孟育飛 竇金娟 楊 賀 郭曉媛

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院腦病科五區(qū)，北京 101100）

急性缺血性腦卒中（Acute ischemic stroke，AIS）為最常見的卒中類型，占我國腦卒中的69.6%～70.8%［1］，2010年后在我國持續(xù)位列患者死因第一位［2］。具有高發(fā)病率、高致死率、高致殘率的特點，給我國醫(yī)療衛(wèi)生及人民健康造成了沉重負擔(dān)［3-6］。假性球麻痹作為腦卒中患者常見的并發(fā)癥之一，因支配延髓顱神經(jīng)運動核的雙側(cè)皮質(zhì)延髓束受損，主要表現(xiàn)為吞咽困難、飲水嗆咳、聲音嘶啞、構(gòu)音障礙等癥狀，不僅造成患者生活質(zhì)量的嚴(yán)重下降，同時也給家庭、社會帶來沉重的經(jīng)濟負擔(dān)。近些年相關(guān)針刺及康復(fù)治療此病在臨床上取得了一定成效，但對交叉電項針聯(lián)合康復(fù)治療假性球麻痹的研究卻為數(shù)不多。筆者采用交叉電項針聯(lián)合康復(fù)治療1 例急性缺血性腦卒中后合并假性球麻痹所致吞咽障礙的患者，患者順利拔除胃管、吞咽功能明顯改善，現(xiàn)報道如下。

1 診治過程

患者張某某，女，71 歲。主因“左側(cè)上下肢活動不利、言語不利24 d”由門診以“腦梗死恢復(fù)期”于2021年11 月17 日收入東直門醫(yī)院腦病科五區(qū)。該患者從外院轉(zhuǎn)入，入院前于外院康復(fù)治療半月余，但收效甚微。入院癥見：言語不利，復(fù)雜言語表達障礙，重度言語不清，左側(cè)口角歪斜，進食飲水明顯嗆咳，左側(cè)上下肢活動不利，左上肢屈曲狀態(tài)，無自主活動，左下肢可見肌肉收縮，無法于床面平移，保留胃管，鼻飼飲食。需應(yīng)用通便藥物輔助通便。既往腦血管病危險因素：高血壓病、高脂血癥、腦梗死病史。神經(jīng)系統(tǒng)查體：神清，不完全性運動性失語，重度構(gòu)音障礙，反應(yīng)力、記憶力及計算力減退。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3 mm，對光反射靈敏。雙眼球正中位，雙眼球各向活動充分及邊，未見眼震，無復(fù)視。左側(cè)鼻唇溝變淺，示齒口角向右側(cè)偏斜，伸舌左偏。咽反射稍遲鈍。左上肢肌力0 級，左下肢肌力1 級，右側(cè)上下肢肌力5 級，左側(cè)上下肢肌張力增高，右側(cè)上下肢肌張力正常。左側(cè)上下肢腱反射活躍，右側(cè)上下肢腱反射正常。雙側(cè)掌頜反射陽性，左側(cè)巴氏征陽性，右側(cè)巴氏征陰性。舌暗紅、苔黃厚膩，脈弦滑。洼田吞咽功能評定：5 級。輔助檢查：外院頭MRI 提示雙側(cè)基底節(jié)及半卵圓中心多發(fā)腔隙性梗死灶，右側(cè)基底節(jié)區(qū)部分病灶為急性期，腦內(nèi)斑片及斑點狀缺血性白質(zhì)病變，腦內(nèi)小出血灶，腦萎縮，老年性腦改變。頭MRA 提示左側(cè)大腦后動脈P2 段狹窄閉塞，以遠段未見顯示；右側(cè)大腦中動脈管腔不光滑，局部輕度狹窄。入院診斷：西醫(yī)診斷：腦梗死恢復(fù)期，假性球麻痹；中醫(yī)診斷：缺血性中風(fēng)（中經(jīng)絡(luò)，風(fēng)火上擾證）。

患者吞咽障礙，采用交叉電項針方法，具體取穴及操作方法如下：取穴：風(fēng)池、翳風(fēng)、地倉透頰車、廉泉、夾廉泉。操作方法：指導(dǎo)患者取坐位或半坐位。用75%酒精消毒雙側(cè)風(fēng)池穴、翳風(fēng)穴，取0.25 mm×40 mm的東邦牌一次性無菌針灸針（蘇州東邦醫(yī)療器械有限公司，蘇械注準(zhǔn)20192200828），雙側(cè)翳風(fēng)穴直刺25～40 mm；雙側(cè)風(fēng)池穴針尖朝向?qū)?cè)鼻尖方向，刺入30 mm左右，待局部有酸麻脹痛感后將英迪牌KWD-808I 型脈沖針灸治療儀（常州英迪電子醫(yī)療器械有限公司）電極線交叉連接于雙側(cè)的翳風(fēng)、風(fēng)池穴，2 條電極線均正極連接翳風(fēng)穴，負極連接對側(cè)風(fēng)池穴，采用連續(xù)波，30 min 持續(xù)電刺激。廉泉穴及雙側(cè)夾廉泉穴消毒后取0.30 mm×75 mm 的東邦牌一次性無菌針灸針朝舌根方向刺入50～60 mm，以局部得氣為宜，喉部有麻脹感后，亦采取電針治療，正負極分別接于兩側(cè)夾廉泉穴，留針30 min。雙側(cè)地倉透頰車穴，留針30 min。針刺頻率為每周5次，每次30 min。

治療15 d 后患者吞咽功能明顯改善，可經(jīng)口進食糊狀食物，經(jīng)口進食水，飲水小口慢咽無嗆咳，再次對患者進行洼田吞咽功能評定：2 級，患者吞咽功能明顯改善，最終于2021年12月21日拔除胃管。

按語：患者左側(cè)上下肢活動不利、言語不利24 d，屬中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”范疇?；颊呱袂?，故屬中經(jīng)絡(luò)?！杜R證指南醫(yī)案·中風(fēng)》中述：“內(nèi)風(fēng)乃身中陽氣之變動，肝為風(fēng)臟……故肝陽偏亢，內(nèi)風(fēng)時起”?；颊咚伢w肝旺，肝郁化火，致肝陽驟亢，陽化風(fēng)動，夾痰走竄經(jīng)絡(luò)，脈絡(luò)瘀阻，致半身不遂、肢體強痙、口舌歪斜、言語不利；舌竅被擾則飲水進食發(fā)嗆；舌暗紅、苔黃厚膩、脈弦滑，均為風(fēng)火上擾之象。

該患者吞咽障礙的定位診斷，雖然此次患病新發(fā)梗死病灶均位于基底節(jié)區(qū)或半卵圓中心區(qū)，為單側(cè)皮質(zhì)延髓束損傷，但結(jié)合頭MRI結(jié)果提示雙側(cè)基底節(jié)及半卵圓中心多發(fā)腔隙灶，故存在雙側(cè)皮質(zhì)延髓束變性損傷；患者同時伴有重度構(gòu)音障礙、雙側(cè)掌頜反射陽性也支持了假性球麻痹的診斷。

交叉電項針即電針正負電極在雙側(cè)“風(fēng)池-翳風(fēng)”“地倉透頰車”間交叉連接，同時配合廉泉、夾廉泉穴連接電針治療。風(fēng)池歸屬足少陽膽經(jīng)，為足少陽與陽維脈之交會穴，其取穴位于項部，當(dāng)枕骨之下，與風(fēng)府相平，胸鎖乳突肌與斜方肌上端之間的凹陷處，《針灸大成》云其可主大風(fēng)中風(fēng)、氣塞涎上不語。翳風(fēng)穴屬手少陽三焦經(jīng)，其取穴位于耳垂后方，下頜角與乳突之間凹陷中，《針灸大成》云其穴可主口噤不開、不能言、口吃等。地倉穴屬胃足陽明之脈，在面部，口角外側(cè)，口角旁開0.4 寸，上直對瞳孔。頰車穴屬胃足陽明之脈，在面頰部，下頜角前上方，耳下大約一橫指處，咀嚼時肌肉隆起時出現(xiàn)的凹陷處。地倉透頰車見于元代王國瑞《扁鵲神應(yīng)針灸玉龍經(jīng)·玉龍歌》：“中風(fēng)口眼致?斜，須療地倉連頰車”。廉泉穴是任脈、陰維脈交會穴，位于人體的頸部當(dāng)前正中線上，喉結(jié)上方，舌骨上緣凹陷處，在頸部正中線與喉結(jié)正上方橫皺紋交叉處，該穴主治舌根急縮、舌強、中風(fēng)失語、喉痹、暴喑、咳嗽等。左右夾廉泉穴位于廉泉同一水平線旁開0.5 寸。中風(fēng)后出現(xiàn)吞咽障礙表現(xiàn)為舌咽部的吞咽出現(xiàn)障礙，特別是舌。局部取穴可從不同角度、用不同方法來刺激舌部的穴位經(jīng)氣，使舌竅大開，下通上達，促進舌咽肌肉功能的恢復(fù)，故穴取廉泉、夾廉泉。

2 討論

假性球麻痹是腦卒中患者常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，也是腦卒中后影響日常生活能力最重要的功能障礙［7］。吞咽障礙是其最常見的主要癥狀，1837年由Magnus首次報道，文獻［8］報道卒中后吞咽障礙發(fā)生率為19%～81%，輕癥患者吞咽不暢、進食飲水嗆咳，容易出現(xiàn)誤吸，重癥者完全無法進食水而需要留置胃管來獲取營養(yǎng)，導(dǎo)致部分腦血管病患者因攝入不足出現(xiàn)水電解質(zhì)紊亂、因誤吸導(dǎo)致卒中相關(guān)性肺炎等一系列并發(fā)癥，原有腦血管病癥狀加重，重則危及患者生命。不僅導(dǎo)致患者的生活質(zhì)量嚴(yán)重下降，也給家庭、社會帶來嚴(yán)重的經(jīng)濟負擔(dān)。

目前，針對腦卒中后假性球麻痹所致吞咽障礙的治療，西醫(yī)方面尚缺乏安全有效的藥物或手術(shù)根治方法。近年來，隨著康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展成熟，運用康復(fù)方法（包括發(fā)聲障礙訓(xùn)練、構(gòu)音障礙訓(xùn)練、進食訓(xùn)練、中頻電治療及相應(yīng)肌群的運動訓(xùn)練和感覺刺激等）治療假性球麻痹越來越受到廣大醫(yī)務(wù)工作者的重視。各種有益的嘗試已在臨床中得以開展，并取得了一定的療效。但仍有相當(dāng)比例患者單純通過康復(fù)治療，仍無法拔除胃管，或預(yù)后未明顯改善。本研究嘗試通過交叉電項針聯(lián)合康復(fù)治療方法來改善患者的吞咽功能，以期提高拔除胃管率，改善患者的吞咽功能。

吞咽活動為吞咽中樞所控制，吞咽中樞位于延髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)內(nèi)。吞咽中樞接受由軟腭（經(jīng)三叉神經(jīng)）、咽后壁（經(jīng)舌咽神經(jīng)）、會厭（經(jīng)迷走神經(jīng)）和高級腦中樞的傳入活動。吞咽中樞的傳出沖動至三叉神經(jīng)運動核、面神經(jīng)核、疑核和舌下神經(jīng)核，各運動神經(jīng)核的軸突組成神經(jīng)支配與吞咽有關(guān)的肌肉。既往有研究［9］報道，針刺咽喉諸肌群局部的相應(yīng)腧穴，可直接刺激舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、舌下神經(jīng)，使興奮傳入上運動神經(jīng)元，促使病變的上運動神經(jīng)元恢復(fù)；針刺頸后腧穴可擴張頸動脈和椎動脈、增加腦血流量、改善大腦血液循環(huán)、減輕腦組織的損害，有利于皮質(zhì)延髓束功能的恢復(fù)，最終通過調(diào)節(jié)皮質(zhì)和腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)當(dāng)中的吞咽中樞對于吞咽反射的控制作用，協(xié)調(diào)吞咽諸肌的運動，從而起到治療作用。且既往大量文獻研究［10-14］報道，在急性腦梗死患者中應(yīng)用針灸及電針對于神經(jīng)功能恢復(fù)療效確切、安全性高。有研究［15］顯示深刺雙側(cè)風(fēng)池、翳風(fēng)穴聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激治療腦卒中后吞咽障礙，能夠明顯改善患者的吞咽功能、改善患者的臨床癥狀和預(yù)后，優(yōu)勢和效果確切。

有研究［16］表明，中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有良好的可塑性，臨床出現(xiàn)病損后若通過不同方式對中樞神經(jīng)系統(tǒng)進行反復(fù)刺激，可促進其缺損功能的恢復(fù)。既往有研究［17］顯示通過交叉電項針的特殊連接方式治療可以使電場作用于位于延髓的咳嗽反射中樞，或通過腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)來調(diào)節(jié)咳嗽反射的重塑。腦干下接上頸髓，位于枕骨大孔內(nèi)，電場只有最大可能地通過頸部中心位置，才會最大限度地作用于咳嗽反射中樞。頸部有皮膚、肌肉、血管、神經(jīng)、淋巴、肌腱和骨組織構(gòu)成的復(fù)合導(dǎo)體，只有交叉連接電極才能達到此目的，因此，電極采用交叉連接的方式。

結(jié)合既往文獻報道，考慮吞咽反射亦位于延髓的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)內(nèi)，同理通過交叉電項針作用于延髓的吞咽反射中樞，同樣可以起到調(diào)節(jié)吞咽反射的作用。筆者通過觀察交叉電項針聯(lián)合康復(fù)治療1 例急性缺血性腦卒中后合并假性球麻痹患者的臨床效果，發(fā)現(xiàn)交叉電項針聯(lián)合康復(fù)治療有助于腦卒中后合并假性球麻痹患者的吞咽功能重塑。吞咽功能改善不僅可以幫助患者拔除胃管、提高生活質(zhì)量、進一步建立肢體等康復(fù)治療的自信心，也能幫助患者降低進食飲水嗆咳頻率、減少誤吸，降低卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)生，進而降低患者的病死率，體現(xiàn)了針灸治療在腦血管病領(lǐng)域中發(fā)揮的重要作用。

該患者短時住院期間的吞咽改善并順利拔除胃管的情況，支持并證實了交叉電項針對于腦卒中后吞咽障礙的患者的良好臨床療效。因臨床觀察例數(shù)較少，尚無大規(guī)模多中心臨床隨機對照試驗的數(shù)據(jù)來印證交叉電項針在這類患者中的更為強力優(yōu)越的療效，此為后續(xù)我們研究及努力的方向。