鄭雁，胡飛，余國(guó)忠

摘要目的：探討慢性心力衰竭（CHF）病人并發(fā)惡性室性心律失常（MVA）的危險(xiǎn)因素，構(gòu)建列線圖模型并進(jìn)行驗(yàn)證分析。方法：回顧性分析2019年10月—2022年1月本院收治的384例CHF病人的臨床資料，按7∶3比例將其隨機(jī)分為模型組（269例）和驗(yàn)證組（115例）。統(tǒng)計(jì)所有病人住院期間惡性MVA發(fā)生率，采用單因素和多因素Logistic回歸分析篩選CHF病人并發(fā)MVA的風(fēng)險(xiǎn)變量，并據(jù)此采用R軟件構(gòu)建列線圖模型，并對(duì)列線圖模型進(jìn)行驗(yàn)證。結(jié)果：模型組中MVA發(fā)生率為41.64%，MVA組體質(zhì)指數(shù)（BMI）、紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)Ⅳ級(jí)占比、紅細(xì)胞寬度（RDW）均高于非MVA組（P＜0.05），左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、血清鉀水平及NYHA分級(jí)Ⅱ級(jí)、抗心律失常藥治療占比低于非MVA組（P＜0.05）；多因素Logistic回歸模型顯示，BMI、NYHA分級(jí)、RDW升高以及LVEF、血清鉀水平降低均是CHF病人并發(fā)MVA的危險(xiǎn)因素（P＜0.05），抗心律失常藥治療是其保護(hù)因素（P＜0.05）；受試者工作特征曲線顯示，列線圖模型在模型組和驗(yàn)證組中預(yù)測(cè)CHF病人并發(fā)MVA的曲線下面積分別為0.829［95%CI（0.757，0.887），P＜0.001］、0.810［95%CI（0.736，0.871），P＜0.001］；Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)和校準(zhǔn)曲線均顯示列線圖模型預(yù)測(cè)CHF病人并發(fā)MVA率與實(shí)際發(fā)生率具有較好的一致性。結(jié)論：BMI、RDW、LVEF、血鉀水平、NYHA分級(jí)及抗心律失常藥治療均是CHF病人并發(fā)MVA的影響因素，據(jù)此構(gòu)建的列線圖模型具有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值，有助于臨床預(yù)測(cè)CHF病人并發(fā)MVA的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而協(xié)助醫(yī)護(hù)人員識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)病人，進(jìn)行個(gè)體化干預(yù)，降低MVA發(fā)生率。

關(guān)鍵詞慢性心力衰竭；惡性室性心律失常；列線圖；危險(xiǎn)因素；預(yù)測(cè)價(jià)值

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.08.025

慢性心力衰竭（CHF）是一系列慢性心血管疾病的終末階段，據(jù)報(bào)告，我國(guó)約有890萬(wàn)例心力衰竭病人［1］。由于CHF病人心臟功能或結(jié)構(gòu)障礙，導(dǎo)致心室射血、充盈能力下降，易發(fā)生各種心律失常，尤以惡性室性心律失常（MVA）直接影響病人的生存情況。Alenazy等［2］報(bào)道合并MVA的CHF病人住院和1個(gè)月死亡的風(fēng)險(xiǎn)分別增加23倍和17倍。因此，探討CHF病人并發(fā)MVA的危險(xiǎn)因素，識(shí)別高危病人對(duì)臨床防治具有重要臨床意義。列線圖是基于多個(gè)變量構(gòu)建的一種可視化且對(duì)疾病風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行量化的模型，能夠?yàn)閭€(gè)體化診治提供更為科學(xué)的依據(jù)［3］。故本研究分析CHF病人的臨床資料，篩選MVA風(fēng)險(xiǎn)變量，通過(guò)構(gòu)建個(gè)體化風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)列線圖評(píng)估MVA風(fēng)險(xiǎn)，旨在為臨床診治、改善CHF病人預(yù)后提供參考。

1資料與方法

1.1研究對(duì)象

回顧性分析2019年10月—2022年1月本院收治的384例CHF病人的臨床資料，按7∶3比例將其隨機(jī)分為模型組（269例）和驗(yàn)證組（115例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞18歲；符合《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》中CHF診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］；紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)［5］Ⅱ～Ⅳ級(jí)；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：先天性心臟病或心包疾病；近1個(gè)月發(fā)生心肌梗死者；近3個(gè)月發(fā)生持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速、心室/心房顫動(dòng)、撲動(dòng)等嚴(yán)重心律失常者；嚴(yán)重肝、腎、肺功能不全者；嚴(yán)重感染病人；合并甲狀腺疾?。缓喜⒚庖咝?、血液性疾??；嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂病人。

1.2資料收集

收集CHF病人的臨床資料，多次住院病人只收集首次住院時(shí)的資料，包括入院時(shí)的性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、血壓、心率、心力衰竭病因、NYHA心功能分級(jí)；實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、紅細(xì)胞寬度（RDW）、血肌酐及血清鉀、鈉、鈣等；超聲心動(dòng)圖檢查指標(biāo)：左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）等；藥物治療情況：血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、利尿劑、強(qiáng)心劑、抗心律失常藥（胺碘酮、β受體阻滯劑等）。根據(jù)病人入院后常規(guī)心電圖、24 h動(dòng)態(tài)心電圖、心電監(jiān)測(cè)等檢查統(tǒng)計(jì)病人室性心律失常（VA）發(fā)生情況，主要包括室性期前收縮、室性心動(dòng)過(guò)速、心室撲動(dòng)、心室顫動(dòng)等，其中MVA包括多形性室性期前收縮、室上性心動(dòng)過(guò)速、心室撲動(dòng)、心室顫動(dòng)等［6］，據(jù)此將模型組病人分為MVA組和非MVA組。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 26.0軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采取獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；定性資料采用例數(shù)、百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料組間差異采用秩和檢驗(yàn)；采用單因素和多因素Logistic回歸分析篩選CHF病人并發(fā)MVA的影響因素，采用R3.6.1軟件構(gòu)建列線圖模型；繪制受試者工作特征（ROC）曲線，以曲線下面積（AUC）評(píng)估列線圖模型的區(qū)分度；采用Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)列線圖模型的準(zhǔn)確度；繪制校準(zhǔn)曲線圖評(píng)價(jià)列線圖模型的一致性。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1模型組和驗(yàn)證組臨床資料比較

384例病人住院時(shí)間為13～22（16.5±2.5）d，兩組性別、年齡、BMI、收縮壓、舒張壓、心率、心力衰竭病因、NYHA分級(jí)、LVEDD、LVEF、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)及藥物治療情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見(jiàn)表1。

2.2MVA組與非MVA組臨床資料比較

模型組中269例CHF病人住院期間共有112例并發(fā)MVA，發(fā)生率為41.64%。MVA組與非MVA組性別、年齡、收縮壓、舒張壓、心率、心力衰竭病因、LVEDD、WBC、血肌酐、血清鈉、血清鈣水平及ACEI/ARB、強(qiáng)心劑、利尿劑治療情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；MVA組BMI、NYHA分級(jí)Ⅳ級(jí)占比、RDW均高于非MVA組（P＜0.05），LVEF、血清鉀水平及NYHA分級(jí)Ⅱ級(jí)、抗心律失常藥治療占比低于非MVA組（P＜0.05）。詳見(jiàn)表2。

2.3模型組CHF病人并發(fā)MVA的多因素Logistic回歸分析

將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量，將CHF病人是否并發(fā)MVA作為因變量。對(duì)各變量進(jìn)行賦值，BMI、RDW、均賦實(shí)測(cè)值，LVEF（≥50%＝0，＜50%＝1），血清鉀（≥3.5 mmol＝0，＜3.5 mmol/L＝1），NYHA分級(jí)（Ⅱ級(jí)＝0，Ⅲ級(jí)＝1，Ⅳ級(jí)＝2），抗心律失常藥治療（否＝0，是＝1），CHF病人并發(fā)MVA（否＝0，是＝1）。納入到多因素Logistic回歸模型中，采用逐步向前法篩選變量。分析結(jié)果顯示：BMI、NYHA分級(jí)、RDW升高以及LVEF、血清鉀水平降低均是CHF病人并發(fā)MVA的危險(xiǎn)因素（P＜0.05），抗心律失常藥治療是其保護(hù)因素（P＜0.05）。詳見(jiàn)表3。

2.4列線圖模型構(gòu)建

基于模型組多因素Logistic回歸分析結(jié)果，納入BMI、NYHA分級(jí)、LVEF、RDW、血清鉀水平、抗心律失常藥治療6個(gè)因素構(gòu)建列線圖模型，繪制預(yù)測(cè)CHF病人并發(fā)MVA的風(fēng)險(xiǎn)列線圖。詳見(jiàn)圖1。

2.5列線圖模型的評(píng)價(jià)

繪制ROC曲線評(píng)價(jià)列線圖模型預(yù)測(cè)CHF病人并發(fā)MVA風(fēng)險(xiǎn)的效能，模型組AUC為0.829［95%CI（0.757，0.887），P＜0.001］，驗(yàn)證組AUC為0.810［95%CI（0.736，0.871），P＜0.001］，均提示該模型區(qū)分度良好。詳見(jiàn)圖2。Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)證實(shí)列線圖預(yù)測(cè)CHF病人并發(fā)MVA值與實(shí)際值偏差無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝6.369，P＝0.577），且校準(zhǔn)曲線顯示預(yù)測(cè)CHF病人并發(fā)MVA的概率與實(shí)際MVA發(fā)生概率具有較好的一致性。詳見(jiàn)圖3。

3討論

隨著社會(huì)人口老齡化的加重，CHF的患病率越來(lái)越高，盡管通過(guò)治療能夠延緩心力衰竭進(jìn)程，但仍有較高的死亡率［7］。國(guó)內(nèi)外研究報(bào)道，心律失常在CHF中發(fā)生率高達(dá)60%，且占心力衰竭死亡的50%，其中室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)等MVA類(lèi)型是CHF病人死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［8-9］。本研究中CHF病人MVA發(fā)生率為41.64%，略低于王斌等［10］報(bào)道的45.13%，可能與研究對(duì)象病情、治療略有差異有關(guān)，但均可證實(shí)CHF病人并發(fā)MVA風(fēng)險(xiǎn)較高，探討CHF病人并發(fā)MVA的風(fēng)險(xiǎn)因素對(duì)指導(dǎo)臨床決策具有重要意義。

本研究采用多因素Logistic回歸模型分析，結(jié)果提示BMI、NYHA分級(jí)、RDW升高及血清鉀降低均是CHF病人并發(fā)MVA的危險(xiǎn)因素，LVEF升高和抗心律失常藥治療是其保護(hù)因素。1）肥胖會(huì)導(dǎo)致心外膜脂肪組織擴(kuò)張，促進(jìn)心肌纖維化，且心外膜脂肪量不僅會(huì)影響左心室功能，還與心肌組織電生理活動(dòng)異常密切相關(guān)［11］。Kumar等［12］研究發(fā)現(xiàn)肥胖者相對(duì)于非肥胖者心電圖QT間期延長(zhǎng)，增加了左心室擴(kuò)大和心室顫動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)。既往趙若寒等［13］在一項(xiàng)分析心力衰竭復(fù)雜性心律失常發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的研究中也報(bào)道了BMI是獨(dú)立危險(xiǎn)因素。2）血鉀水平異常是CHF病人電解質(zhì)紊亂的常見(jiàn)類(lèi)型，鉀離子是細(xì)胞膜電位維持的重要物質(zhì)基礎(chǔ)，在細(xì)胞外水平降低可導(dǎo)致鈉、鉀、三磷酸腺苷酶的活性受抑制，鈣離子在細(xì)胞膜內(nèi)積聚，鈉離子和鈣離子交換，進(jìn)一步誘發(fā)MVA。Kaya等［14］通過(guò)動(dòng)態(tài)觀察鉀水平變化與VA的關(guān)系發(fā)現(xiàn)，隨著血鉀水平降低，VA發(fā)生率增加；張榮成等［15］報(bào)道血鉀水平與心力衰竭病人VA的Lown分級(jí)具有負(fù)相關(guān)性，提示血鉀水平降低會(huì)加深VA的嚴(yán)重程度；本研究結(jié)果與以上報(bào)道基本相符。3）RDW是反映紅細(xì)胞變異性的指標(biāo)，在機(jī)體炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激影響下RDW升高，且與心血管疾病的進(jìn)展和死亡相關(guān)［16］。周游等［17］發(fā)現(xiàn)RDW增高與VA發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，RDW≥13.05%的病人VA風(fēng)險(xiǎn)可增加1.9倍。4）NYHA分級(jí)和LVEF是評(píng)估心功能的重要指標(biāo)，既往研究已證實(shí)心功能越差，心律失常發(fā)生率越高［18］，另Tan 等［19］報(bào)道LVEF＜40%與心力衰竭病人心律失常風(fēng)險(xiǎn)增加獨(dú)立相關(guān)（HR＝3.79）。5）從治療方面分析，抗心律失常藥多用于心動(dòng)過(guò)速、心律不齊病人，此類(lèi)病人病情多較嚴(yán)重，使得并發(fā)MVA的風(fēng)險(xiǎn)也較高。本研究中MVA組抗心律失常藥治療率低于非MVA組，既往也有研究通過(guò)機(jī)器學(xué)習(xí)統(tǒng)計(jì)方法分析心力衰竭病人發(fā)生MVA的風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)現(xiàn)口服抗心律失常藥是惡性心律失常發(fā)生的獨(dú)立影響因素［20］。

本研究對(duì)CHF病人的臨床資料進(jìn)行Logistic回歸分析，基于篩選出的6個(gè)影響因素構(gòu)建列線圖模型用于預(yù)測(cè)MVA發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，模型組AUC為0.829，驗(yàn)證組AUC為0.810，列線圖模型的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性和一致性均良好，提示列線圖模型在CHF并發(fā)MVA風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)中具有良好的適用性。近年來(lái)，臨床越來(lái)越注重對(duì)病人的個(gè)體化精準(zhǔn)診療，列線圖模型可將病人多方面臨床資料進(jìn)行整合，提供一種簡(jiǎn)單、方便、精準(zhǔn)的預(yù)測(cè)方法，進(jìn)一步全面評(píng)估CHF病人的臨床資料，整合可能影響MVA發(fā)生的因素，優(yōu)化列線圖模型，以期為臨床篩選MVA高風(fēng)險(xiǎn)的CHF人群提供依據(jù)。

本研究仍存在一定的局限性：本研究為單中心、回顧性研究選擇可能存在一定的偏倚，還需多中心、擴(kuò)大樣本量進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，以驗(yàn)證結(jié)果；CHF衰竭病因較多，不同病因病人病情略有差異，一些可能影響MVA的因素并未納入到預(yù)測(cè)模型中，因此可進(jìn)一步針對(duì)不同病因CHF病人探討并發(fā)MVA的危險(xiǎn)因素，構(gòu)建更精細(xì)化的預(yù)測(cè)模型。

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（收稿日期：2022-09-22）

（本文編輯王雅潔）