周巖,趙則闊,魏淑相

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué),山東濟(jì)南 250355；2.山東省濰坊市中醫(yī)院,山東濰坊 261041)

痤瘡是皮膚科常見的皮膚病,皮損好發(fā)于面頰、額部和下頜部,以多形性皮損為主要特點(diǎn),伴有皮脂溢出,常見的皮損類型有白頭粉刺、黑頭粉刺、丘疹、膿皰、囊腫、膿腫、結(jié)節(jié)、瘢痕等[1]。該病常影響美觀,對患者的身心健康、人際交往及生活質(zhì)量均產(chǎn)生較大的負(fù)面影響。西醫(yī)主要采用激素、抗生素、光療等進(jìn)行治療,雖有一定的效果,但易產(chǎn)生毒副反應(yīng),且易復(fù)發(fā)。中醫(yī)治療痤瘡療效顯著,具有刺激性小、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)勢。

1 痤瘡概述

痤瘡,中醫(yī)又稱為“粉刺”“酒刺”“面瘡”等。該病的病性以實(shí)為主,但久病必虛,誤治轉(zhuǎn)虛,最終表現(xiàn)為虛實(shí)錯雜。由于人們飲食結(jié)構(gòu)的調(diào)整和生活習(xí)慣的改變,使該病的病因病機(jī)日益復(fù)雜,但核心病因病機(jī)為陽氣郁積,久而化熱,虛熱上炎頭面,導(dǎo)致粉刺、丘疹、膿皰、結(jié)節(jié),治療原則為散寒除濕、開玄通陽,或祛濕化痰、清熱解毒,或清泄肺熱、化瘀散結(jié)[2]。

2 “序貫法”在痤瘡辨治中的應(yīng)用

序貫法是根據(jù)患者病情所處不同階段采用不同治療策略的一種治療方法[3]。筆者結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)和對古今文獻(xiàn)的梳理,認(rèn)為痤瘡初起多為外感寒濕、表陽郁閉證,久病內(nèi)傳臟腑、影響精氣血津液正常運(yùn)行與代謝。若失治、誤治,可能會導(dǎo)致脾腎等臟腑虧虛。痤瘡的辨治較為復(fù)雜,采用“序貫三步法式”的辨治模式可以更好地將復(fù)雜病機(jī)簡單化、規(guī)范化,降低復(fù)發(fā)率,提高治療效果。

痤瘡初起病多在表,治宜序貫法第一步之“解郁通玄法”,該法主要包括散寒除濕和開玄府通表陽兩種治法。序貫法第二步之“方證組合辨證法”,將虛證分為氣虛、血虛、陰虛、陽虛,實(shí)證分為肺胃蘊(yùn)熱證和濕熱蘊(yùn)結(jié)證。序貫法第三步為復(fù)舊階段,該階段以脾腎兩虛較為常見,采用“補(bǔ)腎健脾法”鞏固療效,防止復(fù)發(fā)。

近年來,在皮膚病領(lǐng)域廣泛應(yīng)用序貫法治療疾病,其特點(diǎn)是根據(jù)疾病的輕重緩急、部位性質(zhì)等進(jìn)行急緩分治[4]。筆者將詳細(xì)闡述“序貫三步法式”治療痤瘡的思維方式,以期拋磚引玉,以饗同道。

2.1 解郁通玄法 《素問·生氣通天論》曰:“汗出見濕,乃生痤痱……寒薄為皶,郁乃痤?！敝赋龊疂駷橹虏≈?寒濕侵襲、陽氣郁于表為發(fā)病的關(guān)鍵病機(jī),這也是解郁通玄法的理論基礎(chǔ)?！端貑枴に疅嵫ㄕ摗吩?“所謂玄府者,汗空也。”從生理講,皮膚之“玄府”具有調(diào)節(jié)營衛(wèi)周流、氣血津液運(yùn)行、機(jī)體新陳代謝的作用,玄府之開闔保證了人體正常的生理活動。從病理講,若玄府失于開闔,則精氣血津液運(yùn)行受阻,升降失常,病理產(chǎn)物堆積,陽氣郁滯腠理,攻于陽位之頭面、后背而發(fā)病,治療應(yīng)重視解郁通玄、散寒除濕、解表通陽。《素問·生氣通天論》載:“陽氣發(fā)泄,寒水制之,熱怫內(nèi)余,郁于皮里……時月寒涼,形勞汗發(fā),凄風(fēng)外薄,肌腠居寒,脂液遂凝,蓄于玄府……色白黃而瘦于玄府中,俗曰粉刺,解表已?！闭J(rèn)為針對寒濕侵犯肌腠、陽熱內(nèi)結(jié)的“郁乃痤”病機(jī),在治療上可采用散寒除濕法、開玄通陽法。

(1)散寒除濕法 六淫為病,其受邪途徑多直犯肌表,寒為陰邪,易傷陽氣,且寒性凝滯收引,可使玄府閉塞,衛(wèi)陽郁而不宣,可見惡寒發(fā)熱、頭身疼痛、肢體屈伸不利、下利清谷、小便清長、精神萎靡等陰寒之象。濕亦為陰邪,其性重濁、黏滯,易阻遏氣機(jī),損傷陽氣,閉郁衛(wèi)陽,可見腹瀉、納呆、水腫、濕痹、淋濁、帶下等病證。寒濕郁于肌膚是寒證痤瘡的基本病機(jī),是引起“郁乃痤”的重要病因,治以散寒除濕。寒郁日久易化熱,方選桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)、溫經(jīng)散寒,常配清熱藥清熱瀉火；濕郁日久易化熱,方選二妙散化濕清熱,配合薏苡仁、茯苓增強(qiáng)化濕之力。

(2)開玄通陽法 寒濕為致病之因,表陽郁于玄府為發(fā)病之機(jī)。寒濕郁閉,玄府失于氣化,產(chǎn)生痰濁、水濕、瘀血等病理產(chǎn)物。針對表陽被郁的病機(jī),解表法是宣通郁陽的重要治法,可選用桂枝麻黃各半湯開閉宣肺、解表祛邪。

2.2 方證組合辨證法 對于虛實(shí)寒熱錯雜的痤瘡當(dāng)選用序貫法第二步之“方證組合辨證法”,該法以證類單位為主,在此基礎(chǔ)上對應(yīng)的方劑或藥物為方類單位。

經(jīng)過序貫法第一階段的治療后,疾病的關(guān)鍵本質(zhì)逐漸顯現(xiàn)。在痤瘡第二階段,宜選用序貫法第二步之方證組合辨證法進(jìn)行治療,在對證類單位進(jìn)行合理的排列組合后,確定具體使用的方劑與藥物,以提高臨床療效。臨床應(yīng)用方證組合辨證時,首先確立每個證類單位的主癥和兼癥,四診合參,八綱辨證后選取恰當(dāng)?shù)姆阶C單位加以組合,下面將從虛實(shí)兩個方面深入探討序貫法第二步的治療細(xì)節(jié)。

(1)實(shí)證 實(shí)證主要有痰證、濕證、毒證、熱證、食證、肺證、胃證,中醫(yī)認(rèn)為實(shí)證痤瘡主要與肺胃蘊(yùn)熱有關(guān),實(shí)證痤瘡主要分為肺胃蘊(yùn)熱型、濕熱蘊(yùn)結(jié)型[5]。

肺胃蘊(yùn)熱型痤瘡的成因?yàn)榉挝阜e熱,循經(jīng)上熏,熱邪隨血上壅胸面,發(fā)為痤瘡。肺胃蘊(yùn)熱型痤瘡主要表現(xiàn)為病變部位集中在前額、鼻周,皮損形態(tài)為紅色丘疹,或伴膿皰結(jié)節(jié),舌質(zhì)紅,苔黃膩,脈滑數(shù),治以清熱解毒化濕、活血散結(jié),方選枇杷清肺飲作為主方隨兼癥加減[5]。

濕熱蘊(yùn)結(jié)型痤瘡主要表現(xiàn)為皮膚油膩、口臭、口干、口苦、身體困重、苔黃膩、脈滑數(shù)。治療以清熱利濕為主,輔以化痰散結(jié)、解毒化瘀,方選五味消毒飲、茵陳蒿湯、麻黃連翹赤小豆湯加減化裁。筆者在臨床中發(fā)現(xiàn),單純的清熱利濕療效欠佳,在主要方證的基礎(chǔ)上進(jìn)行兼癥的辨證,加用白術(shù)健脾益氣,麻黃、桂枝調(diào)和營衛(wèi),浙貝母化痰散結(jié),白芷除濕排膿,可以減輕皮損,減少復(fù)發(fā)。

(2)虛證 虛證主要有陰證、陽證、氣證、血證、肝證、脾證、腎證。陰虛痤瘡主要表現(xiàn)為五心煩熱、盜汗、舌紅、苔少、脈細(xì)數(shù),方選六味地黃丸；陽虛痤瘡主要表現(xiàn)為面白、肢冷、舌淡、苔白、脈微,方選四逆湯；氣虛痤瘡主要表現(xiàn)為乏力、氣短、自汗、舌淡、苔薄白、脈沉細(xì),方選四君子湯；血虛痤瘡主要表現(xiàn)為頭暈健忘、面白心悸、舌淡、苔薄白、脈細(xì)弱,方選四物湯。

序貫法第二步主要針對疾病的第二階段,此階段疾病已由表入里,采用方證單元組合的方式,糾正臟腑氣血陰陽的失衡狀態(tài),祛除存留于臟腑經(jīng)絡(luò)之間的邪氣,從而達(dá)到痊愈的目的,但部分患者經(jīng)過以上兩步治療后,因素體脾腎陽虛,或因前期治療過程中的攻伐過度,出現(xiàn)先后天虧損的陰寒之象,此時采取序貫三步法的第三步,即益后天之脾,補(bǔ)先天之腎,可以達(dá)到降低復(fù)發(fā)率、改善患者生活質(zhì)量的目的,下面著重對序貫法的第三步展開論述。

2.3 補(bǔ)脾腎法 《素問·生氣通天論》言:“陰平陽秘,精神乃治,陰陽離決,精氣乃絕?！标庩柶胶鈩t氣血以流,腠理以密,百病不生。腎為先天之本,統(tǒng)領(lǐng)一身之陰陽,脾為后天之本,為氣血化生之源,脾腎健運(yùn),陰陽氣血充盛,疾病自愈。痤瘡后期多以虛證為主,引起虛證的病因有二,其一,痤瘡主要分為肺胃蘊(yùn)熱型和濕熱蘊(yùn)結(jié)型等類型,治療方法包括解表、祛濕、清熱、散結(jié)消瘀等攻邪之法,所用藥物多具苦寒性質(zhì)。在疾病得以緩解后,部分醫(yī)家繼用苦寒藥物鞏固療效,導(dǎo)致人體臟腑陰陽虧虛,此為醫(yī)家治療過度。其二,長期不良的生活習(xí)慣、地域氣候因素等導(dǎo)致人體真氣耗散。以上因素均可導(dǎo)致先后天同病,臨床多見脾腎陽虛證,筆者主張遵循序貫法的第三步,采取先后天同治的方法進(jìn)行治療。脾腎兩虛證當(dāng)選用四君子湯、腎氣丸、二仙湯作為基礎(chǔ)方,溫補(bǔ)脾腎陽氣,可以加小茴香、烏藥增強(qiáng)溫補(bǔ)之力。用藥時需要注意避免藥物過于溫燥,合理配伍清熱藥物以防發(fā)生不良反應(yīng),可加用連翹、忍冬藤等清熱排膿。

3 小結(jié)

痤瘡病因病機(jī)復(fù)雜,“序貫三步法式”為痤瘡的治療提供完整系統(tǒng)的治療思路和方案,主張祛除表邪、開郁通玄為首務(wù),“方證組合”理念貫穿治療的始終,后期溫補(bǔ)脾腎陽氣以收功,徐徐圖之。本文從以上角度闡述,擬為痤瘡治療提供新的思路,冀同道斧正。