吉興旺 王丹輝

（1.吉林省中醫(yī)藥科學(xué)院第一臨床醫(yī)院，吉林 長春 130021；2.吉林省中醫(yī)藥科學(xué)院第一臨床醫(yī)院院軟傷疼痛科，吉林 長春 130021）

痛風(fēng)是一種單鈉尿酸鹽沉積所致的晶體性關(guān)節(jié)炎，與嘌呤代謝障礙所致的高尿酸血癥直接相關(guān)［1，2］。痛風(fēng)屬于中醫(yī)學(xué)風(fēng)濕?。ū宰C、痹病）范疇［3］，是臨床常見疾病，中西藥的合理應(yīng)用在預(yù)防和治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎方面已經(jīng)顯現(xiàn)出了獨(dú)特的優(yōu)勢。

王丹輝教授是吉林省中醫(yī)藥科學(xué)院第一臨床醫(yī)院軟傷疼痛科老中醫(yī)，從醫(yī)30余年，在痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)藥治療中有著豐富的經(jīng)驗，對其發(fā)病機(jī)制有著獨(dú)特的認(rèn)識。筆者對王丹輝教授有關(guān)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎病因病機(jī)的學(xué)術(shù)思想進(jìn)行系統(tǒng)闡述，以供同道參考。

1 正虛不固 感受外邪 內(nèi)外相引

王丹輝教授認(rèn)為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生發(fā)展是錯綜復(fù)雜的，該病的發(fā)生與先天稟賦、氣候條件、生活環(huán)境及飲食等有密切關(guān)系?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也”?！稘?jì)生方? 痹》曰：“皆因體虛，腠理空疏，受風(fēng)寒濕氣而成痹也”。古人已經(jīng)認(rèn)識到該病的發(fā)生與正虛不固，感受外邪有關(guān)。楊崇青等［4］亦認(rèn)為痛風(fēng)為內(nèi)生毒邪，外因觸動所致，與其他外感風(fēng)寒濕熱之邪痹阻經(jīng)絡(luò)，由淺入深的痹病截然不同。這些都表明痛風(fēng)的發(fā)生以內(nèi)因為主，外因為輔，先天稟賦不足，平素濕熱潛伏體內(nèi)，加之正氣不足，腠理不密，衛(wèi)氣失固，濕熱毒邪乘虛侵襲肢體、經(jīng)絡(luò)、肌肉，致筋骨、關(guān)節(jié)、經(jīng)絡(luò)痹阻，氣血運(yùn)行不暢，不通則痛，內(nèi)外相引而發(fā)病。各種原因?qū)е碌恼龤馓澨撌菃⑹家蛩?，陰陽失調(diào)、濕熱毒邪內(nèi)生為內(nèi)在因素，日久正虛不固，感受外邪，內(nèi)外相引而發(fā)為痛風(fēng)。

1.1 稟賦不足早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》即有記載，《靈樞·天年》所言人之始生，“以母為基，以父為楯”?！鹅`樞·五變》曰：“一時遇風(fēng)，同時得病，其病各異”。這些都說明古人認(rèn)識到先天稟賦不足對疾病發(fā)生的影響。王丹輝教授認(rèn)為痛風(fēng)患者多由先天稟賦不足，脾胃虛弱，加之過食肥甘厚味酒醴，脾胃運(yùn)化失司，升清降濁功能失調(diào)，致使?jié)駶醿?nèi)生，日久蘊(yùn)而化熱，濕熱毒邪伏藏日久，痹阻經(jīng)脈，復(fù)受風(fēng)濕熱邪或風(fēng)寒濕邪侵襲，痹阻關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)而為病。疾病日久傷及脾腎，屬本虛標(biāo)實，濕熱毒邪為標(biāo)，脾腎虧虛為本。由此可以看出，先天稟賦不足，脾胃功能失調(diào)，濕熱內(nèi)生，為發(fā)病的基礎(chǔ)；而濕熱毒邪既是病理產(chǎn)物，亦是致病因素，潛伏體內(nèi)日久，痹阻關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)成為發(fā)病關(guān)鍵。

西醫(yī)學(xué)亦認(rèn)為原發(fā)性痛風(fēng)多屬遺傳性疾病，僅1%～2%因酶缺陷引起，而繼發(fā)性痛風(fēng)主要由腎臟病、血液病、高嘌呤食物等引起［5］。痛風(fēng)有明顯的家族遺傳傾向，痛風(fēng)患者親屬合并無癥狀高尿酸血癥的檢出率明顯高于非痛風(fēng)患者。稟賦為中醫(yī)學(xué)的概念，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的遺傳有相似之處，遺傳用染色體，而中醫(yī)學(xué)用稟賦、先天及后天等概念，真實地反映了常人之間的個體差異。

1.2 酒食不節(jié)《素問·五臟生成》曰：“多食甘，則骨痛而發(fā)落”，王冰注解：“腎合骨，其榮發(fā)。甘益脾，勝于腎，腎不勝，故骨痛而發(fā)墮落”。嗜食肥甘厚味，或酒熱海腥發(fā)物，或多食乳酪，均可導(dǎo)致脾胃運(yùn)化失常，損傷脾胃。脾失健運(yùn)，運(yùn)化水濕功能失常，濕邪內(nèi)生，日久濕可化熱，導(dǎo)致濕熱毒邪內(nèi)生，痹阻經(jīng)脈氣血，發(fā)為痹證。濕熱毒邪的產(chǎn)生形成了痛風(fēng)病的發(fā)病基礎(chǔ)，加之感受風(fēng)寒濕之邪，風(fēng)寒濕邪郁痹日久，風(fēng)變?yōu)榛?，寒變?yōu)闊?，濕變?yōu)樘?，亦致熱痹。痛風(fēng)是因為濕熱毒邪滯留體內(nèi)，不能排出體外，潛伏體內(nèi)，初期可不發(fā)病，日久不愈，愈滯愈甚，或感受外邪，終成痹結(jié)為害，或閉阻經(jīng)絡(luò)而發(fā)骨節(jié)劇痛，或兼夾凝痰變生痛風(fēng)結(jié)節(jié)。結(jié)合臨床所見，不少痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者因飲酒或進(jìn)食肥甘厚味之品而發(fā)病。

1.3 勞欲過度勞欲過度，將息失宜，精氣虧損，衛(wèi)外不固；或劇烈運(yùn)動后體力下降，耗傷氣血，衛(wèi)氣防御不足，機(jī)能降低，汗出肌疏，外邪乘襲；或勞欲過度，日久傷腎，腎臟虧虛，或飲食勞欲傷腎，腎之蒸化開闔功能障礙，不能勝任升清降濁之職，濕熱滯留，郁而化熱，濕熱毒邪流竄于筋骨，注于關(guān)節(jié)，氣血痹阻不通，故發(fā)為痛風(fēng)。因此勞欲傷腎亦是一個重要的致病因素，也可導(dǎo)致痛風(fēng)的急性發(fā)作。

1.4 其他因素除了上述常見的病因之外，暴飲暴食、酗酒、食入富含嘌呤食物過多也是痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作的常見原因。隨著人民生活水平的提高，社會經(jīng)濟(jì)狀況的改善，飲食結(jié)構(gòu)過于精細(xì)，肥胖、高血壓病等代謝疾病患病率增加，也使痛風(fēng)的患病率增加。此外，藥毒也是常見致病原因，一些藥物可引起高尿酸血癥，比如常用的抗結(jié)核藥物乙胺丁醇，服用后可以導(dǎo)致尿酸急劇升高，引起痛風(fēng)急性發(fā)作。

2 脾腎虧虛為本 濕熱毒邪痹阻經(jīng)脈為標(biāo) 病變累及肢體關(guān)節(jié) 日久臟腑受累

王丹輝教授認(rèn)為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的病機(jī)核心是“濕熱毒邪”，濕熱毒邪始終貫穿疾病始終。濕熱毒邪既是致病因素，又是病理產(chǎn)物，各種原因?qū)е麦w內(nèi)濕熱毒邪內(nèi)生，潛伏體內(nèi)，蓄久發(fā)病?！胺啊奔粗溉梭w感受病邪時并不立即發(fā)病，而是侵犯人體后蟄伏于體內(nèi)某部而逾時發(fā)病，或者已經(jīng)發(fā)病但余毒未清殘留體內(nèi)者［6］?！傲钥蔀榉埃卤灾耙酂o出其屬”［7］。痹病日久不愈，則“必有濕痰敗血瘀滯經(jīng)絡(luò)”，此又為痹病反復(fù)、纏綿難愈之根源。濕熱濁毒，根于脾胃，留滯經(jīng)脈，壅閉經(jīng)絡(luò)，流注關(guān)節(jié)，若正虛邪戀，濕毒不去，循經(jīng)竄絡(luò)，附于骨節(jié)，形成痰核，堅硬如石。因此痛風(fēng)的辨證治療應(yīng)該始終把握“濕熱毒邪”這個基本病機(jī)。

劉維等［8］以“毒痹論”辨治痛風(fēng)，認(rèn)為濕熱濁毒痹阻經(jīng)絡(luò)是病機(jī)關(guān)鍵所在。有研究［9］在中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫中檢索治療痛風(fēng)的文獻(xiàn)6135篇，采用基于敏感關(guān)鍵詞頻數(shù)統(tǒng)計的數(shù)據(jù)分層算法挖掘痛風(fēng)的證候特點(diǎn)，結(jié)果顯示實證多見濕熱、痰濁、痰瘀，虛證以肝腎、脾腎氣血虧虛為主，濕熱蘊(yùn)結(jié)證是痛風(fēng)最常見的證候，其次為肝腎陰虛證。孫海峰等［10］通過分析患者的處方用藥，發(fā)現(xiàn)高頻處方為消腫止痛、清熱利濕之方。中醫(yī)認(rèn)為濕熱導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)不通，最終造成患處脈絡(luò)堵塞，不通則痛。

病邪乘虛襲踞經(jīng)隧，氣血為邪所阻，瘀阻經(jīng)脈，留滯于內(nèi)，濕熱交阻，膠著不去，凝滯不通，此時關(guān)鍵在正虛，實在濕熱毒邪，虛在脾腎。其虛乃因飲食不節(jié)，脾乃先傷，濕熱內(nèi)滯，病在筋骨，久病不愈，氣血耗傷，內(nèi)及脾腎，致使脾腎不足。

2.1 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎與脾的關(guān)系脾運(yùn)失調(diào)、內(nèi)生濕熱。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作時關(guān)節(jié)紅腫熱痛，屬中醫(yī)“熱痹”范疇。對于痹證的病因病機(jī)，傳統(tǒng)中醫(yī)十分強(qiáng)調(diào)風(fēng)寒濕熱之外邪侵襲人體經(jīng)脈關(guān)節(jié)，致使經(jīng)脈關(guān)節(jié)氣血痹阻而發(fā)病。但結(jié)合臨床所見，不少痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者因飲酒或進(jìn)食肥甘厚味之品而發(fā)病，外感只是誘發(fā)因素，并非疾病根本。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》記載：“諸濕腫滿，皆屬于脾”。脾胃為倉廩之官，腐熟水谷，主運(yùn)化、輸布水谷精微、升清降濁，為生化之源，五臟六腑、四肢百骸皆有賴于脾胃的濡養(yǎng)。若飲食不節(jié)、過食肥甘、嗜食厚味，或素體脾虛，嗜酒及肥甘厚味之品，致運(yùn)化不及，水谷不化精微而滯留成濕，濕郁化熱，濕熱瘀阻關(guān)節(jié)經(jīng)脈，則形成痹證之潛在內(nèi)因?！端貑枴け哉摗氛撌霰宰C之“飲食居處，為其病本”即是此意。

2.2 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎與腎的關(guān)系腎蒸騰無力、濕濁排泄不暢。腎主水，津液代謝中的每一個環(huán)節(jié)都是在腎陰和腎陽的協(xié)調(diào)作用下進(jìn)行的，各臟腑官竅代謝后產(chǎn)生的濁液，通過三焦水道下輸于腎，在腎氣的蒸化作用下，開闔有節(jié)，升清降濁有序。其清者再由脾氣的轉(zhuǎn)輸作用上蒸于肺，重新參與水液代謝；濁者則化為尿液，下輸膀胱排出體外。若腎之陰陽失衡，必累及津液運(yùn)行，清濁不分而見濕濁內(nèi)生；腎臟虧虛，蒸騰氣化無力，廢液不能排泄，濁陰不降，留滯體內(nèi)，反成隱患?？梢姡挥心I之陰陽平衡，腎氣的蒸化、開闔和推動作用發(fā)揮正常，升清降濁功能才能得以有效調(diào)攝，廢液的排出才能正常。若過食肥甘，濕熱稽留不去傷及后天之本，導(dǎo)致脾腎虧虛，濕濁內(nèi)蘊(yùn)脾胃，濕邪流注四肢則發(fā)為痛風(fēng)。濕熱毒邪日久，往往傷及腎臟，濕熱是腎臟病的重要病理。正如《醫(yī)方考》所說：“下焦之病，責(zé)于濕熱”。

劉完素在《宣明方論》中說：“濕氣先傷人之陽氣，陽氣傷不能通調(diào)水道，如水道下流淤塞，上流泛濫必為水災(zāi)”。在一些腎病的病變過程中，先由濕熱之邪入侵，或感風(fēng)邪夾濕，一旦風(fēng)邪離去，濕邪化熱留戀為患，及時施以清利濕熱的藥，未見濕熱傷陰之象，則病情易于控制。一旦濕熱傷及氣陰，病情纏綿不愈，轉(zhuǎn)為慢性。這是因為濕熱的產(chǎn)生，與氣陰兩虛本身的病理有關(guān)，氣虛易生濕，陰虛易蘊(yùn)熱，故氣陰兩虛常與濕熱相兼。同時，濕與熱合，如油入面，氤氳分散，常是疾病遷延不愈和復(fù)發(fā)的重要因素。慢性腎功能不全的病理主要是濕熱久稽，損傷脾腎，耗傷氣陰，漸致營血耗竭。徐靈胎云：“有濕則有熱，雖未必盡然，但濕邪每易化熱”。因此可以看出濕熱傷腎是腎病病理的基本特點(diǎn)，且往往貫穿病程的始終。濕熱滯留，耗傷正氣，變生它邪，且易招致外感，成為病情進(jìn)展的重要因素。臨床所見歷時較久的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者1/3有腎臟損害［11］。

3 醫(yī)案舉隅

劉某，男性，40歲，工人。2021年5月10日因“反復(fù)腳趾關(guān)節(jié)腫痛5 年，加重3 d”來診。患者5 年前無明顯誘因突發(fā)第一跖趾關(guān)節(jié)紅腫熱痛，夜間重，數(shù)天后自行緩解，未予重視，后逐漸累積趾指各關(guān)節(jié)，同時伴有關(guān)節(jié)功能障礙，疼痛發(fā)作時不能屈伸，曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院確診為“痛風(fēng)”，平時不規(guī)則服用“碳酸氫鈉片、別嘌醇片”，癥狀時好時壞，近3 d 上癥逐漸加重，診所給予“左氧氟沙星氯化鈉注射液”靜脈滴注后無好轉(zhuǎn)，遂于今日來診。現(xiàn)癥：兩側(cè)腳趾關(guān)節(jié)腫痛，口干，口苦，腰膝酸軟，略感乏力，食欲及睡眠可，小便正常，大便成形，日1 次。舌質(zhì)紅、苔黃膩，脈滑數(shù)。既往2 型糖尿病病史2 年，現(xiàn)口服二甲雙胍片，每次0.5 g，日2 次，控制尚可；高血壓病病史1 年，每日口服苯磺酸左氨氯地平片1 片，血壓控制較好。無藥物及食物過敏史。查體：體溫（T）：36.8 ℃，脈搏（P）：每分鐘82次，呼吸頻率（R）：每分鐘20 次，血壓（BP）：130/80 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa），神志清，咽無充血，雙扁桃體無腫大，雙肺未聞及干濕性啰音。腹部柔軟，無壓痛及反跳痛。腳趾關(guān)節(jié)腫脹明顯，關(guān)節(jié)活動受限。雙下肢無水腫。理化檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞12.4×109/L，中性粒細(xì)胞百分比81.5%。尿酸：580 μmol/L。西醫(yī)診為急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，中醫(yī)診為痹證（濕熱下注證）。方選玉薏痛風(fēng)膠囊，組方成分（經(jīng)驗方）：玉米須15 g，薏苡仁9 g，蒼術(shù)3 g，關(guān)黃柏3 g，懷牛膝5 g。每日1 劑，水煎取汁300 mL，分2 次溫服。西醫(yī)給予非布司他片，日1 次，口服。囑休息，低嘌呤飲食。7 d后復(fù)診，患者腳趾關(guān)節(jié)腫痛明顯緩解，口干、口苦減輕，腰酸，略感乏力，癥狀、體征明顯好轉(zhuǎn)。效不更方，上方繼服7 劑，癥狀、體征基本消失。

按語：急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)的“痹證”。中醫(yī)學(xué)對痛風(fēng)癥的描述最早見于春秋戰(zhàn)國時代成書的《黃帝內(nèi)經(jīng)》，其中有“痹”“歷節(jié)”“痛風(fēng)”的描述。至后來的《金匱要略》《東垣十書》均有記載。朱丹溪《格致余論》中就曾列“痛風(fēng)論”專篇，其疼痛程度被形容為“如虎咬”“骨節(jié)痛極”“痛入骨髓”，其病因主要為“正虛不固，濕熱毒邪痹阻經(jīng)脈”。因此急性期以祛濕、清熱（清熱利濕為主、解毒）為治療原則。王丹輝教授根據(jù)該病的病證特點(diǎn)，判斷出該病病位在下焦，證候見下肢關(guān)節(jié)紅腫熱痛、舌紅苔黃膩、脈滑數(shù)，病機(jī)同屬濕熱毒邪，痹阻下焦，治法應(yīng)為清熱利濕、排毒除痹。王丹輝教授選取四妙丸加玉米須化裁為玉薏痛風(fēng)膠囊，古方新用，療效確切。四妙丸出自清代張秉承的《成方便讀》，是在《丹溪心法》二妙散的基礎(chǔ)上加川牛膝、薏苡仁，水泛為丸而成。方中玉米須性味甘平，利濕排毒為君。薏苡仁性味甘涼，清熱利濕，健脾消痹；關(guān)黃柏苦寒，善走下焦，適合骨節(jié)、足膝疼痛；蒼術(shù)苦溫，燥性最烈，可除上下內(nèi)外之濕，三藥合用，共為臣藥。懷牛膝活血通經(jīng)絡(luò)，補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨，且引藥直達(dá)下焦，為佐藥。諸藥合用，共奏清熱利濕、排毒除痹之功。