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心力衰竭病人心衰寧治療后主要不良心血管事件發(fā)生的影響因素及列線圖模型的構(gòu)建

2024-06-14 15:15:22夏向臣鄭濤岑悅陳瑤王宗楠黃元雷田青原楊璇朱志勇蘇學(xué)旭
關(guān)鍵詞:心力衰竭影響因素

夏向臣 鄭濤 岑悅 陳瑤 王宗楠 黃元雷 田青原 楊璇 朱志勇 蘇學(xué)旭

摘要目的:分析心力衰竭(HF)病人心衰寧治療后主要不良心血管事件(MACE)發(fā)生的影響因素,建立并驗(yàn)證其列線圖預(yù)測模型。方法:收集貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院2021年8月—2022年10月接受心衰寧治療的380例HF病人作為研究對象,依照7∶3的比例分為建模隊(duì)列266例,驗(yàn)?zāi)j?duì)列114例,同時(shí),根據(jù)病人治療后是否發(fā)生MACE,將建模隊(duì)列分為MACE組(93例)、非MACE組(173例)。比較建模隊(duì)列MACE組、非MACE組病人一般資料、QT間期離散度(QTd)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左心房內(nèi)徑(LAD)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、B型鈉尿肽(BNP)、清蛋白(ALB);采用二元Logistic回歸分析HF病人心衰寧治療后MACE發(fā)生的影響因素,建立列線圖預(yù)測模型并驗(yàn)證,通過受試者工作特征(ROC)曲線評價(jià)列線圖模型的預(yù)測效能,校準(zhǔn)曲線評估預(yù)測事件與實(shí)際事件的一致性,決策曲線分析模型的有效性。結(jié)果:建模隊(duì)列MACE組、非MACE組病人性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、心功能分級、高血壓、糖尿病、LVEDD、ALB比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。MACE組QTd、BNP水平高于非MACE組(P<0.05),而LVEF和LAD低于非MACE組(P<0.05)。Logistic回歸分析結(jié)果顯示,QTd、LVEF、LAD、BNP均是HF病人心衰寧治療后發(fā)生MACE的影響因素(P<0.05)。建模隊(duì)列建立列線圖模型,列線圖預(yù)測模型的ROC曲線下面積為0.954,驗(yàn)?zāi)j?duì)列ROC曲線下面積為0.986。建模隊(duì)列、驗(yàn)?zāi)j?duì)列所生成的列線圖校準(zhǔn)曲線斜率接近1,擬和度檢驗(yàn)P>0.05,預(yù)測事件與實(shí)際事件的一致性較高。建模隊(duì)列、驗(yàn)?zāi)j?duì)列預(yù)測模型的決策分析曲線證實(shí)了列線圖預(yù)測模型的有效性。結(jié)論:QTd、LVEF、LAD、BNP均是HF病人心衰寧治療后發(fā)生MACE的影響因素。本研究建立的列線圖預(yù)測模型表現(xiàn)出良好的預(yù)測能力,預(yù)測事件與實(shí)際事件的一致性較高,可作為預(yù)防HF病人心衰寧治療后MACE發(fā)生的預(yù)測模型。

關(guān)鍵詞心力衰竭;心衰寧;主要不良心血管事件;影響因素

doi:10.12102/j.issn.16721349.2024.06.024

心力衰竭(heartfailure,HF)是一種由結(jié)構(gòu)性或功能性心臟異常引起的慢性進(jìn)行性臨床綜合征,其癥狀主要包括呼吸困難和疲勞,通常伴有肺部啰音、外周水腫或頸靜脈擴(kuò)張等典型體征[1]。近年來,隨著預(yù)期壽命的延長,HF病人的數(shù)量急劇增加。在發(fā)達(dá)國家,HF已成為一個(gè)嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題,影響了2%的成年人[2]。而在我國,HF病人5年內(nèi)的病死率已高達(dá)60%,接近于惡性腫瘤的病死率[3]。當(dāng)前臨床上對于HF的治療主要以減少水鈉潴留、延緩心室重構(gòu)為主,然而其臨床療效并不明顯,部分病人還會出現(xiàn)心功能惡化、不良心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高、再次入院等問題,嚴(yán)重威脅病人的生命健康[4]。心衰寧是張國倫教授治療HF病人的經(jīng)驗(yàn)方,具有較好的臨床治療效果[5]。然而,多項(xiàng)研究表明,HF病人在接受心衰寧治療后仍會發(fā)生心肌梗死、心律失常等主要不良心血管事件

(majoradversecardiovascularevents,MACE),不僅給病人的身心帶來極大的痛苦,而且也會造成嚴(yán)重的社會負(fù)擔(dān)[67]。因此,尋找HF病人心衰寧治療后MACE發(fā)生的影響因素將對實(shí)現(xiàn)獨(dú)立化治療、改善預(yù)后效果具有重要的臨床意義。而列線圖兼具量化和綜合評價(jià)的優(yōu)勢,具備良好的臨床應(yīng)用價(jià)值?;诖耍狙芯繉⑦M(jìn)一步分析HF病人心衰寧治療后MACE發(fā)生的影響因素,并建立列線圖風(fēng)險(xiǎn)模型,以為臨床早期診斷并干預(yù)HF病人心衰寧治療后MACE的發(fā)生,進(jìn)而降低其發(fā)生率提供參考。

1資料與方法

1.1研究對象

選取2021年8月—2022年10月在貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院接受治療的HF病人380例作為研究對象,依照7∶3的比例分為建模隊(duì)列266例,驗(yàn)?zāi)j?duì)列114例。同時(shí),根據(jù)病人是否發(fā)生MACE,將建模列隊(duì)分為MACE組(93例)和非MACE組(173例)。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn):1)符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》中HF的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8],伴有勞力性呼吸困難、運(yùn)動耐量降低、心臟雜音、頸靜脈怒張、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)<40%,并通過影像學(xué)檢查確診;2)紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級≥Ⅲ級;3)病情穩(wěn)定無生命危險(xiǎn);4)接受心衰寧治療;5)臨床資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn):1)有精神疾病無法配合治療者;2)合并肝、腎、肺等重要臟器功能障礙;3)合并自身免疫系統(tǒng)疾??;4)過敏體質(zhì)。

1.2方法

1.2.1治療方法

所有病人入院給予西醫(yī)常規(guī)治療,包括控制血壓、抗HF治療等[限鈉、限水、利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑、洋地黃類]。同時(shí)在此基礎(chǔ)上加用心衰寧合劑(貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,批準(zhǔn)文號:黔藥制字Z20170091),服用方法:每日3次,每次20mL。療程為4周。

1.2.2隨訪

對所有病人進(jìn)行為期3個(gè)月的隨訪,觀察病人MACE的發(fā)生情況,MACE主要包括心源性或全因死亡、嚴(yán)重HF、首次心肌梗死、惡性室性心律失常、再發(fā)心肌梗死等。

1.2.3臨床資料收集

通過我院電子病歷收集兩組病人一般資料,采用自制調(diào)查問卷對病人的基本治療進(jìn)行記錄。問卷內(nèi)容包括年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)(bodymassindex,BMI)、NYHA心功能分級、基礎(chǔ)疾病等,并記錄心電圖QT間期離散度(QTdisperson,QTd)、左室射血分?jǐn)?shù)(leftventricularejectionfraction,LVEF)、左心房內(nèi)徑(leftatrialdiameter,LAD)、左心室舒張末期內(nèi)徑(leftventricularenddiastolicdiameter,LVEDD)等心動圖指標(biāo),以及B型鈉尿肽(Btypenatriureticpeptide,BNP)、清蛋白(albumin,ALB)等血清生化指標(biāo)水平。

1.3觀察指標(biāo)

比較兩組病人年齡、性別、BMI、病程、高血壓、糖尿病、QTd、LVEF、LAD、LVEDD、BNP、ALB,分析HF病人心衰寧治療后MACE的影響因素,建立列線圖預(yù)測模型并驗(yàn)證。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS25.0軟件和R軟件分析數(shù)據(jù)。定量資料均進(jìn)行ShapiroWilk法正態(tài)性檢驗(yàn),符合正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示,采用t檢驗(yàn);非正態(tài)分布數(shù)據(jù)以中位數(shù)和四分位數(shù)[M(Q1,Q3)]表示,采用MannWhitneyU檢驗(yàn)。定性資料以例數(shù)或百分比(%)表示,無序資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法,有序資料采用MannWhitneyU檢驗(yàn)。通過單因素和多因素Logistic回歸分析HF病人心衰寧治療后MACE的影響因素,建立列線圖預(yù)測模型,驗(yàn)證集的判別能力和校準(zhǔn)圖來評估列線圖的準(zhǔn)確性。繪制受試者工作特征(ROC)曲線,計(jì)算曲線下面積(AUC)評價(jià)列線圖模型的預(yù)測效能。計(jì)算模型的校正曲線,用霍斯默萊梅肖檢驗(yàn)驗(yàn)證模型的一致性。通過決策曲線分析(DCA)評價(jià)列線圖模型的判別能力。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1建模隊(duì)列MACE組與非MACE組臨床資料比較

建模隊(duì)列MACE組、非MACE組病人性別、年齡、BMI、NYHA心功能分級、高血壓、糖尿病、LVEDD、ALB比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。MACE組QTd、BNP水平高于非MACE組,而LVEF和LAD低于非MACE組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

2.2HF病人心衰寧治療后發(fā)生MACE影響因素的Logistic回歸分析

以MACE(MACE=1,非MACE=0)作為因變量,將上述單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量進(jìn)行二元Logistic回歸分析,結(jié)果顯示,QTd、LVEF、LAD、BNP均是HF病人心衰寧治療后發(fā)生MACE的影響因素?;貧w方程:log(P)=0.098×QTd-0.805×LVEF-0.531×LAD+0.062×BNP+17.590。詳見表2。

2.3列線圖模型建立及驗(yàn)證

建模隊(duì)列建立列線圖模型,列線圖預(yù)測模型的AUC為0.954,95%CI(0.928,0.979),驗(yàn)?zāi)j?duì)列的AUC為0.986,95%CI(0.971,1.000)。詳見圖1~圖3。建模隊(duì)列、驗(yàn)?zāi)j?duì)列所生成的列線圖校準(zhǔn)曲線斜率接近1(見圖4、圖5),擬合優(yōu)度檢驗(yàn)P>0.05,預(yù)測事件與實(shí)際事件的一致性較高。建模隊(duì)列、驗(yàn)?zāi)j?duì)列預(yù)測模型的決策分析曲線見圖6、圖7。

3討論

HF是導(dǎo)致心血管疾病病人住院及病死的重要原因之一,雖然藥物可有效改善病人的臨床癥狀,挽救其生命,但仍有部分病人經(jīng)治療后發(fā)生MACE,導(dǎo)致再次入院甚至病死[9]。相關(guān)研究報(bào)道發(fā)現(xiàn),HF病人在接受治療后的5年內(nèi)有較高的MACE發(fā)生率和死亡率[1011]。同時(shí),研究發(fā)現(xiàn),心衰寧能夠有效改善HF大鼠血流動力學(xué),但在HF病人中仍然具有一定的MACE發(fā)生率[1213]?;诖?,本研究著重分析HF病人心衰寧治療后MACE發(fā)生的影響因素并建立列線圖預(yù)測模型。

通過對兩組受試者的臨床資料進(jìn)行比較,結(jié)果發(fā)現(xiàn),MACE組QTd、BNP水平高于非MACE組,而LVEF和LAD低于非MACE組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。Logstic回歸分析結(jié)果顯示,QTd、LVEF、LAD、BNP均是HF病人心衰寧治療后發(fā)生MACE的影響因素。QTd表達(dá)越高,HF病人心衰寧治療后發(fā)生MACE的可能性越高。當(dāng)前臨床上主要將心電圖檢查作為檢測HF病人心肌電生理狀態(tài)的一種常用手段,其中,QTd則能夠反映心臟整體復(fù)級的一致性。陳可斌等[14]研究發(fā)現(xiàn),QTd的異常增加與慢性HF病人的預(yù)后有關(guān)。而范夢麗等[15]研究發(fā)現(xiàn),QTd的增加是2型糖尿病合并慢性HF病人發(fā)生MACE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,另外LVEF、BNP也會在一定程度上影響2型糖尿病合并慢性HF病人MACE的發(fā)生。哈斯等[16]報(bào)道LVEF與心功能分級存在一定的相關(guān)性,能夠評估HF病人心臟功能及預(yù)后。楊東等[17]研究發(fā)現(xiàn),BNP水平可以作為評估HF合并心房顫動病人病情及預(yù)后的指標(biāo)。Backhaus等[18]研究表明,LAD為MACE發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測因子。TovarForero等[19]研究表明,LAD是血栓形成治療后MACE的獨(dú)立預(yù)測因素[HR=1.76,95%CI(1.32,2.35),P<0.001]。韋榮文等[20]研究顯示,LAD與心功能分級呈正相關(guān),可為臨床治療和預(yù)后預(yù)測提供重要參考依據(jù)。

為明確QTd、LVEF、LAD、BNP在HF病人心衰寧治療后MACE發(fā)生中的預(yù)測價(jià)值,利用建模隊(duì)列建立列線圖模型,列線圖預(yù)測模型的AUC較大,預(yù)測效能較好,預(yù)測價(jià)值較高。該模型的因子均為病人電子病歷的數(shù)據(jù),獲取較為容易,在臨床上的適應(yīng)性較高。另外,通過校準(zhǔn)曲線評估預(yù)測事件與實(shí)際事件的一致性,以保證模型預(yù)測情況的科學(xué)客觀。結(jié)果顯示,校準(zhǔn)曲線斜率接近1,預(yù)測事件與實(shí)際事件的一致性較高。并且經(jīng)決策曲線分析也證實(shí)了列線圖預(yù)測模型的有效性。

綜上所述,QTd、LVEF、LAD、BNP均是HF病人心衰寧治療后發(fā)生MACE的影響因素。本研究建立HF病人心衰寧治療后MACE發(fā)生的列線圖預(yù)測模型表現(xiàn)出良好的預(yù)測能力,預(yù)測事件與實(shí)際事件的一致性較高。該預(yù)測模型可作為預(yù)防HF病人心衰寧治療后MACE發(fā)生的評估指標(biāo)。由于本研究為回顧分析,受試者臨床資料有限,對于指標(biāo)的選擇可能不夠全面,未來可進(jìn)行大樣本量的多指標(biāo)分析,建立更加全面的預(yù)測模型。

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(收稿日期:20230312)

(本文編輯郭懷?。?/p>

基金項(xiàng)目貴州省科技計(jì)劃項(xiàng)目,編號:黔科合支撐〔2021〕一般064

作者單位1.貴州中醫(yī)藥大學(xué)(貴陽550001);2.貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院(貴陽550001)

通訊作者蘇學(xué)旭,Email:gysxx2013@aliyun.com

引用信息夏向臣,鄭濤,岑悅,等.心力衰竭病人心衰寧治療后主要不良心血管事件發(fā)生的影響因素及列線圖模型的構(gòu)建[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2024,22(6):10891094.

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