袁志蓉，郭 韻

（江蘇省人民醫(yī)院，江蘇 南京 210029）

肝癌是我國(guó)常見的消化道惡性腫瘤，介入治療因創(chuàng)傷小、療效確切而成為肝癌重要的治療手段[1-2]，但介入術(shù)后患者常肝功能受損[3-4]，負(fù)性情緒明顯，希望水平下降[5]，存在睡眠障礙[6]，故需探究高度適用于肝癌介入治療患者情緒管理、希望水平提升、睡眠障礙和肝儲(chǔ)備功能改善的優(yōu)質(zhì)護(hù)理模式[7]。導(dǎo)航護(hù)理指以患者與其家屬為中心，以導(dǎo)航者為主導(dǎo)所提供的預(yù)防、診療、照護(hù)、康復(fù)以及隨訪的系列性、全面全程式、精細(xì)化護(hù)理管理模式[8]。積極反芻思維訓(xùn)練屬積極心理治療技術(shù)，指?jìng)€(gè)體主動(dòng)就自我情緒類型及成因做出反復(fù)深入思考，從而促成、維系、增進(jìn)心理健康的方式[9]。導(dǎo)航護(hù)理與積極反芻訓(xùn)練聯(lián)合用于肝癌介入治療患者的研究尚未見報(bào)道，本研究嘗試對(duì)此進(jìn)行深入研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料

選擇2021 年1 月至2022 年12 月于我院行介入治療的肝癌患者120 例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）確診原發(fā)性肝癌；（2）接受介入治療；（3）知情同意；（4）意識(shí)清楚；（5）能正常溝通。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并重大基礎(chǔ)病；（2）中途退出；（3）中途病死；（4）術(shù)后產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥；（5）癌癥轉(zhuǎn)移擴(kuò)散；（6）預(yù)計(jì)生存期低于3個(gè)月；（7）拒絕參與本研究。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組60 例。試驗(yàn)組男性43 例，女性17 例；平均年齡（63.16±10.97）歲。對(duì)照組男性46 例，女性14 例；平均年齡（63.53±10.72）歲。兩組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0．05），具有可比性。

1.2 研究方法

對(duì)照組采用肝癌介入治療常規(guī)護(hù)理方法，包括圍術(shù)期健康指導(dǎo)、病情監(jiān)測(cè)處置、并發(fā)癥防控照護(hù)、藥療照護(hù)、簡(jiǎn)單口頭心理安撫等，試驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上進(jìn)行導(dǎo)航護(hù)理與積極反芻訓(xùn)練聯(lián)合干預(yù)，具體方式如下。

1.2.1 導(dǎo)航護(hù)理 由住院責(zé)任護(hù)士承擔(dān)導(dǎo)航者角色，分別于患者住院期、居家期提供相應(yīng)的導(dǎo)航護(hù)理支持。（1）住院期導(dǎo)航護(hù)理。導(dǎo)航護(hù)士于患者介入治療前1 日展開專項(xiàng)溝通，評(píng)估患者此階段訴求重點(diǎn)，溝通圍繞患者對(duì)肝癌介入治療的認(rèn)知度、癥狀困擾應(yīng)對(duì)效能、期待獲取何種關(guān)愛與支持等展開；聚焦患者的實(shí)際訴求及所關(guān)注的焦點(diǎn)問題，依托床旁一對(duì)一宣講、播放教學(xué)視頻、示范操作等主動(dòng)進(jìn)行相關(guān)知識(shí)與技能的指導(dǎo)，含手術(shù)準(zhǔn)備、術(shù)中配合、術(shù)后并發(fā)癥防控、術(shù)后康復(fù)等，將指導(dǎo)所用資料發(fā)給患者，同時(shí)發(fā)放本階段導(dǎo)航護(hù)理指南手冊(cè)；采用同伴教育機(jī)制，邀請(qǐng)獲益于介入治療的肝癌患者現(xiàn)身說法，增強(qiáng)患者治療信心，同時(shí)主動(dòng)向患者傳授瑜伽、放松療法、家庭座談等情緒宣泄方法；于患者出院前告知其居家期導(dǎo)航護(hù)理方案并發(fā)放居家導(dǎo)航護(hù)理指南手冊(cè)。（2）居家期導(dǎo)航護(hù)理。導(dǎo)航護(hù)士通過微信、電話、入戶等方式向患者提供居家期導(dǎo)航護(hù)理支持，以遠(yuǎn)程聯(lián)絡(luò)法評(píng)估患者居家疑難護(hù)理事項(xiàng)、居家護(hù)理支持訴求，主動(dòng)傳授居家康復(fù)知識(shí)、病情異變識(shí)別與應(yīng)對(duì)方法，沿用同伴教育方式為居家患者提供連貫性的醫(yī)源性支持；做出應(yīng)急狀態(tài)下的入院預(yù)約安排、病情平穩(wěn)時(shí)的社區(qū)轉(zhuǎn)介安排，確保醫(yī)療支持“無縫隙”。

1.2.2 積極反芻思維訓(xùn)練 每周開展1 次，每次30～45 分鐘，通常安排于患者早餐后/用藥后的1～2 小時(shí)。（1）責(zé)任護(hù)士對(duì)積極反芻思維訓(xùn)練益處、訓(xùn)練方式進(jìn)行悉心宣講，并加強(qiáng)患者間的互動(dòng)溝通，當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者在治療、護(hù)理過程中存在恐懼、自卑、焦慮、自責(zé)等消極情緒時(shí)，通過溫和、關(guān)愛、耐心的溝通使患者認(rèn)識(shí)到此為正常的情緒反應(yīng)，增強(qiáng)其被信賴、被理解之感。（2）引導(dǎo)患者回憶既往積極愉悅、成功的事件，使其獲得“我可以做得很好”等積極信息，責(zé)任護(hù)士注意全程秉持鼓勵(lì)贊許原則，營(yíng)造積極樂觀的氛圍，使患者長(zhǎng)期熏陶于積極美好的氛圍中，消除消極悲觀情緒。（3）指導(dǎo)患者家屬以積極的情緒狀態(tài)感染患者，多陪伴患者散步、用餐、閱讀、觀影等，強(qiáng)化患者的積極情緒。（4）定期以護(hù)患一對(duì)一溝通方式開展積極心理輔導(dǎo)，傾聽患者的治療困惑，根據(jù)其思維特點(diǎn)，對(duì)其積極正向的思維進(jìn)行鼓勵(lì)，對(duì)消極情緒嚴(yán)重的患者，主動(dòng)引導(dǎo)其思考為何會(huì)如此？如何能解決？幫助其掌握自我肯定、自我激勵(lì)的方法，并逐步掌握積極反芻訓(xùn)練的核心內(nèi)涵，主動(dòng)以積極的態(tài)度、行為配合治療。

1.3 評(píng)價(jià)方法

（1）希望水平。分別于護(hù)理前后對(duì)兩組患者采用Herth 希望指數(shù)量表（Herth Hope Index，HHI）漢化版進(jìn)行測(cè)評(píng)，量表包括積極行動(dòng)態(tài)度、現(xiàn)實(shí)未來態(tài)度以及親密關(guān)系3 個(gè)維度，得分越高表示患者希望水平越高。（2）負(fù)性情緒。分別于護(hù)理前后對(duì)兩組患者采用焦慮自評(píng)量表（Self-Rating Anxiety Scale，SAS）、抑郁自評(píng)量表（Self-Rating Depression Scale，SDS）進(jìn)行測(cè)評(píng)，量表包含20 個(gè)條目，采用Likert 4 級(jí)評(píng)分制。前者得分如未達(dá)50 分提示焦慮陰性，50 分及以上則提示存在焦慮；后者得分如未達(dá)53 分提示抑郁陰性，53 分及以上則提示存在抑郁。（3）睡眠質(zhì)量。分別于護(hù)理前后對(duì)兩組患者采用匹茲堡睡眠量表（PSQI）進(jìn)行測(cè)評(píng)，量表包含7 個(gè)維度、23 個(gè)條目，各維度皆以0～3 分賦分，總分0～21 分，得分越高提示患者睡眠質(zhì)量越差。（4）肝儲(chǔ)備功能。檢驗(yàn)患者吲哚氰綠15 min 儲(chǔ)留率（ICGR 15）、血清前白蛋白（PA），評(píng)價(jià)其肝儲(chǔ)備功能。ICGR 15 越低，說明患者的肝儲(chǔ)備功能越好。血清前白蛋白（PA）正常值約在240～350 mg/L 之間。越接近正常值，說明患者肝功能越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理；計(jì)量資料用（±s）表示，兩組患者希望水平、負(fù)性情緒、睡眠質(zhì)量、肝儲(chǔ)備功能比較采用t 檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

（1）護(hù)理后，兩組的希望水平得分均高于護(hù)理前（P＜0.05）；護(hù)理后，試驗(yàn)組的希望水平得分高于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。（2）護(hù)理后，兩組的SAS、SDS 得分均低于護(hù)理前（P＜0.05）；護(hù)理后，試驗(yàn)組的SAS、SDS 得分均低于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。（3）護(hù)理后，兩組的睡眠質(zhì)量得分均低于護(hù)理前（P＜0.05）；護(hù)理后，試驗(yàn)組的睡眠質(zhì)量得分低于對(duì)照組（P＜0.05），見表3。（4）護(hù)理后，兩組的ICGR15 值均低于護(hù)理前（P＜0.05），PA 值均高于護(hù)理前（P＜0.05）；護(hù)理后，試驗(yàn)組的ICGR15 值低于對(duì)照組（P＜0.05），PA 值高于對(duì)照組（P＜0.05），見表4。

表1 兩組患者護(hù)理前后希望水平得分比較（±s，分）Table 1 Comparison of hope level scores between two groups of patients before and after nursing（±s，score）

表1 兩組患者護(hù)理前后希望水平得分比較（±s，分）Table 1 Comparison of hope level scores between two groups of patients before and after nursing（±s，score）

注：與本組護(hù)理前比較，aP<0.05。

組別護(hù)理前積極行動(dòng)態(tài)度護(hù)理后護(hù)理前現(xiàn)實(shí)未來態(tài)度護(hù)理后護(hù)理前親密關(guān)系護(hù)理后試驗(yàn)組對(duì)照組12.60±1.04a 9.18±0.97a 18.605<0.05 12.57±1.06a 9.18±1.14a 16.792<0.05 7.32±1.00 7.53±0.89－1.253 0.213 t P 7.27±0.90 7.32±0.89－0.306 0.760 7.37±0.92 7.50±0.89－0.806 0.422 13.28±1.11a 10.30±0.98a 15.641<0.05

表2 兩組患者護(hù)理前后SAS、SDS 得分比較（±s，分）Table 2 Comparison of SAS and SDS scores between two groups of patients before and after nursing（±s，score）

表2 兩組患者護(hù)理前后SAS、SDS 得分比較（±s，分）Table 2 Comparison of SAS and SDS scores between two groups of patients before and after nursing（±s，score）

注：與本組護(hù)理前比較，aP<0.05。

組別SAS SDS護(hù)理前護(hù)理后護(hù)理前護(hù)理后試驗(yàn)組對(duì)照組50.15±1.93a 55.97±1.16a-19.995<0.05 56.57±1.66 57.02±1.63－1.497 0.137 t P 57.00±1.83 57.22±1.81－0.651 0.516 49.68±1.60a 55.97±1.26a-21.339<0.05

表3 兩組患者護(hù)理前后睡眠質(zhì)量得分比較（±s，分）Table 3 Comparison of sleep quality scores between two groups of patients before and after nursing（±s，score）

表3 兩組患者護(hù)理前后睡眠質(zhì)量得分比較（±s，分）Table 3 Comparison of sleep quality scores between two groups of patients before and after nursing（±s，score）

組別護(hù)理前護(hù)理后t P試驗(yàn)組對(duì)照組14.774 4.637<0.05<0.05 t P 12.02±1.05 11.95±1.00 0.356 0.722 9.28±0.98 11.13±0.93－10.635<0.05

表4 兩組患者護(hù)理前后ICGR15、PA 比較（±s）Table 4 Comparison of ICGR15 and PA between two groups of patients before and after nursing（±s）

表4 兩組患者護(hù)理前后ICGR15、PA 比較（±s）Table 4 Comparison of ICGR15 and PA between two groups of patients before and after nursing（±s）

注：與本組護(hù)理前比較，aP<0.05。

組別ICGR 15（%）PA（mg/L）護(hù)理前護(hù)理后護(hù)理前護(hù)理后試驗(yàn)組對(duì)照組t P 19.35±0.97 19.40±1.03－0.274 0.785 9.08±0.83a 9.62±0.88a 3.407 0.001 112.78±1.40 112.65±1.44 0.514 0.608 186.30±1.63a 166.85±1.74a 63.297<0.05

3 討論

3.1 導(dǎo)航護(hù)理與積極反芻訓(xùn)練有利于肝癌介入治療患者希望水平的提升與負(fù)性情緒的改善

本研究表1、表2 數(shù)據(jù)顯示，護(hù)理后，試驗(yàn)組的希望水平各維度得分均高于對(duì)照組（P＜0.05），SAS、SDS 得分均低于對(duì)照組（P＜0.05）。分析原因可能在于，導(dǎo)航護(hù)理以責(zé)任護(hù)士為固定的護(hù)理導(dǎo)航者，于患者住院期、居家期對(duì)其進(jìn)行連貫性肝癌介入治療、居家康復(fù)管理的知識(shí)與技能指導(dǎo)，采取聚焦解決、同伴教育、家庭支持等方法，消除了患者的負(fù)性情緒，增強(qiáng)了自我效能感，從而提升了其希望水平。積極反芻思維訓(xùn)練關(guān)注患者的心理訴求，以多樣化的溝通策略，了解患者真實(shí)的心境，對(duì)其積極思維給予鼓勵(lì)與肯定，增強(qiáng)了其治療信心，引領(lǐng)其構(gòu)建自我肯定與激勵(lì)模式，消除了其消極情緒[10]，成功將正性信念根植于患者內(nèi)心，重塑其希望意愿，削弱了其負(fù)性情緒作用力[11-12]。

3.2 導(dǎo)航護(hù)理與積極反芻訓(xùn)練有利于肝癌介入治療患者睡眠質(zhì)量的改善

本研究表3 數(shù)據(jù)顯示，護(hù)理后，試驗(yàn)組的睡眠質(zhì)量得分低于對(duì)照組（P＜0.05）。究其原因可能為，導(dǎo)航護(hù)士為患者搭建了溝通順暢的醫(yī)患交流平臺(tái)，確保患者治療康復(fù)期獲得充足的醫(yī)源性支持，針對(duì)其不同病程治療階段給予多元化、全面到位的醫(yī)源性支持，住院期以健康管理知識(shí)技能傳授為主，居家期以自我健康管理技能強(qiáng)化培育為主，切實(shí)助力患者獲得較佳的疾病管理成效，消除疾病管理不善所致的睡眠困擾[13]。積極反芻訓(xùn)練對(duì)患者的負(fù)面認(rèn)知進(jìn)行定向矯正，計(jì)劃性地培育其樂觀積極情緒，從而減少其因思慮過重、擔(dān)憂恐懼、焦慮不安等所致的睡眠質(zhì)量下滑[14]。除此之外，積極反芻訓(xùn)練指導(dǎo)患者回憶美好、體味愉悅、感知樂趣，亦有助于睡眠質(zhì)量的優(yōu)化改善[15]，加之睡前的放松訓(xùn)練，有利于其消除負(fù)性情緒，提高睡眠質(zhì)量。

3.3 導(dǎo)航護(hù)理與積極反芻訓(xùn)練有利于肝癌介入治療患者肝儲(chǔ)備功能的改善

ICGR15、PA 皆為肝癌患者肝儲(chǔ)備功能的敏感型、客觀型評(píng)價(jià)指標(biāo)。本研究表4 數(shù)據(jù)顯示，護(hù)理后，試驗(yàn)組的ICGR15 值低于對(duì)照組（P<0.05），PA 值高于對(duì)照組（P＜0.05），表明導(dǎo)航護(hù)理與積極反芻訓(xùn)練聯(lián)用有利于肝癌介入治療患者肝儲(chǔ)備功能的改善。究其原因可能為，導(dǎo)航護(hù)理為肝癌介入治療患者提供了疾病全周期式照護(hù)支持，著力協(xié)助患者克服診療、康復(fù)過程中所遇到的困難，確?；颊卟煌〕唐?、治療康養(yǎng)期照護(hù)的合理性、適用性、有效性、連貫性，增強(qiáng)了其疾病決策、自我健康管理效能，協(xié)調(diào)患者及其家屬與醫(yī)護(hù)人員間的關(guān)系，確保其全程獲得充足的社會(huì)、家庭支持[16]，為肝儲(chǔ)備功能的改善奠定了基礎(chǔ)。積極反芻思維訓(xùn)練助力肝癌介入治療患者逐步進(jìn)入良性情緒占據(jù)主導(dǎo)地位、對(duì)康復(fù)結(jié)局具備理性期待與希望、睡眠質(zhì)量改善的狀態(tài)中，對(duì)各類治療護(hù)理康復(fù)舉措的依從配合效能增強(qiáng)，從而實(shí)現(xiàn)肝儲(chǔ)備功能的改善。