實驗、激素檢測等研究，從而制定出糖尿病性胃輕癱診斷的依據(jù)。糖尿病性胃輕癱常用的診斷依據(jù)是，在排除器質(zhì)性病變導(dǎo)致的機械性腸梗阻的情況下，對患者進(jìn)行胃輕癱基礎(chǔ)癥狀指數(shù)日記（GCSI）和Abell 評分系統(tǒng)評估［5］，然后用胃排空功能測定、胃內(nèi)測壓、胃電圖等檢查方法診斷該病。其中，胃排空功能測定首選放射性核素胃排空試驗，只有當(dāng)胃排空功能測定異常時，才會用到胃內(nèi)測壓。

根據(jù)患者的情況控制飲食是治療糖尿病性胃輕癱的基礎(chǔ)，一般會給予低脂、低纖維飲食，囑患者少吃多餐，流食為主，以利于胃的排空?？刂蒲鞘侵委熢摬〉年P(guān)鍵，控制原發(fā)疾病對患者康復(fù)起到至關(guān)重要的作用，應(yīng)盡可能控制其血糖。該病的臨床治療藥物主要有兩類，一種是胃動力藥，另一種是止吐劑，目的在于改善胃泵效率，緩解惡心、嘔吐、腹脹等癥狀。目前常用的促胃動力性藥物有甲氧氯普胺、多潘立酮和西沙必利，臨床常用止吐藥為異丙嗪、昂丹司瓊、丙氯拉嗪等。對于患者而言，手術(shù)是最痛苦的治療方式，只有少數(shù)病情難治的患者會選用這個方法；通常采用的手術(shù)方式有腹腔鏡下全胃或胃大部切除術(shù)和幽門成形術(shù)。總之，治療糖尿病性胃輕癱，控制血糖與飲食是關(guān)鍵，服用促胃動力藥與止吐藥為首選。

2 中醫(yī)對糖尿病性胃輕癱治療的認(rèn)識與思考

根據(jù)疾病的癥狀、體征，糖尿病性胃輕癱可歸入中醫(yī)學(xué)“痞滿”“嘔吐”等范疇［6］。在診斷與治療方面，中醫(yī)的辨證論治、對癥下藥等理論，為醫(yī)療工作者們增添了新的治療方法，豐富了該病的治療手段，使臨床對糖尿病性胃輕癱的診療認(rèn)知更加深入，在現(xiàn)代治療該病的方法中占有非常重要的地位。對糖尿病性胃輕癱病因病機的研究與探討中，《景岳全書·雜證謨·三消干渴》中講到了“不能食而渴”的原因，對于該病的病機沒有直接論述，但可以從處方中看到其機制。

眾所周知，糖尿病是一種終身性慢性進(jìn)行性疾病，病程一般較長，而病程較長的糖尿病患者往往伴發(fā)胃輕癱。中醫(yī)認(rèn)為，糖尿病性胃輕癱是因為病久入絡(luò)，氣血瘀阻，血行不暢，脾胃血脈受阻，氣血運行不暢，影響脾的升清運化。不管是運化水谷還是運化水液，都以氣血流通為前提，一旦脾胃氣血運行不通暢，就會導(dǎo)致脾失運化，進(jìn)而形成胃輕癱。我國近幾年糖尿病的發(fā)病率顯著升高，這與人們每天飲食逐漸豐富、攝入能量過多，久坐缺少日常運動鍛煉密不可分。脾為生痰之源，飲食物攝入過多，脾胃不能及時將其轉(zhuǎn)化為水谷精微，繼而生痰，發(fā)為肥胖；又因運動減少，轉(zhuǎn)而為惰，痰濁阻礙氣機，導(dǎo)致氣郁；加之患有糖尿病，心理壓力增加，致使肝氣不舒，氣機郁滯。痰、氣郁滯，造成水液代謝失調(diào)，化而為濕。脾為太陰濕土，喜燥惡濕，得陽氣周而運化。痰、濕等陰郁之邪，皆壅遏脾土，使脾失運化，形成該病。在脾失運化的過程中，痰濕可阻礙氣機運行，氣郁又可生瘀，這些因素不僅導(dǎo)致脾失運化，同時也可損及他臟，造成他臟兼病，如肝氣郁滯而致脾失運化，可見肝脾同??；肺朝百脈、主治節(jié)，土不生金則肺脾同病；心為君主之官，主血脈，瘀血阻礙脾絡(luò)致心脾同病。同理，若脾已失運，相反也可使氣郁、痰、濕更甚，加之糖尿病性胃輕癱患者病程較長，病久入絡(luò)，瘀血阻絡(luò)，故患者也多有血瘀。眾多醫(yī)家認(rèn)為，糖尿病性胃輕癱的主要病機為消渴日久、損傷氣陰，嚴(yán)重時損及陰陽，致中陽虛衰、脾胃升降無權(quán)，納運失司；或七情內(nèi)傷，情志過極損傷脾胃；或飲食不節(jié)損脾傷胃；或瘀血內(nèi)阻，血行不暢。糖尿病性胃輕癱病位歸于脾、胃、肝、腎等臟腑，病因歸咎于氣滯、痰飲、血瘀、食積等方面。眾多專家學(xué)者對糖尿病性胃輕癱臨床經(jīng)驗進(jìn)行總結(jié)，豐富了該病的辨證角度及治療原則。隨著研究的深入，中醫(yī)對糖尿病性胃輕癱的診治也逐漸達(dá)成共識，即該病以脾虛為本，瘀血食停，胃失和降，寒、熱、濕三邪錯雜交互為標(biāo)［7］。

但是中醫(yī)的診斷方法主要包括望、聞、問、切四診，中醫(yī)體質(zhì)辨識和中醫(yī)臟腑經(jīng)絡(luò)檢測等，這些方式主觀經(jīng)驗占據(jù)絕大比例，客觀標(biāo)準(zhǔn)只占據(jù)很小的一部分。如不同的醫(yī)生通過望、聞、問、切會給出不同的診斷，因為每個醫(yī)生的經(jīng)驗不同、學(xué)識不同、技術(shù)水平不同；診斷不同，自然給出的治療方式和方法也有所差別。相較于西醫(yī)的理化檢查和規(guī)范量表而言，中醫(yī)在診斷該病方面缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致各大醫(yī)家對該疾病的分型各不相同。中醫(yī)治療該疾病的方式主要有針灸和中藥兩種，其他方法均為這兩種方法的延伸和創(chuàng)新。應(yīng)用兩種方法治療后，效果突出者有，效果平平者也比比皆是。因此，是什么導(dǎo)致療效不佳，也是值得探討與研究的。針刺的穴位及手法、方劑中藥物的劑量與搭配的選擇缺少有力的理論支持；關(guān)于中醫(yī)治療該病的作用機制方面研究很少，有待進(jìn)行深入基礎(chǔ)研究；對糖尿病胃輕癱診斷的標(biāo)準(zhǔn)不夠嚴(yán)格［8］，療效評價標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一；四診操作和臨床操作的結(jié)果存在較大的個體差異性，很難形成具有指導(dǎo)意義的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療方案。以上這些都被認(rèn)為是制約我國中醫(yī)健康發(fā)展和進(jìn)一步推廣應(yīng)用的關(guān)鍵性因素。因此，對于糖尿病胃輕癱而言，建立統(tǒng)一的中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療標(biāo)準(zhǔn)、療效標(biāo)準(zhǔn)，就顯得尤為重要［9］。

3 建立通督和胃針刀法治療糖尿病性胃輕癱標(biāo)準(zhǔn)化的可行性分析

本課題基于名老中醫(yī)王富春“國家973課題-子項目胃輕癱項目”與名老中醫(yī)紀(jì)青山一脈相傳的長白山針法流派創(chuàng)新得來，形成了具有中醫(yī)特色的標(biāo)準(zhǔn)。目前“通督和胃針刀法”已形成了完整的診療方案，有良好的中醫(yī)治療基礎(chǔ)。中醫(yī)外治法用于糖尿病性胃輕癱具有明顯優(yōu)勢，效果顯著，不易復(fù)發(fā)。為進(jìn)一步規(guī)范外治法，擬通過文獻(xiàn)研究和專家共識的方式，制定切實可行、療效可靠的中醫(yī)診斷、辨證、治療、預(yù)防和調(diào)護該病的規(guī)范和建議。

治療操作方面，利用針刀作用于第三腰椎橫突周圍經(jīng)筋處，可激發(fā)周圍神經(jīng)調(diào)節(jié)作用、改善肌肉協(xié)調(diào)功能，達(dá)到通督和胃、改善脾胃升降功能的作用，臨床上取得了較好的效果。操作時患者取俯臥位，確定第十一胸椎（T11）、第十二胸椎（T12）、第三腰椎（L3）棘突，在其橫突附近以拇指、食指指腹或側(cè)腹從上至下，先點后面，以循、捫、切、按之法在其橫突處觸及條索樣、圓形或?qū)嵸|(zhì)性的結(jié)節(jié)，以記號筆將其定位；找到第七胸椎（T7）、第八胸椎（T8）棘突下壓痛點，以記號筆標(biāo)記；再在第二腰椎（L2）、L3 棘突中點旁開2.0～2.5 cm（L3上下關(guān)節(jié)突）周圍尋找筋結(jié)點，記號筆標(biāo)記；碘伏消毒，戴無菌手套，術(shù)前準(zhǔn)備完畢。然后，醫(yī)者右手持針刀，左手扶住針刀尖對準(zhǔn)術(shù)前標(biāo)記的進(jìn)針點縱向進(jìn)針，觀察患者情況，詢問患者有無刺痛或放射痛；推進(jìn)過程中，醫(yī)者根據(jù)進(jìn)針手感分析針尖是否觸及骨性結(jié)構(gòu)（如棘突、關(guān)節(jié)突），如針刀進(jìn)入過深仍未觸及，應(yīng)立即停止進(jìn)針，分析進(jìn)針點是否準(zhǔn)確，如有誤應(yīng)重新定位或確認(rèn)壓痛點；當(dāng)探及T7、T8棘突下位置骨面后，采用平補平瀉法；松解T11、T12、L3時，采用瀉法，先縱向鏟撥，再橫向鏟撥，松解深部肌腱、韌帶，再退至淺筋膜層，將針刀與淺筋膜平行，向?qū)?cè)及上下做扇形皮下隧道樣松解。術(shù)畢，緩慢取出針刀，擠出創(chuàng)口殘余的瘀血，用無菌紗布包裹創(chuàng)口。術(shù)后囑患者仰臥位躺數(shù)分鐘，防止術(shù)中刺激過大所導(dǎo)致的術(shù)后暈針刀；24 h 內(nèi)傷口不要接觸水，以免造成感染。

針刀治療后，進(jìn)行觀察與評估，證明本法可疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血、通督和胃，改善脾胃升降功能，對患者產(chǎn)生良性調(diào)節(jié)恢復(fù)作用。

“通督和胃針刀法”的作用，具體可以表現(xiàn)在幾個方面，即鎮(zhèn)痛作用［10，11］；促進(jìn)局部血液循環(huán)［12，13］；抑制炎癥再生成，促進(jìn)炎癥的吸收和消散，解除對神經(jīng)血管的壓迫［14-16］；降低局部軟組織張力［17，18］。

4 總結(jié)

制定以及實施糖尿病性胃輕癱的診療標(biāo)準(zhǔn)，是深化醫(yī)療改革與創(chuàng)新的主要發(fā)展方向，也能提高中醫(yī)對糖尿病性胃輕癱療效的基礎(chǔ)?！巴ǘ胶臀羔樀斗ā彪m屬首創(chuàng)，但是早已形成了較成熟的診療方案及路徑，在臨床上也取得了明顯的成效。本標(biāo)準(zhǔn)的制定對調(diào)整該病針法結(jié)構(gòu)、推動新技術(shù)又好又快發(fā)展及新療法發(fā)展具有重要的意義，對吉林省在該病研究治療方面將會產(chǎn)生極大的學(xué)術(shù)意義，可作為常規(guī)治療手段推廣應(yīng)用。