李文豪 蘇少清 李少娟

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院瘡瘍蛇傷脈管外科，福建 福州 350004）

近年來，隨著生態(tài)環(huán)境的改善，人們戶外活動次數(shù)增加，蜂蜇傷病例不斷增加。夏秋季節(jié)，在綠色植被豐富的區(qū)域被蜂蜇傷尤為常見。國內(nèi)蜂蜇傷治療多集中在急救中心、中醫(yī)院和綜合性醫(yī)院，筆者就職于省級三甲中醫(yī)院，臨床診療亦常收治蜂蜇傷，略有心得，分享如下。

1 癥狀與體征

蜂蜇傷癥狀因人而異，輕者僅局部紅腫、瘀點(diǎn)、疼痛或瘙癢，稍重者可出現(xiàn)全身瘙癢、蕁麻疹等癥狀。有報道［1］稱蜂蜇傷以局部疼痛、紅腫、瘙癢為前三位癥狀，實驗室檢查以中性粒細(xì)胞百分比、白細(xì)胞計數(shù)、尿素氮（BUN）及天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）升高最常見；其余常見表現(xiàn)有頭痛、頭暈、惡心、腹脹、心悸、胸悶、氣促、血尿、少尿或無尿；非蜇傷部位皮下瘀斑；眼部蜇傷可出現(xiàn)劇烈疼痛、流淚、角膜潰瘍。危重癥者可出現(xiàn)局部組織壞死和全身過敏癥狀，部分患者死于過敏性休克、腎衰竭［2，3］。

2 基礎(chǔ)研究

目前已知蜂的種類超過10萬種，蜜蜂和胡蜂蜇傷最常見。蜂毒成分復(fù)雜，主要含多肽類（蜂毒肽、蜂毒神經(jīng)肽、蜂毒明肽及肽401）、生物胺（組胺、兒茶酚胺）、酶類（磷脂酶A2、透明質(zhì)酸酶）等，其中酶類多達(dá)55種以上，蜂毒肽是主要致病因素，其含量較高，約占干蜂毒的50%［4］。胡蜂，又名馬蜂、黃蜂，種類較多，毒液呈堿性，主要成分為胡蜂蜂毒肽、磷脂酶A1、溶血磷脂酶B以及蜂毒過敏原抗原-5（Ag5）、組胺、5-羥色胺和乙酰膽堿等。蜜蜂蜂毒呈酸性，主要成分是蜜蜂蜂毒肽、磷脂酶A2、蜂毒明肽、透明質(zhì)酸酶以及肥大細(xì)胞脫粒肽等［5］。蜂蜇傷主要引起機(jī)體免疫反應(yīng)及毒性作用，引起過敏反應(yīng)的物質(zhì)為Ag5、磷脂酶A2、膽堿酯酶和透明質(zhì)酸酶等，大部分為IgE介導(dǎo)的Ⅰ型超敏反應(yīng)，次為IgG介導(dǎo)的Ⅲ型過敏反應(yīng)。蜂毒液抗原和特異性抗體形成的免疫復(fù)合物先激活補(bǔ)體系統(tǒng)，進(jìn)而釋放有害的酶類和各種炎癥介質(zhì)，引起過敏反應(yīng)，特別是Ag5能迅速誘發(fā)嚴(yán)重的過敏反應(yīng)。蜂毒液的直接毒性作用常與過敏反應(yīng)同時存在，相互影響，隨著各種酶類及炎性介質(zhì)的釋放，黏附分子激活補(bǔ)體與激肽系統(tǒng)，機(jī)體發(fā)生瀑布式全身炎癥反應(yīng)綜合征，常引起多器官功能衰竭甚至死亡［6］。

3 西醫(yī)治療

目前對抗蜂毒尚無特效解毒劑，常規(guī)予以吸氧、抗過敏、抗休克、保護(hù)重要臟器功能、維持水電解質(zhì)及酸堿平衡和相關(guān)對癥支持治療，如保肝、營養(yǎng)心肌、抑酸、抗凝、改善腎功能及腦功能，選用腎毒性小的藥物，必要時輸血及新鮮血漿和氣管插管等［7］。局部處理有傷處拔刺、酸堿中和（蜜蜂蜇傷用氨水等堿性液沖洗，胡蜂蜇傷用食醋等酸性液沖洗）、激素軟膏涂擦、利多卡因+地塞米松局部封閉等［8］。蜂蜇傷的黃金救治時間為嚴(yán)重蜇傷后1 h，腦缺血發(fā)病后最初3～6 h，感染性休克發(fā)生后最初6 h［9］，治療要關(guān)注過敏反應(yīng)及靶器官的功能損害［1］。

研究［10］表明，蜂蜇傷處清創(chuàng)后早期行局部冰敷、雷夫奴爾持續(xù)濕敷能明顯降低過敏性休克和多器官功能障礙綜合征（Multiple organ dysfunction syndrome，MODS）的發(fā)生，因局部冰敷可減少毒素的吸收和擴(kuò)散，濕敷可抑制過敏及炎癥介質(zhì)的釋放和激活，避免繼發(fā)感染。采用利多卡因液+丁哌卡因液+地塞米松+胰蛋白酶在各蜇傷點(diǎn)周圍做浸潤注射，或者在腫脹部位上方做環(huán)狀封閉，可中和毒素，減輕疼痛及過敏等癥狀［11］。

血液凈化是目前臨床治療蜂蜇傷重癥公認(rèn)確切有效的方法，方式有血液透析（HD）、血液濾過（HF）、血液透析濾過（HDF）、血液灌流（HP）、血漿灌流（PP）、血漿置換（PE）、免疫吸附、腹膜透析（PD）、連續(xù)性血液凈化（CBP）、連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）、腎臟替代治療（RRT）及連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）等。治療優(yōu)勢：（1）去除衰老細(xì)胞，避免血黏稠和血流滯慢；（2）降低血液中凝血物質(zhì)，提高纖維蛋白原的溶解度，降低高凝狀態(tài)；（3）提高血液中超氧化物歧化酶的活性，減少自由基對機(jī)體的損害，提高機(jī)體免疫功能；（4）改善細(xì)胞器官供血供氧狀態(tài)，逆轉(zhuǎn)重要臟器灌注狀態(tài)，清除毒素，減輕損害［12］。臨床報道CVVH聯(lián)合HP治療蜂蜇傷致MODS患者，能顯著改善異常的心肝腎功、凝血功能［13］；而相同模式治療蜂蜇傷所致急性腎損傷（AKI）時，在改善BUN、肌酐（Scr）、β2-微球蛋白及肌紅蛋白水平和縮短少尿期時間及住院時間方面也明顯優(yōu)于常規(guī)治療［14］。目前已知HD 聯(lián)合HP 能有效清除血液中的炎癥遞質(zhì)、毒素、細(xì)胞因子等有害物質(zhì)，還可糾正電解質(zhì)、水、酸堿平衡紊亂。相較于HD，HP 的脂溶性更高，對毒素的清除效果更佳；CVVH 對血流動力學(xué)穩(wěn)定性的影響較小，能更好地糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，清除炎癥因子，保護(hù)心、腎臟等［14］。故有學(xué)者運(yùn)用HD 聯(lián)合HP 治療蜂蜇傷后AKI，發(fā)現(xiàn)能顯著改善腎小球濾過功能，療效優(yōu)于單用HD 法［15］；采用CBP聯(lián)合HP 治療蜂蜇傷能有效改善肝腎功能，降低不良反應(yīng)的發(fā)生率［16］；采用CVVH 治療重癥蜂蜇傷合并MODS患者，能提升抗氧化能力，下調(diào)血清白細(xì)胞介素-6（IL-6）、白細(xì)胞介素-10（IL-10）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平，比PD 更能夠改善肝腎功能，且不增加并發(fā)癥［17］。需要注意的是，在難以建立合適的血管通路及有嚴(yán)重凝血功能障礙和活動性出血時慎用CRRT［18］。研究［19］發(fā)現(xiàn)PD 與CVVH 治療重癥蜂蜇傷時效果相當(dāng)，但CVVH 的透析相關(guān)并發(fā)癥、平均每日透析費(fèi)用及住院日均高于PD，另因CVVH 對設(shè)備要求高，故PD更簡單經(jīng)濟(jì)，HD聯(lián)合HP更實用。

在探討不同劑量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合HP 對蜂蜇傷所致MODS 的影響中發(fā)現(xiàn)，HP 聯(lián)合甲潑尼龍法能減少有毒物質(zhì)對機(jī)體臟器的損傷，沖擊治療組在Scr、BUN、AST、肌酸激酶同工酶（CKI）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）和血紅蛋白濃度的改善方面優(yōu)于常規(guī)大劑量組；在心臟指數(shù)、體和肺血管阻力指數(shù)、序貫性器官功能衰竭（SOFA）評分及住院時間方面的改善更優(yōu)［20，21］。文獻(xiàn)［22］顯示運(yùn)用大劑量甲潑尼松龍治療能有效控制蜂毒所致的溶血，大劑量甲潑尼龍沖擊聯(lián)合PE，再串聯(lián)CRRT、HP、HD 等多種血液凈化技術(shù)的應(yīng)用，可迅速抑制急性變態(tài)反應(yīng)和炎癥反應(yīng)綜合征，高效清除MODS 狀態(tài)下的毒性物質(zhì)［23］。在蜂蜇傷致橫紋肌溶解癥強(qiáng)化治療研究中，激素沖擊+血液凈化+局部治療可明顯降低AKI、高 鉀 血 癥、MODS 發(fā) 生 率 及 死 亡 率［10］。有 報道［6，7］采用PE 聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療急性重癥蜂蜇傷，療效明顯優(yōu)于HD，因糖皮質(zhì)激素有抗炎、抗毒、抗過敏等作用，而PE在清除毒物、炎性細(xì)胞因子的同時，還通過補(bǔ)充新鮮冰凍血漿補(bǔ)充正常的凝血因子、免疫球蛋白等成分。采用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合PP、PE、CVVH 治療重癥蜂蜇傷致MODS 患者，可有效清除蜂毒、炎性介質(zhì)等大分子物質(zhì)，明顯降低死亡率［24］。角膜蜂蜇傷可致視神經(jīng)炎，視力明顯下降，使用甲潑尼龍后可部分恢復(fù)，但易形成角膜潰瘍等，療效不佳［25］。

蜂蜇傷所致AKI 分為腎前性和腎性，腎前性AKI 主要是血管活性胺引起外周血管擴(kuò)張，有效血容量減少，繼而發(fā)展為腎性AKI。腎性AKI 以急性腎小管壞死較多見；急性間質(zhì)性腎炎、腎皮質(zhì)壞死、腎血栓微血管病變較少見且原因不明。治療：腎前性AKI予以補(bǔ)充血容量、抗休克等對癥支持治療；腎性AKI 予堿化尿液降低缺血性腎小管壞死，使用激素治療延緩腎間質(zhì)纖維化。CVVH 聯(lián)合HP/間歇性血液透析（IHD）是蜂蜇傷所致AKI的首選治療方式［26］。

蜂毒免疫療法（VIT）主要針對蜂毒過敏人群，其本質(zhì)是對蜂毒的脫敏治療，但只對蜂毒過敏或特殊的血清IgE 抗體陽性的人才需要［27］。VIT分為皮下免疫療法、舌下免疫療法、奧馬珠單抗的抗-IgE 治療及表位肽等免疫治療［28］。

4 中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合治療

蜂毒系風(fēng)火毒邪，證屬風(fēng)火熾盛，輕則傷處紅腫、痛癢，重則全身泛紅、瘙癢劇痛、頭暈心悸胸悶，甚則昏仆。對于蜂蜇傷多內(nèi)外合治，以清熱涼血解毒、祛風(fēng)止癢止痛為主，現(xiàn)場急救?？诜巴馔扛鞯厣咚幍?。臨床報道運(yùn)用較多的是季德勝蛇藥，內(nèi)服具有清熱解毒、消腫止痛、止血活血、攻毒通絡(luò)之功效，外敷有抗感染和改善微循環(huán)的作用［6］。

臨床報道單用季德勝蛇藥口服及外敷治療蜂蜇傷取得滿意效果［29］，聯(lián)合西醫(yī)基礎(chǔ)治療能更有效緩解癥狀，尤其在紅腫消退、疼痛消失、白細(xì)胞恢復(fù)正常時間和肝腎功能的改善及總療效方面［6，30］。季德勝蛇藥口服及外敷聯(lián)合刺血拔罐及艾灸治療蜂蜇傷，可有效清除毒素，緩解疼痛［31］；聯(lián)合靜脈滴注清開靈注射液可減輕腦水腫，改善腦部缺血、缺氧狀態(tài)，并促進(jìn)肝細(xì)胞的恢復(fù)和再生；季德勝蛇藥口服及外敷+局部刺血拔罐，口服清熱解毒止癢中草藥聯(lián)合西醫(yī)基礎(chǔ)治療等療法能進(jìn)一步改善蜂蜇傷患者的心腎功能，減少并發(fā)癥［32］。生脈注射液對蜂蜇傷過敏性休克有良好的治療作用［33］，熱毒寧注射液能改善蜂蜇傷癥狀并抑制活化部分凝血酶原時間延長［34］。福建蛇傷膠囊治療蜂蜇傷能有效解毒消腫、止痛止癢，較快恢復(fù)血白細(xì)胞至正常，改善肝功能，降低并發(fā)癥，避免全身癥狀的發(fā)生［35，36］。

一些特色療法在蜂蜇傷外治方面值得借鑒，如中山市復(fù)方蛇鱗草膏外敷［37］，新鮮蟾酥外治［38］，南通蛇藥或七葉一枝花、半邊蓮等搗爛外敷［2］，均有不錯效果。季德勝蛇藥粉加2%利多卡因外敷可增強(qiáng)止痛效果，丹參液+利多卡因液+地塞米松液濕敷療效優(yōu)于傳統(tǒng)季德勝蛇藥水外敷［39］。

對于重癥，宜盡早行抗過敏、抗休克、抗感染及吸氧等對癥支持治療，對伴有腎功能損害和全身中毒癥狀者行血液凈化治療；口服外敷季德勝蛇藥片，辨證使用清熱涼血、祛風(fēng)解毒中草藥［40］。

5 預(yù)防調(diào)護(hù)

野外活動時要注意個人防護(hù)，不穿鮮艷服裝，不用芳香擦劑，備一些蛇藥以防不測；不捅馬蜂窩或激惹蜂群。如果遭到攻擊，不要奔跑及反復(fù)撲打，立即蹲下，用衣物包住暴露部位，特別是頭部。日常生活應(yīng)注意細(xì)節(jié)，如收衣襪時要查看是否有毒蜂藏匿，防止穿戴時被蜇傷。蜂蜇傷后應(yīng)及時就診治療，清淡飲食［41］。