陳旭 姜云虎 馮哲 周成偉 燕朋波

作者簡介：陳旭，碩士研究生，醫(yī)師，研究方向：醫(yī)療質(zhì)量管理。

通信作者：姜云虎 ，大學本科， 主治醫(yī)師，研究方向：骨科。E-mail：328645363@qq.com

【摘要】目的 分析不同入路全髖關節(jié)置換術(shù)（THA）治療老年股骨頸骨折（FNF）患者對影像學指標、步態(tài)參數(shù)的影響，為臨床治療老年FNF提供參考和依據(jù)。方法 回顧性分析2022年1月至2023年6月天津市北辰醫(yī)院收治的130例均行THA的老年FNF患者的臨床資料，依據(jù)不同的入路手術(shù)方式將其分為后外側(cè)入路（PLA）組（65例，后外側(cè)入路全髖關節(jié)置換術(shù)）和直接前入路（DAA）組（65例，直接前入路全髖關節(jié)置換術(shù)）。兩組患者術(shù)后均隨訪3個月。比較兩組患者術(shù)后3 d的影像學指標，術(shù)前、術(shù)后3個月步態(tài)分析技術(shù)、骨代謝指標水平，以及術(shù)后3個月并發(fā)癥的發(fā)生情況。結(jié)果 術(shù)后3 d，DAA組臼杯位于安全區(qū)的患者占比（87.69%）高于PLA組（73.85%）；與術(shù)前比，術(shù)后3個月兩組患者步速加快，步頻增加，單支撐相百分比均升高，且DAA組步速快于PLA組，步頻和單支撐相百分比高于PLA組；與術(shù)前比，術(shù)后3個月兩組患者血清抗酒石酸酸性磷酸酶-5b（TRACP-5b）、Ⅰ型膠原C端肽水平

（CTX- Ⅰ）水平均降低，且DAA組均低于PLA組；兩組患者血清Ⅰ型前膠原氨基端原肽（P Ⅰ NP）水平均升高，且DAA組高于PLA組；術(shù)后3個月，DAA組患者并發(fā)癥總發(fā)生率（3.08%）低于PLA組（12.31%）（均P<0.05）。結(jié)論 老年FNF患者采用DAA入路THA治療，較PLA入路不僅臨床療效更高，還更有助于促進患者步態(tài)恢復，改善骨代謝指標，同時還可減少術(shù)后的并發(fā)癥，安全性較高。

【關鍵詞】股骨頸骨折 ; 全髖關節(jié)置換術(shù) ; 外側(cè)入路 ; 直接前入路 ; 影像學指標 ; 步態(tài)參數(shù)

【中圖分類號】R687.3【文獻標識碼】A【文章編號】2096-3718.2024.06.0022.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.06.008

老年人由于髖周肌群退變，反應遲鈍，在摔倒時或大腿外側(cè)受到撞擊時易導致股骨頸骨折（famoral neck fracture，F(xiàn)NF），會出現(xiàn)活動受限、下肢畸形、患肢變短等癥狀。目前，臨床對老年FNF患者多采用全髖關節(jié)置換術(shù)（THA）治療，早期可以有效緩解髖關節(jié)疼痛，促進患者較快恢復步態(tài)。THA術(shù)式入路方式種類較多，其中后外側(cè)入路（PLA）是臨床常用入路，但需要切開髖關節(jié)后方髖關節(jié)囊及外旋肌群，導致后部軟組織的損傷，不利于患者恢復[1]。直接前入路（DAA）進行THA主要是經(jīng)過肌肉間隙位置，從股直肌與縫匠肌、闊筋膜張肌之間的間隙進入，無需切斷任何肌群，對軟組織損傷較少[2]。但研究多局限于不同入路THA術(shù)的臨床療效對比，對術(shù)后步態(tài)變化的研究較少?；诖?，本研究旨在分析THA治療老年FNF患者對影像學指標、步態(tài)參數(shù)的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2022年1月至2023年6月天津市北辰醫(yī)院收治的130例均行THA老年FNF患者的臨床資料，依據(jù)不同的入路手術(shù)方式將其分為PLA組和DAA組，各65例。PLA組患者中男性31例，女性34例；年齡65～85歲，平均（75.33±4.11）歲；骨折原因：跌傷26例，撞傷24例，高處墜落傷15例；骨折部位：左側(cè)股骨頸骨折36例，右側(cè)股骨頸骨折29例。DAA組患者中男性32例，女性33例；年齡66～86歲，平均（74.89±4.02）歲；骨折原因：跌傷25例，撞傷23例，高處墜落傷17例；骨折部位：左側(cè)股骨頸骨折35例，右側(cè)股骨頸骨折30例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），組間具有可比性。納入標準：⑴符合《成人股骨頸骨折診治指南》 [3]中老年FNF的相關診斷標準，且經(jīng)影像學檢查確診，均為單側(cè)FNF；⑵符合THA手術(shù)指征，均為首次行THA；⑶CT檢查證實未見明顯髖臼缺損。排除標準：⑴存在神經(jīng)肌肉型系統(tǒng)性疾??；⑵髖關節(jié)既往有手術(shù)史；⑶半年內(nèi)使用過影響骨代謝的激素類藥物；⑷存在有無法糾正的凝血功能障礙。該研究已獲得天津市北辰醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均進行常規(guī)術(shù)前檢查，包括血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能及髖關節(jié)的X線、CT三維重建等影像學檢查，完善雙下肢血管彩超、心臟彩超等檢查，確認可耐受手術(shù)后依據(jù)其身體狀況擇期進行

手術(shù)。

PLA組患者以PLA入路行THA術(shù)，具體操作如下：患者取健側(cè)臥位，以大轉(zhuǎn)子為中心，于髖關節(jié)后外側(cè)作切口，將皮下組織、筋膜層、闊筋膜逐步切開，避免損傷動脈，顯露增生股骨頭及髖臼。顯露并切除外側(cè)及內(nèi)側(cè)盂唇增生骨贅等軟組織后脫位，髖臼挫進入，依次磨銼髖臼，至合適髖臼挫為止，選用合適的臼杯及內(nèi)襯置入，股骨遠端擴髓后安裝股骨柄假體，對髖關節(jié)進行復位，復位完成后，檢查確認假體位置佳，后放置引流管一根，逐層縫合手術(shù)部位。DAA組患者以DAA入路行THA術(shù)，具體操作如下：患者仰臥于常規(guī)手術(shù)臺上，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒、鋪巾；切口起點定位于一側(cè)髖髂前上棘以遠2 cm，沿腓骨的方向作縱行切口，依次切開皮膚組織，T型切開關節(jié)囊，避免損傷股外側(cè)皮神經(jīng)，暴露股骨頭，截斷股骨頸，修整殘端。對股骨頸骨折部位及骨折線形狀（結(jié)合術(shù)前X線、骨盆正位DR片及患側(cè)側(cè)位DR片）進行觀察了解。打磨髖臼后植入生物型髖臼杯，并采用螺釘進行加固，采用髖臼內(nèi)襯進行安裝（保持外展45°，前傾20°方向），根據(jù)患者具體情況選擇股骨假體進行安裝，并選用合適的股骨試模頭對髖關節(jié)進行復位，復位完成確認各個方向活動度滿意后，用雙氧水及生理鹽水反復沖洗傷口，最后放置引流導管，并逐層縫合切口。

所有患者術(shù)后24 h臥床休息，監(jiān)測各項生命體征，預防性給予患者抗感染治療，保留引流管48 h，早期指導康復訓練，于術(shù)后第2天指導患者在助行器的輔助下練習行走，后逐漸棄助行器至雙下肢完全負重行走。兩組患者術(shù)后均隨訪3個月。

1.3 觀察指標 ⑴影像學指標。所有患者術(shù)后3 d采用數(shù)字X線攝影系統(tǒng)（珠海和佳醫(yī)療設備股份有限公司，型號：HGYX-III-DR）行X線檢查觀察影像學指標，包括髖臼外展角、前傾角、雙下肢長度差異、臼杯位于安全區(qū)的比例。⑵步態(tài)分析。于術(shù)前及術(shù)后3個月，采用步態(tài)評估系統(tǒng)（臨沂中科睿鶴智慧科技有限公司，型號：

ZKHC-RS-G1）測量兩組患者步速、步頻、單支撐相百分比；步速為單位時間內(nèi)行走的距離，以m/s表示；步頻為單位時間內(nèi)行走的步數(shù)，以步/min表示；單支撐相百分比通常指一側(cè)下肢足跟著地到同側(cè)足尖離地的過程，單腳支撐時間縮短，提示該下肢負重能力下降。⑶骨代謝指標。于術(shù)前及術(shù)后3個月，在患者空腹狀態(tài)下抽取肘部靜脈血5 mL，離心（轉(zhuǎn)速3 000 r/min，時間10 min），取上層血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清抗酒石酸酸性磷酸酶-5b（TRACP-5b）、Ⅰ型膠原C端肽水平（CTX- Ⅰ）、Ⅰ型前膠原氨基端原肽（P Ⅰ NP）。⑷并發(fā)癥。觀察記錄兩組神經(jīng)肌肉損傷、切口淺表感染、切口血腫、假體脫位的發(fā)生情況，并發(fā)癥總發(fā)生率=[（神經(jīng)肌肉損傷+切口淺表感染+切口血腫+假體脫位）例數(shù)/總例數(shù)]×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗；計量資料經(jīng)S-W檢驗符合正態(tài)分布，以（ x ±s）表示，兩組間比較行獨立樣本t檢驗，手術(shù)前后比較行配對t檢驗。 P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者影像學指標比較 術(shù)后3 d，DAA組臼杯位于安全區(qū)的患者占比（87.69%）高于PLA組（73.85%），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組患者髖臼外展角、前傾角、雙下肢長度差異經(jīng)組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組患者步態(tài)分析比較 與術(shù)前比，術(shù)后3個月兩組步速加快、步頻增加、單支撐相百分比升高，且DAA組步速快于PLA組，步頻和單支撐相百分比高于PLA組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者骨代謝指標比較 與術(shù)前比，術(shù)后3個月兩組血清TRACP-5b、CTX- Ⅰ水平均降低，且DAA組低于PLA組；血清P Ⅰ NP水平均升高，且DAA組高于PLA組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05），見表3。

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 術(shù)后3個月，DAA組患者并發(fā)癥總發(fā)生率為3.08%，PLA組患者并發(fā)癥總發(fā)生率為12.31%，DAA組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于PLA組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表4。

3 討論

THA是老年FNF患者臨床公認且應用最廣泛的手術(shù)方案，PLA是最常用的一種THA入路方式，其創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕，但此入路術(shù)后假體脫位發(fā)生率較高，且需采取限制髖關節(jié)的屈曲內(nèi)收活動，患者康復較慢[4]。DAA入路是利用闊筋膜張肌、股直肌的間隙進入關節(jié)囊，基本不損傷髖關節(jié)周圍的肌群，前方髖關節(jié)囊修復易行，未破壞髖關節(jié)后方的穩(wěn)定性，術(shù)后假體脫位的風險也較小[5]。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3 d，DAA組患者臼杯位于安全區(qū)占比較PLA組更高；術(shù)后3個月DAA組步速快于PLA組，步頻、單支撐相百分比均高于PLA組，并發(fā)癥總發(fā)生率低于PLA組，這提示相較于PLA，老年FNF患者DAA入路方式行THA，患者假體位置（臼杯）處于安全區(qū)比例更高，有助于促進患者步態(tài)恢復，且術(shù)后并發(fā)癥少，安全性較高。分析其原因，可能是因為DAA入路術(shù)中不會切斷任何肌群，所以可直接縮小術(shù)中肌肉損傷范圍，保護髖周肌群，使髖關節(jié)功能受限程度低，術(shù)后早期髖關節(jié)的穩(wěn)定性相對更大，進而可以更早下地活動，促進患者步態(tài)改進[6]；同時，以DAA入路術(shù)可在一定程度上避免術(shù)后髖部疼痛與康復鍛煉滯后，提高患者進行康復鍛煉的積極性，進而有利于步態(tài)恢復[7] ；DAA組并發(fā)癥總發(fā)生率更低，這可能與經(jīng)DAA入路對組織損傷少，不破壞髖關節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)有關[8]。

TRACP-5b、CTX- Ⅰ均為抗骨吸收指標，其能夠反映破骨細胞骨吸收活性，其分泌水平增高提示骨吸收活性增加，表示骨量丟失更加嚴重；P Ⅰ NP作為骨轉(zhuǎn)化的重要標志物，其水平可反映成熟骨細胞活力，高表達提示骨形成速率較好，可加快骨折愈合[9]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3個月DAA組患者血清TRACP-5b、CTX- Ⅰ水平均低于PLA組；血清P Ⅰ NP水平高于PLA組，這提示相較于PLA，老年FNF患者DAA入路方式行THA術(shù)更有助于改善骨代謝指標，臨床效果更高。分析其原因，因為DAA入路經(jīng)Hueter間隙直達關節(jié)囊，不僅可以充分保護皮外側(cè)皮神經(jīng)，還可以減少對周圍神經(jīng)組織的刺激，降低疼痛激發(fā)，從而抑制骨吸收，促進骨形成，改善骨代謝；還可以防止血管血流受阻，緩解供血障礙，抑制破骨因子的分泌，從而最大限度保持骨代謝因子的平衡，有助于提升骨強度，加速

愈合[10]。

綜上，老年FNF患者應用DAA入路不僅臨床療效更好，且更有助于促進患者步態(tài)恢復，改善骨代謝指標，同時可減少并發(fā)癥，值得臨床推廣和應用。

參考文獻

MOERENHOUT K， DEROME P， LAFLAMME G Y， et al. Direct anterior versus posterior approach for total hip arthroplasty： a multicentre， prospective， randomized clinical trial[J]. Can J Surg， 2020， 63（5）： 412-417.

王永才， 黃秋， 劉凱. 直接前入路與后外側(cè)入路對老年股骨頸骨折全髖關節(jié)置換術(shù)后早期平衡功能及本體感覺的影響[J]. 實用醫(yī)院臨床雜志， 2021， 18（4）： 120-123.

中華醫(yī)學會骨科學分會創(chuàng)傷骨科學組， 中國醫(yī)師協(xié)會骨科醫(yī)師分會創(chuàng)傷專家工作委員會. 成人股骨頸骨折診治指南[J]. 中華創(chuàng)傷骨科雜志， 2018， 20（11）： 921-928.

王元， 李勤， 崔尼尼， 等. 直接前入路與外側(cè)入路全髖關節(jié)置換術(shù)后早期患者步態(tài)分析[J]. 中國骨與關節(jié)損傷雜志， 2022， 37（6）： 566-570.

沈烈軍， 李展振， 張文橋， 等. 不同入路全髖關節(jié)置換術(shù)治療老年股骨頸骨折的效果及對步態(tài)參數(shù)的影響[J]. 中國藥物與臨床， 2019， 19（23）： 4089-4091.

柏小金， 韓小松， 向柄彥， 等. 后外側(cè)微創(chuàng)入路行全髖關節(jié)置換術(shù)治療老年股骨頸骨折的早期療效[J]. 實用醫(yī)學雜志， 2022， 38（12）： 1456-1460.

朱永良， 陳東陽. 微創(chuàng)直接前方入路全髖關節(jié)置換術(shù)治療老年股骨頸骨折的效果及對患者早期骨代謝的影響[J]. 實用臨床醫(yī)藥雜志， 2023， 27（6）： 55-59.

周樹權(quán)， 袁富鋒， 陳雪飛， 等. 微創(chuàng)直接前方入路全髖關節(jié)置換術(shù)治療股骨頸骨折療效觀察[J]. 新鄉(xiāng)醫(yī)學院學報， 2021， 28（7）： 657-661， 665.

陳琮， 梁愛軍， 錢文亮. 后外側(cè)微創(chuàng)入路與后外側(cè)常規(guī)入路全髖關節(jié)置換術(shù)在治療老年股骨頸骨折中的療效比較[J]. 老年醫(yī)學與保健， 2021， 27（1）： 134-137.

陶濤， 郭炯炯， 徐南偉. 微創(chuàng)直接前入路與后外側(cè)入路全髖關節(jié)置換術(shù)早期療效的比較[J]. 中國微創(chuàng)外科雜志， 2020， 20（5）： 431-435.