劉 征 李榮華 徐云生，3※

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，山東 濟(jì)南 250000；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，山東 濟(jì)南 250000；3.山東中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)藥經(jīng)典理論教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，山東 濟(jì)南 250355）

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎（Acute gouty arthritis，AGA）是尿酸鹽沉積引起的病理性損害及炎性反應(yīng)。急性AGA 起病突然、急驟，可快速發(fā)病，多于夜間或清晨突然出現(xiàn)關(guān)節(jié)劇烈疼痛，兼見關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛及活動(dòng)障礙，主要累及第一跖趾關(guān)節(jié)且多以單側(cè)出現(xiàn)。目前我國(guó)痛風(fēng)的患病率在1%～3%，并呈逐年上升趨勢(shì)［1］。中醫(yī)藥治療急性AGA 效果顯著、方法多樣，值得臨床推廣。本文從中醫(yī)內(nèi)治法、中醫(yī)外治法以及西醫(yī)治療、外科治療等方面進(jìn)行綜述，以期為臨床治療該病提供思路。

1 痛風(fēng)的中醫(yī)病因病機(jī)

痛風(fēng)歸屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”“歷節(jié)”的范疇，元代朱丹溪在《格致余論》中首設(shè)“痛風(fēng)”章節(jié)，創(chuàng)“痛風(fēng)”病名［2］。國(guó)醫(yī)大師朱良春認(rèn)為，痛風(fēng)多見于中老年人，由于平素嗜好飲酒及喜食膏粱厚味等，導(dǎo)致脾胃失調(diào)，升清降濁無(wú)權(quán)，經(jīng)脈痰濕阻滯，日久凝為濁瘀，提出了“濁瘀痹”的病名；根據(jù)其特征創(chuàng)立了“泄?jié)峄?、調(diào)益脾腎”的治療方法，還根據(jù)“濁瘀痹”理論，自制痛風(fēng)方，效果顯著［3］。國(guó)醫(yī)大師徐經(jīng)世認(rèn)為“痛風(fēng)非風(fēng)”，其病位在肝、脾、腎，病理因素為濕、痰、瘀［4］。肝脾功能失調(diào)，肝不能疏泄，脾不能健運(yùn)，濕邪與痰濁內(nèi)生，又因?yàn)槭仁掣嗔缓裎叮站萌菀诐駨臒峄?，痰濁濕熱等邪氣流注關(guān)節(jié)，痹阻經(jīng)絡(luò)而發(fā)病。國(guó)醫(yī)大師路志正認(rèn)為，痛風(fēng)責(zé)之脾腎，脾腎虛弱，水液運(yùn)化失司，聚而成濕，水濕內(nèi)蘊(yùn)日久化熱；病理因素有水濕、濕熱、濁瘀等［5］。路志正教授強(qiáng)調(diào)痛風(fēng)要分期而治，急性期急則治標(biāo)，以清肺、理脾、祛濕、涼血等為主，輔以補(bǔ)腎；慢性期緩則治本，以健脾補(bǔ)腎為主，輔以止痛等［5］。

2 中醫(yī)治療

2.1 中醫(yī)內(nèi)治法中醫(yī)內(nèi)治法主要是指服用中藥方劑治療疾病。中醫(yī)藥防治急性AGA 的歷史悠久，流傳下來(lái)的方劑更是不計(jì)其數(shù)，以下整理總結(jié)了療效顯著、應(yīng)用廣泛的經(jīng)典方劑。

2.1.1 四妙丸加減四妙丸是臨床常用的急性AGA 治療方，方中黃柏除下焦之濕熱，蒼術(shù)健脾燥濕除痹，牛膝補(bǔ)腎強(qiáng)骨、引藥下行，薏苡仁滲濕健脾、舒筋緩急。諸藥合用，共奏清熱利濕之功。

楊琛等［6］將92 例AGA 患者隨機(jī)分為對(duì)照組（47例）和觀察組（45 例），分別用常規(guī)西藥和西藥聯(lián)合加味四妙湯治療，2 周后觀察組和對(duì)照組的總有效率分別為93.33%和76.60%。楊磊等［7］將80 例AGA 患者分為A組40 例，服用秋水仙堿片和布洛芬緩釋膠囊；B 組40例，在A 組基礎(chǔ)上加用加味四妙散；結(jié)果A 組和B 組的總有效率分別為87.50%和95.00%。袁曉等［8］選取AGA患者60 例，西藥組30 例，用扶他林片和碳酸氫鈉片治療；中西藥組30 例在西藥組基礎(chǔ)上用加味四妙丸治療，3 d治療期內(nèi)如患者病情無(wú)好轉(zhuǎn)或加重，經(jīng)評(píng)估可改用糖皮質(zhì)激素，而不納入后續(xù)研究。最終中西藥組2 例、西藥組9 例不納入研究，且中西藥組治療后C 反應(yīng)蛋白（CRP）、尿酸（UA）水平、關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分和關(guān)節(jié)紅腫評(píng)分均低于西藥組［8］。

2.1.2 白虎加桂枝湯加減白虎加桂枝湯中知母和石膏配伍，可清熱瀉火、養(yǎng)陰生津；桂枝助陽(yáng)化氣，溫散血中寒凝；粳米和甘草調(diào)和諸藥、護(hù)脾健胃，同時(shí)緩和石膏的寒氣，以免傷及脾胃。諸藥合奏有攻泄熱毒、溫通經(jīng)脈、化瘀止痛之效。

杜世拔等［9］將AGA 風(fēng)濕郁熱證患者分為對(duì)照組和觀察組，各51例，分別用秋水仙堿和秋水仙堿聯(lián)合白虎桂枝湯加減治療；結(jié)果觀察組和對(duì)照組總有效率分別為94.12%和76.47%。李巖［10］用白虎桂枝湯治療AGA 患者120 例，并將治療效果與常規(guī)西藥組（120 例）相比較；結(jié)果示中藥組在關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分、血沉（ESR）、UA、CRP方面均優(yōu)于西藥組，且整體總有效率更高、不良反應(yīng)率更低。喬曉涵等［11］用白虎加桂枝湯治療30 例（觀察組）AGA 患者，對(duì)照組30 例采用常規(guī)西藥治療，2 組均治療7 d；結(jié)果觀察組和對(duì)照組的總有效率分別為90.00%和80.00%，且觀察組的CRP、ESR 以及UA 水平改善均優(yōu)于對(duì)照組。

2.1.3 其他謝世松［12］將AGA 患者分為治療組和對(duì)照組，各42 例，2 組均服用秋水仙堿片治療，治療組加服宣痹湯加減；結(jié)果治療組和對(duì)照組患者臨床治療總有效率分別為97.62%和76.19%。李智杰［13］將70 例AGA 患者分為對(duì)照組35 例，服用常規(guī)西藥；治療組35 例，在此基礎(chǔ)上服用竹葉石膏湯加減；結(jié)果治療組ESR、CRP、UA 改善情況優(yōu)于對(duì)照組，且總有效率更高、不良反應(yīng)發(fā)生率更低。關(guān)新義等［14］將104 例AGA 患者分為2 組，各52例，對(duì)照組和治療組分別用雙氯芬酸鈉緩釋片和清熱利濕湯治療，結(jié)果治療組和對(duì)照組總有效率分別為94.23%和78.84%。史柯［15］用祛濕通絡(luò)方治療45 例AGA患者（觀察組），對(duì)照組45 例服用別嘌醇片和常規(guī)劑量的秋水仙堿片，結(jié)果觀察組和對(duì)照組總有效率分別為88.90%和66.70%，且觀察組關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分、關(guān)節(jié)功能評(píng)分、UA水平均低于對(duì)照組。

2.2 中醫(yī)外治法中醫(yī)外治法以臟腑經(jīng)絡(luò)學(xué)說為理論基礎(chǔ)，遵循中醫(yī)學(xué)的基本原理，與中醫(yī)內(nèi)治法并重，是一種獨(dú)具特色的中醫(yī)治療方法，主要包括針灸、推拿、拔罐、熏洗、外敷等。

2.2.1 針灸療法邱明亮等［16］將186 例AGA 患者隨機(jī)分為2 組，治療組在一般治療基礎(chǔ)上采用刺絡(luò)拔罐放血治療，選用治療痛風(fēng)疼痛的常用穴位，以及下肢脈絡(luò)青紫瘀血處；對(duì)照組在一般治療基礎(chǔ)上采用針刺治療，選用常規(guī)穴位。結(jié)果治療組疼痛程度、療效整體評(píng)價(jià)改善優(yōu)于對(duì)照組，ESR、CRP、UA 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。方曉儀等［17］用子午流注納甲法聯(lián)合火針治療40例急性AGA 患者，治療組于巳時(shí)或者酉時(shí)進(jìn)行開穴治療，以火針針刺穴位；對(duì)照組服用常規(guī)西藥；治療1 周后，治療組和對(duì)照組總有效率分別為100.00%和80.00%，且治療組在改善中醫(yī)證候積分、UA 水平方面優(yōu)于對(duì)照組。胡熙苒等［18］用撳針聯(lián)合穴位貼敷治療37例AGA 患者（治療組），撳針置入阿是穴8 h 左右，隔日1 次；穴位敷貼用中藥研粉調(diào)糊貼敷阿是穴處。對(duì)照組37例服用美洛昔康片。結(jié)果治療組和對(duì)照組的總有效率分別為89.19%和70.27%，且治療組疼痛等級(jí)評(píng)分及UA、炎癥細(xì)胞因子水平均低于對(duì)照組。

2.2.2 外敷療法中藥外敷法是將藥物調(diào)成糊狀或膏狀，直接敷于體表皮膚患處或穴位的一種外治方法，使藥物有效成分能夠透過皮膚直達(dá)病所，緩解疼痛。陳杰等［19］將120 例AGA 患者分為2 組，對(duì)照組和治療組分別用西藥類乳膏外敷和二黃膏中醫(yī)定向透藥外敷，結(jié)果治療組疼痛等級(jí)評(píng)分、關(guān)節(jié)腫脹評(píng)分、ESR、CRP 水平均顯著低于對(duì)照組。馬小芳等［20］將100 例AGA 患者分為對(duì)照組和觀察組，各50例，分別用常規(guī)西藥和西藥聯(lián)合四黃散加減外敷治療，一周后觀察組和對(duì)照組總有效率分別為92.00%和76.00%。陸雯俊等［21］將72 例AGA 患者分為2 組，各36 例，對(duì)照組服用常規(guī)西藥，觀察組在此基礎(chǔ)上用如意金黃散加減外敷治療，7 d后觀察組和對(duì)照組總有效率分別為91.67%和72.22%。

3 西醫(yī)治療

3.1 藥物治療急性AGA 患者的治療一般選用非甾體抗炎藥、秋水仙堿或糖皮質(zhì)激素，主要作用是消炎止痛。非甾體抗炎藥是AGA 急性發(fā)作治療的首選藥物。對(duì)于不能使用非甾體抗炎藥的患者，可用秋水仙堿代替，但秋水仙堿會(huì)引起胃腸道等不良反應(yīng)?，F(xiàn)多采用低劑量服用的方法來(lái)降低秋水仙堿的毒性。當(dāng)對(duì)上述兩種藥物都不耐受或有禁忌證時(shí)，可用糖皮質(zhì)激素治療。短期單用糖皮質(zhì)激素療效快而且安全性良好［1］。

3.2 手術(shù)治療

3.2.1 小針刀療法小針刀療法是我國(guó)朱漢章先生將中醫(yī)針灸療法和西醫(yī)外科技術(shù)相結(jié)合而形成的特色療法，融合了2種療法的長(zhǎng)處，特點(diǎn)是刺入病變深處進(jìn)行切割，將有害的組織剝離，以達(dá)到減輕疼痛、治療疾病的目的。田紅玉等［22］將72 例AGA 患者隨機(jī)分為2 組，各36例，治療組進(jìn)行小針刀聯(lián)合加味宣痹湯治療，對(duì)照組服用洛索洛芬鈉片，2 組均觀察7 d。結(jié)果治療組和對(duì)照組總有效率分別為91.67%和75.00%，且治療組視覺模擬量表（VAS）評(píng)分及關(guān)節(jié)腫脹、活動(dòng)障礙評(píng)分均低于對(duì)照組。劉吉琴等［23］用針刀聯(lián)合藥物治療AGA 患者36 例（治療組），并將28 例服用相同常規(guī)西藥的AGA 患者作為對(duì)照組，2 個(gè)療程后，治療組患者癥狀緩解程度均優(yōu)于對(duì)照組。羅青鋒等［24］將60 例AGA 患者分為2 組，對(duì)照組和治療組分別采用秋水仙堿口服和針刀調(diào)節(jié)脊神經(jīng)聯(lián)合局部松解治療，結(jié)果治療組和對(duì)照組總有效率分別為96.67%和90.00%，且治療組VAS 評(píng)分、關(guān)節(jié)腫脹程度評(píng)分、UA水平均低于對(duì)照組。

3.2.2 微創(chuàng)針刀鏡療法微創(chuàng)針刀鏡是一種將小針刀和內(nèi)窺鏡相結(jié)合的技術(shù)，一方面能夠?qū)㈥P(guān)節(jié)內(nèi)部的組織粘連進(jìn)行松解，另一方面能夠?qū)﹃P(guān)節(jié)腔進(jìn)行反復(fù)的灌洗，將關(guān)節(jié)腔內(nèi)的尿酸鹽晶體帶走，這種雙重效果強(qiáng)于傳統(tǒng)小針刀。

徐強(qiáng)等［25］用依托考昔片聯(lián)合微創(chuàng)針刀鏡治療21 例AGA患者，并另外選用21例患者服用依托考昔片作為對(duì)照組，結(jié)果治療組癥狀改善優(yōu)于對(duì)照組，復(fù)發(fā)人次也少于對(duì)照組。杜德鑫［26］對(duì)比114 例AGA 患者接受微創(chuàng)針刀鏡治療前后的檢查結(jié)果，發(fā)現(xiàn)治療后，患者的關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況良好，疼痛程度改善，且CRP、UA水平和紅細(xì)胞沉降率也低于治療前。

4 討論

隨著人們生活水平的提高，痛風(fēng)這種“富貴病”的發(fā)病率也日益升高。非甾體抗炎藥、秋水仙堿和糖皮質(zhì)激素是西醫(yī)治療AGA 的三大主要藥物，能消炎鎮(zhèn)痛、延緩疾病進(jìn)程等，但不良反應(yīng)較多、有相關(guān)禁忌證即不可服用，且容易復(fù)發(fā)。中醫(yī)藥治療急性AGA 具有效果顯著、極少有不良作用、價(jià)格低廉等優(yōu)點(diǎn)，能夠根據(jù)患者的具體癥狀、體征等辨證論治、標(biāo)本兼治，減少?gòu)?fù)發(fā)概率。并且除了中藥之外，針對(duì)急性AGA，中醫(yī)治療還有針灸、拔罐、外敷、藥浴等多種多樣的方法，能給予患者多樣的選擇，從而提高患者的依從性。但是針對(duì)急性AGA 的中醫(yī)藥治療缺少大樣本、多中心的研究，以及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究的支持，對(duì)其推廣造成了一定的阻礙。這就要求科研人員和醫(yī)務(wù)工作者將現(xiàn)代藥理學(xué)和中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)相結(jié)合，為中醫(yī)藥治療急性AGA 提供科學(xué)、合理的支持；要進(jìn)行大樣本、多中心的對(duì)照研究，為中醫(yī)藥治療急性AGA提供有力的臨床依據(jù)。