何仕瓊 賀安婷 羅守永 溫小曉 楊華軍

【摘要】 目的 探討改良型口腔護(hù)理方案對重型顱腦損傷患者發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）的影響。方法 選取2022年8月—2023年4月于興義市人民醫(yī)院神經(jīng)外科診治的84例重型顱腦損傷機(jī)械通氣患者為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各42例。對照組采用傳統(tǒng)口腔護(hù)理方法進(jìn)行口腔護(hù)理，觀察組采用改良型口腔護(hù)理方法，1次/8 h，比較2組VAP的發(fā)生率、機(jī)械通氣時(shí)間、神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)室入住時(shí)間、臨床肺部感染評分（clinical pulmonary infection score，CPIS）、Beck口腔評分和口腔并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 護(hù)理后，觀察組VAP發(fā)生率明顯低于對照組，機(jī)械通氣時(shí)間和神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)室入住時(shí)間明顯短于對照組，臨床肺部感染評分和Beck口腔評分明顯低于對照組，口腔并發(fā)癥發(fā)生率也明顯低于對照組（P＜0.05）。結(jié)論 改良型口腔護(hù)理能顯著減少重型顱腦損傷機(jī)械通氣患者VAP的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】 口腔護(hù)理；重型顱腦損傷；呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎

文章編號：1672-1721（2024）09-0046-03? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A? ? ?中國圖書分類號：R473.6

顱腦損傷系因暴力直接或間接作用于頭部導(dǎo)致的顱腦組織損傷，患者通常伴有肢體癱瘓、癲癇發(fā)作、意識障礙、感覺障礙和失語等表現(xiàn)[1]。尤其是重型顱腦損傷，患者腦干損傷容易合并意識障礙、呼吸循環(huán)障礙，機(jī)械通氣是救治重型顱腦損傷患者的關(guān)鍵措施，但機(jī)械通氣后病原微生物在口腔內(nèi)迅速聚集，最終發(fā)生VAP[2]。引起VAP的原因主要分為外源性因素和內(nèi)源性因素，外源性因素主要與手衛(wèi)生和無菌操作不規(guī)范有關(guān)，內(nèi)源性因素主要為經(jīng)口氣管插管時(shí)損傷咽喉部位，導(dǎo)致患者氣道防御能力和纖毛清除細(xì)菌能力下降，口腔病原菌大量繁殖并異位，增加口腔感染率，最終引發(fā)VAP。口腔護(hù)理可保持口腔清潔，減少口腔感染的同時(shí)降低VAP的發(fā)生率，使病情得到良好轉(zhuǎn)歸。重型顱腦損傷患者往往會存在意識障礙問題，采用傳統(tǒng)的口腔護(hù)理方法不能滿足臨床需求，故本研究探討了改良型口腔護(hù)理方法對重型顱腦損傷患者發(fā)生VAP的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022年8月—2023年4月在興義市人民醫(yī)院神經(jīng)外科診治的84例重型顱腦損傷機(jī)械通氣患者為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各42例。觀察組中男性22例，女性20例；年齡53～74歲，平均年齡（66.23±6.80）歲；腦干損傷18例，腦外傷24例。對照組中男性24例，女性18例；年齡58～75歲，平均年齡（66.52±6.40）歲；腦干損傷20例，腦外傷22例。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批，患者或其監(jiān)護(hù)人同意參與本研究并簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：達(dá)到重型顱腦損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)口氣管插管且呼吸機(jī)輔助通氣時(shí)間＞48 h；未合并重大肝腎功能不全等疾病。

排除標(biāo)準(zhǔn)：研究過程中改氣管切開通氣者；機(jī)械通氣之前已合并有肺炎者；存在口咽部嚴(yán)重感染或損傷者。

1.2 方法

對照組采用傳統(tǒng)口腔護(hù)理方法，觀察組采用改良型口腔護(hù)理方法，1次/8 h。

觀察組綜合評估患者病情及上機(jī)時(shí)間，將床頭抬高25°～35°，頭偏向右側(cè)，先用滅菌質(zhì)量分?jǐn)?shù)為0.9%的氯化鈉注射液沖洗口腔，將導(dǎo)管頭部置于患者口角附近，緩慢將導(dǎo)管內(nèi)滅菌質(zhì)量分?jǐn)?shù)為0.9%的氯化鈉注射液噴至口腔分泌物較多的黏膜處，讓患者口含5 s左右，再通過吸痰液管吸盡。先后應(yīng)用雙氧水棉球[3]、質(zhì)量分?jǐn)?shù)為0.12%的復(fù)方氯己定含漱液棉球[4]、鹽水棉球[5]擦洗患者口腔頰面、舌面、牙齦。護(hù)理過程中動作要輕柔、準(zhǔn)確且快速，若患者出現(xiàn)嗆咳反應(yīng)，應(yīng)當(dāng)立即中止操作，待患者呼吸穩(wěn)定后再進(jìn)行后續(xù)護(hù)理。氣囊壓每隔4 h監(jiān)測1次，保持氣囊壓力在25～30 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）。通氣超過72 h的患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行聲門下分泌物吸引，每日評估患者自主呼吸情況和脫機(jī)指征，為符合脫機(jī)指征的患者盡早脫離呼吸機(jī)。呼吸機(jī)管道和濕化器每周更換1次，濕化液每天更換1次，集水杯及呼吸機(jī)管路中的冷凝水、血痂、痰痂及其他污染物要定時(shí)清理、按需清理，保持冷凝水集水杯在管路最低點(diǎn)，積水不超過集水杯的50%。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2組VAP發(fā)生率、機(jī)械通氣時(shí)間、神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)室入住時(shí)間、CPIS、Beck口腔評分、口腔并發(fā)癥發(fā)生率。（1）VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)。氣管插管后患者體溫＜36.0 ℃或＞38.0 ℃，白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜4.0×109/L或＞10.0×109/L，支氣管、氣管內(nèi)有膿性分泌物，胸部X射線片顯示新發(fā)生的或進(jìn)展性的肺部浸潤陰影，早期VAP指插管后5 d內(nèi)出現(xiàn)的VAP，晚期VAP指氣管插管5 d后出現(xiàn)的VAP。（2）記錄患者機(jī)械通氣時(shí)間、神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)室入住時(shí)間。（3）CPIS。包括體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、氣管吸取物培養(yǎng)、胸部X射線片浸潤影、氣道分泌物等指標(biāo)，每個(gè)指標(biāo)記0～2分，總分0～12分，評分越高說明肺部感染的可能性越高。（4）Beck口腔評分。從牙齒、口唇、唾液、牙齦、舌頭和口腔黏膜6個(gè)指標(biāo)對患者的口腔狀況進(jìn)行評價(jià)，每個(gè)指標(biāo)1～4分，總分5～20分，評分越高表示口腔狀況越差。（5）口腔并發(fā)癥發(fā)生率。記錄患者口臭、口腔霉菌和口腔潰瘍的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 VAP發(fā)生率

觀察組的早期VAP、晚期VAP發(fā)生率和VAP總發(fā)生率均比對照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 機(jī)械通氣時(shí)間、神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)室入住時(shí)間

觀察組的機(jī)械通氣時(shí)間、神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)室入住時(shí)間明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3 CPIS評分和Beck口腔評分

護(hù)理前，2組CPIS評分和Beck口腔評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后，觀察組CPIS評分和Beck口腔評分明顯比對照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

2.4 口腔并發(fā)癥發(fā)生率

對照組的口腔并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

3 討論

VAP是指使用呼吸機(jī)治療48 h后至拔管48 h內(nèi)發(fā)生的肺實(shí)質(zhì)炎癥，是常見的機(jī)械通氣治療并發(fā)癥之一。VAP的發(fā)生會延長患者機(jī)械通氣時(shí)間，增加病死率，嚴(yán)重影響患者預(yù)后[6]。氣管插管后病原微生物在聲門和氣囊間隙滯留，細(xì)菌大量繁殖，進(jìn)入肺部導(dǎo)致VAP的發(fā)生。因此預(yù)防VAP需要及時(shí)對患者進(jìn)行口腔護(hù)理，有助于縮短機(jī)械通氣時(shí)間，降低VAP的發(fā)生率，改善患者預(yù)后。

生理?xiàng)l件下，口腔內(nèi)定植著十多種細(xì)菌，口腔pH值為6.6～7.1，菌群間相互依賴、相互制約，維持口腔微生態(tài)。氣管插管后由于長期聯(lián)合使用多種抗生素，口腔菌群失調(diào)，口腔pH值下降至5.0～6.0[7]，pH值下降后更有利于病原微生物的繁殖。同時(shí)氣管插管后由于長時(shí)間禁食，患者機(jī)體免疫力下降，口腔自潔作用和黏膜屏障作用亦減弱，蓄積于牙齦及嵌塞于牙間隙和齲洞內(nèi)的食物持續(xù)腐敗發(fā)酵，細(xì)菌迅速繁殖，大量產(chǎn)生硫氫基、吲哚和氨基物質(zhì)等，口腔黏膜出現(xiàn)腫脹并發(fā)生糜爛甚至潰瘍，繼而出現(xiàn)口腔異味[8]。口腔護(hù)理能清除口咽部病原菌，保持口腔濕潤，預(yù)防VAP的發(fā)生，但因口腔護(hù)理方式不同，臨床效果仍有很大差異。傳統(tǒng)方法常采用質(zhì)量分?jǐn)?shù)為2.5%的碳酸氫鈉溶液進(jìn)行口腔護(hù)理[9]，但單用碳酸氫鈉溶液進(jìn)行口腔護(hù)理后仍有部分患者發(fā)生VAP。鑒于此，需對口腔護(hù)理方法進(jìn)行改良。本研究先使用滅菌質(zhì)量分?jǐn)?shù)為0.9%的氯化鈉注射液沖洗口腔，序貫予以雙氧水棉球、質(zhì)量分?jǐn)?shù)為0.12%的復(fù)方氯己定含漱液棉球及鹽水棉球?qū)颊哌M(jìn)行口腔護(hù)理。結(jié)果顯示，護(hù)理后觀察組Beck口腔評分和CPIS評分較對照組低，VAP發(fā)生率較對照組低，機(jī)械通氣時(shí)間和神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)室入住時(shí)間也短于對照組，提示在預(yù)防肺部感染和減少VAP方面，改良型口腔護(hù)理方法比傳統(tǒng)的口腔護(hù)理方法臨床效果確切；采取改良型口腔護(hù)理的觀察組口腔并發(fā)癥也比對照組少，說明改良型口腔護(hù)理安全可行，具有臨床可操作性。

改良型口腔護(hù)理通過滅菌質(zhì)量分?jǐn)?shù)為0.9%的氯化鈉注射液沖洗口腔，調(diào)節(jié)口腔pH值，改善口腔微環(huán)境，使病原菌無法定植及繁殖，間接發(fā)揮抑菌作用。雙氧水棉球通過發(fā)揮氧化作用破壞微生物表面的蛋白質(zhì)，對真菌、細(xì)菌和病毒均有強(qiáng)效的殺滅作用，從而達(dá)到消炎并殺滅微生物的目的[3]。復(fù)方氯己定是由甲硝唑和葡萄糖氯己定組成的廣譜殺菌劑，其有效成分是葡萄糖酸氯己定，口腔護(hù)理后氯己定陽離子解離出來，并與帶負(fù)電荷的細(xì)菌細(xì)胞壁發(fā)生反應(yīng)，發(fā)揮滅菌效果。氯己定陽離子還能夠與唾液糖蛋白發(fā)生反應(yīng)，促使牙面吸附蛋白減少，抑制牙菌斑的形成，促進(jìn)口腔損傷組織的愈合與再生，增強(qiáng)口腔清潔效果。復(fù)方氯己定含漱液對球菌的釋放也具有抑制作用，可使葡萄糖基轉(zhuǎn)移酶活性進(jìn)一步下降，從而殺滅細(xì)菌，減輕局部炎癥反應(yīng)。復(fù)方氯己定含漱液中還含有薄荷水成分，能夠發(fā)揮止癢、消炎的效果，有利于口腔黏膜表面血管的收縮，加快創(chuàng)面的收斂，促進(jìn)口腔內(nèi)肉芽組織生長，從而改善口腔狀況，減少口腔并發(fā)癥的發(fā)生。雙氧水聯(lián)合復(fù)方氯己定含漱液能夠殺滅口腔內(nèi)革蘭陰性菌、革蘭陽性菌、真菌等病原菌，提高口腔清潔度，消除口腔異味。鹽水棉球可抗菌、開胃消食、生津止渴、緩解口咽部干澀腫痛等不適，提高患者口腔的舒適感，增強(qiáng)患者免疫力。鹽水還能消毒，抑制口腔潰瘍，淡鹽水可以緩解患者癥狀甚至治愈輕度口腔潰瘍[10]。鹽水棉球能夠氧化微生物蛋白質(zhì)活性基因，清除有機(jī)物，能將口腔pH值維持在正常范圍，有效避免口腔炎癥的發(fā)生。李曉艷等[11]研究結(jié)果顯示，使用質(zhì)量分?jǐn)?shù)為0.9%的氯化鈉注射液進(jìn)行口腔護(hù)理，可以提高患者口腔的清潔度、濕潤性，消除口腔異味和口腔炎癥。譚佳容等[12]研究結(jié)果提示，使用質(zhì)量分?jǐn)?shù)為0.9%的冰氯化鈉注射液護(hù)理腦卒中患者的口腔還能改善患者的吞咽功能。雙氧水、復(fù)方氯己定和鹽水在口腔護(hù)理中可發(fā)揮協(xié)同作用。

綜上所述，對于重型顱腦損傷機(jī)械通氣患者，改良型口腔護(hù)理方式能降低口腔并發(fā)癥發(fā)生率，減少VAP的發(fā)生，縮短機(jī)械通氣時(shí)間和神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)室入住時(shí)間，值得臨床推廣。

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（編輯：徐亞麗）