呂曉麗 劉羽 張悅 沈夢(mèng)文 年潔潔

摘要：目的? 分析妊娠早期女性陰道微生態(tài)的變化、陰道感染及其構(gòu)成情況。方法? 選取2021年9月-2022年5月在安徽醫(yī)科大學(xué)附屬婦幼保健院就診的早期妊娠女性共436例作為妊娠組，另選取同期門(mén)診就診的正常非妊娠婦女118名作為非妊娠組，按年齡分為≥20歲組、21～30歲組、31～40歲組、41～50歲組。采用陰道微生態(tài)評(píng)價(jià)體系進(jìn)行微生態(tài)評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)內(nèi)容包括密集度、多樣性、優(yōu)勢(shì)菌、菌群抑制或菌群過(guò)度增殖、病原微生物、Nugent評(píng)分、AV評(píng)分、陰道pH值。結(jié)果? 妊娠組以革蘭陽(yáng)性大桿菌（即乳桿菌）為優(yōu)勢(shì)桿菌、AV評(píng)分在0～2分、pH值在3.8～4.5的女性占比高于非妊娠組，陰道微生態(tài)失衡、混合感染的比例均低于非妊娠組，BV、VVC的檢出率高于非妊娠組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；妊娠組不同年齡段妊娠早期女性之間陰道革蘭氏陽(yáng)性桿菌占比比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；妊娠組隨著年齡增加，陰道菌群多樣性、密集度、革蘭氏陽(yáng)性桿菌比例、Nugent 評(píng)分、AV評(píng)分及pH變化比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；不同年齡段陰道感染及微生態(tài)失調(diào)情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；妊娠組≤20歲組陰道微生態(tài)失調(diào)占比高于其他三組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；21～30歲、31～40歲和41～50歲組陰道感染及微生態(tài)失調(diào)情況兩兩比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論? 妊娠后機(jī)體內(nèi)分泌及免疫系統(tǒng)會(huì)發(fā)生變化，使陰道微生態(tài)趨于穩(wěn)定，不利于病原體和除乳桿菌之外的細(xì)菌定植；低齡妊娠會(huì)導(dǎo)致陰道微生態(tài)失衡率增高。

關(guān)鍵詞：陰道微生態(tài)；妊娠期；陰道菌群

中圖分類(lèi)號(hào)：R714.25? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2024.11.019

文章編號(hào)：1006-1959（2024）11-0102-06

Analysis of Vaginal Microecological Status in Early Pregnancy

Abstract：Objective? To analyze the changes of vaginal microecology， vaginal infection and its composition in women during early pregnancy.Methods? A total of 436 early pregnant women who were treated in the Maternal and Child Health Hospital， Anhui Medical University from September 2021 to May 2022 were selected as the pregnancy group， and 118 normal non-pregnant women who were treated in the outpatient clinic during the same period were selected as the non-pregnancy group. According to age， they were divided into ≥20 years old group， 21-30 years old group， 31-40 years old group and 41-50 years old group. The vaginal microecological evaluation system was used to evaluate the microecology. The evaluation contents included density， diversity， dominant bacteria， flora inhibition or excessive proliferation of flora， pathogenic microorganisms， Nugent score， AV score， vaginal pH value.Results? The proportion of women with gram-positive bacillus （Lactobacillus） as the dominant bacillus， AV score of 0-2 scores and pH value of 3.8-4.5 in the pregnancy group was higher than that in the non-pregnancy group， the proportion of vaginal microecological imbalance and mixed infection was lower than that in the non-pregnancy group， and the detection rate of BV and VVC was higher than that in the non-pregnancy group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the proportion of vaginal gram-positive bacilli among women of different ages in the pregnancy group （P>0.05）. With the increase of age， there was no significant difference in the diversity and density of vaginal flora， the proportion of gram-positive bacilli， Nugent score， AV score and pH change in the pregnancy group （P>0.05）. There were statistically significant differences in vaginal infection and microecological imbalance among different age groups （P<0.05）. The proportion of vaginal microecological imbalance in the pregnancy group ≤20 years old group was higher than that in the other three groups， and the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in vaginal infection and microecological imbalance among the 21-30 years old， 31-40 years old and 41-50 years old groups （P>0.05）.Conclusion? After pregnancy， the body's endocrine and immune systems will change， making the vaginal microecology stable， which is not conducive to the colonization of pathogens and bacteria other than Lactobacillus. Younger pregnancy can lead to an increased rate of vaginal microecological imbalance.

Key words：Vaginal microenvironment;Pregnency;Vaginal flora

女性陰道微生態(tài)是由陰道微生物、內(nèi)分泌系統(tǒng)、解剖結(jié)構(gòu)，以及局部免疫系統(tǒng)共同構(gòu)成的一個(gè)復(fù)雜而動(dòng)態(tài)的微生態(tài)系統(tǒng)。在女性月經(jīng)周期以及整個(gè)生命周期中，陰道微生態(tài)不斷發(fā)生波動(dòng)。當(dāng)陰道微生態(tài)平衡被破壞時(shí)，陰道自身的防御系統(tǒng)將會(huì)受到影響，病原體更容易定植，導(dǎo)致各種陰道感染的發(fā)生。常見(jiàn)的有細(xì)菌性陰道病（bacterial vaginosis， BV）、外陰陰道假絲酵母菌病（vulvovaginal candidiasis， VVC）、滴蟲(chóng)性陰道炎（trichomonas vaginitis， TV）、需氧菌性陰道炎（aerobic vaginitis， AV）和混合性陰道炎（mixed vaginal infection， MVI）等[1，2]。近年來(lái)有研究發(fā)現(xiàn)妊娠會(huì)改變女性陰道微生態(tài)，但存在一定爭(zhēng)議。Romero R等[3]對(duì)非孕婦和足月分娩孕婦的一項(xiàng)回顧性病例對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，與非孕婦相比，孕婦的陰道菌群穩(wěn)定性更高；而DiGiulio DB等[4]研究發(fā)現(xiàn)，妊娠期間陰道細(xì)菌群落結(jié)構(gòu)沒(méi)有顯著變化。已有研究證明妊娠期陰道炎癥會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重不良妊娠結(jié)局，如胚胎停止發(fā)育、流產(chǎn)、先兆早產(chǎn)及早產(chǎn)、胎膜早破、宮內(nèi)感染、胎兒窘迫等[5，6]。隨著我國(guó)三胎政策的開(kāi)放，高齡產(chǎn)婦數(shù)量不斷增多，為了更進(jìn)一步了解妊娠早期女性陰道微生態(tài)的變化以及年齡對(duì)孕期陰道微生態(tài)的影響，現(xiàn)對(duì)我院436例妊娠早期女性陰道分泌物進(jìn)行微生態(tài)評(píng)價(jià)，旨在為臨床對(duì)孕早期陰道微生態(tài)的分析及干預(yù)提供依據(jù)，減少孕期陰道炎對(duì)妊娠結(jié)局的影響。

1資料與方法

1.1一般資料? 選取2021年9月-2022年5月在安徽醫(yī)科大學(xué)附屬婦幼保健院就診的早期妊娠孕婦共436例作為妊娠組，選取同期門(mén)診就診的正常非妊娠婦女118例作為非妊娠組。妊娠組按年齡分為≥20歲組、21～30歲組、31～40歲組、41～50歲組。本研究已經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，研究對(duì)象均簽署知情同意書(shū)。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)? 納入標(biāo)準(zhǔn)：妊娠組：①單胎妊娠；②無(wú)自覺(jué)陰道炎癥狀。非妊娠組：無(wú)癥狀非妊娠婦女。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往已診斷為陰道炎且短期內(nèi)使用過(guò)藥物治療或自覺(jué)有陰道炎癥狀；②采集標(biāo)本前3天有性生活；③1個(gè)月內(nèi)使用過(guò)抗生素。

1.3方法

1.3.1試劑與儀器? 采用山東仕達(dá)思生物公司多功能超高倍鏡檢分析系統(tǒng)，包括多媒體顯微鏡、陰道微生態(tài)檢測(cè)儀、染色儀。檢測(cè)結(jié)果包括形態(tài)學(xué)檢測(cè)指標(biāo)（陰道菌群密集度、菌群多樣性、優(yōu)勢(shì)菌、病原微生物、Nugent評(píng)分、AV評(píng)分和白細(xì)胞計(jì)數(shù)等）和功能性檢測(cè)指標(biāo)（pH值、生化分析）。

1.3.2標(biāo)本采集與檢測(cè)? 囑研究對(duì)象排空膀胱后取截石位，一次性窺器窺開(kāi)陰道，無(wú)菌棉簽取宮頸后穹窿分泌物，革蘭染色后鏡檢，鏡下觀察細(xì)菌密集度、多樣性等指標(biāo)用配套試劑盒進(jìn)行功能性指標(biāo)的檢測(cè)。

1.3.3微生態(tài)評(píng)價(jià)內(nèi)容? 密集度：油鏡下觀察（10×100倍），其中Ⅰ級(jí)（+）為每高倍視野中可觀察到的平均細(xì)菌數(shù)為1～9；Ⅱ級(jí)（++）：油鏡下每高倍視野中可觀察到的平均細(xì)胞數(shù)為10～99個(gè)；Ⅲ級(jí)（+++）：油鏡下每高倍視野中可觀察到平均細(xì)菌數(shù)為100個(gè)及以上，光鏡下細(xì)菌滿(mǎn)視野；Ⅳ級(jí)（++++）：油鏡觀察下細(xì)菌滿(mǎn)視野。多樣性：鏡下可觀察到的細(xì)菌種類(lèi)的數(shù)目，Ⅰ級(jí)（+）：可辨別1～3種細(xì)菌；Ⅱ級(jí)（++）：可辨別4～6種細(xì)菌；Ⅲ級(jí)（+++）：可辨別7～9種細(xì)菌；Ⅳ級(jí)（++++）：可辨別10種及以上。優(yōu)勢(shì)菌：菌群中可觀察到的生物量和密集度最大的細(xì)菌。菌群抑制或菌群過(guò)度增殖：①菌群抑制：標(biāo)本中的細(xì)菌量顯著減少，無(wú)優(yōu)勢(shì)菌，以及細(xì)菌多樣性和密集度≤Ⅰ。②菌群過(guò)度增殖：革蘭陽(yáng)性桿菌為優(yōu)勢(shì)菌，多樣性和密集度在Ⅲ～Ⅳ級(jí)。病原微生物：滴蟲(chóng)、真菌或孢子。Nugent評(píng)分：0～3分提示正常，4～6分提示中間狀態(tài)，≥7分提示細(xì)菌性陰道病。AV評(píng)分：0～2分提示正常，3～4分提示輕度AV，5～6分提示中度AV，≥7分提示重度AV。陰道pH值：正常的陰道pH值為3.8～4.5。

1.3.4陰道微生態(tài)判定標(biāo)準(zhǔn)? 判定標(biāo)準(zhǔn)參考《陰道微生態(tài)評(píng)價(jià)的臨床應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)》。正常陰道微生態(tài)的定義為：陰道菌群的密集度及多樣性為Ⅱ～Ⅲ級(jí)、優(yōu)勢(shì)菌為乳桿菌、陰道pH值在3.8～4.5、乳桿菌功能正常（如H2O2分泌正常）、炎癥指標(biāo)白細(xì)胞酯酶等陰性。陰道微生態(tài)失衡：包括菌群抑制和菌群過(guò)度增殖。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? 采用SPSS 23.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)數(shù)資料使用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)或校正χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組陰道微生態(tài)構(gòu)成的比較? 兩組陰道微生態(tài)構(gòu)成的密集度、多樣性及Nugent評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組革蘭陽(yáng)性大桿菌比例、AV評(píng)分及pH值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；妊娠組中革蘭陽(yáng)性大桿菌（即乳桿菌）比例>50%、AV評(píng)分在0～2分、pH值在3.8～4.5者占比高于非妊娠組，見(jiàn)表1。

2.2兩組陰道感染或微生態(tài)失衡發(fā)生率比較? 妊娠組中陰道微生態(tài)失衡、混合感染的比例均低于非妊娠組，此外妊娠組BV、VVC的檢出率高于非妊娠組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3妊娠組各年齡段陰道微生態(tài)構(gòu)成? 不同年齡段妊娠早期女性陰道革蘭氏陽(yáng)性桿菌占比、陰道菌群多樣性、密集度、革蘭氏陽(yáng)性桿菌比例、Nugent評(píng)分、AV評(píng)分及pH變化比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表3。

2.4妊娠組各年齡段陰道感染及微生態(tài)失調(diào)情況? 不同年齡段陰道感染及微生態(tài)失調(diào)情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表4。

2.5妊娠組各年齡段陰道感染及微生態(tài)失調(diào)情況的兩兩比較? ≤20歲組陰道微生態(tài)失調(diào)占比高于其他幾個(gè)年齡段組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；21～30歲組、31～40歲組和41～50歲組中任意兩組之間陰道感染及微生態(tài)失調(diào)情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表5。

3討論

女性陰道微生態(tài)是由陰道微生物、內(nèi)分泌系統(tǒng)、解剖結(jié)構(gòu)及局部免疫系統(tǒng)共同構(gòu)成的一個(gè)復(fù)雜而動(dòng)態(tài)的微生態(tài)系統(tǒng)。在女性整個(gè)生命周期中，陰道微生態(tài)系統(tǒng)受各種因素影響不斷發(fā)生變化，例如月經(jīng)期、妊娠、性行為、濫用抗生素和陰道沖洗等因素可以改變陰道微生態(tài)[7，8]。在健康的女性中，陰道微生物以乳酸桿菌為優(yōu)勢(shì)菌。乳酸桿菌分解上皮細(xì)胞內(nèi)的糖原產(chǎn)生乳酸，可降低陰道pH值，維持酸性環(huán)境并防止病原體和病原菌入侵。此外，上皮細(xì)胞和免疫細(xì)胞通過(guò)產(chǎn)生抗炎細(xì)胞因子有助于體內(nèi)平衡[9，10]。妊娠后，陰道菌群會(huì)發(fā)生變化，可能與妊娠狀態(tài)體內(nèi)激素水平發(fā)生變化以及陰道粘膜局部血液循環(huán)豐富有關(guān)。雌激素使陰道鱗狀上皮細(xì)胞增厚，糖原含量增加，乳桿菌分解糖原產(chǎn)生大量乳酸維持陰道酸性環(huán)境，一方面抑制其他病原微生物的生長(zhǎng)，另一方面有利于優(yōu)勢(shì)菌乳桿菌的生長(zhǎng)[11-13]。

Romero R等[3]研究發(fā)現(xiàn)，正常妊娠女性的陰道微生物群與非妊娠時(shí)不同，其特征是乳桿菌相對(duì)豐度較高，且孕婦陰道菌群穩(wěn)定性高于非孕婦。本研究中，妊娠早期女性陰道微生態(tài)失衡者占比為31.19%，低于非妊娠女性中陰道微生態(tài)失衡者占比（59.32%）；妊娠女性中陰道微生態(tài)平衡者占比更高（妊娠組36.47%，非妊娠組17.80%）。在比較妊娠早期與非妊娠期陰道微生態(tài)構(gòu)成時(shí)發(fā)現(xiàn)，妊娠組中革蘭陽(yáng)性大桿菌（即乳桿菌）比例>50%、AV評(píng)分在0～2分、pH值在3.8～4.5者占比分別為64.91%、91.97%、33.26%，高于非妊娠組的41.53%、79.66%、18.64%，意味著妊娠女性陰道微生態(tài)更趨于平衡狀態(tài)。除此之外本研究結(jié)果顯示，妊娠組BV、VVC的檢出率（7.34%、15.60%）高于非妊娠組（1.69%、0.85%），表明BV和VVC是妊娠期女性陰道炎的主要原因，與李丹等[14]的研究結(jié)論相似。在對(duì)妊娠組各年齡段陰道微生態(tài)構(gòu)成進(jìn)行分析時(shí)發(fā)現(xiàn)，隨著年齡增加，陰道菌群多樣性、密集度、革蘭氏陽(yáng)性桿菌比例、Nugent 評(píng)分、AV評(píng)分及pH變化不顯著，革蘭氏陽(yáng)性桿菌比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而在分析妊娠組各年齡段陰道感染及微生態(tài)失調(diào)情況時(shí)發(fā)現(xiàn)，≤20歲組陰道微生態(tài)失調(diào)占比較高（P<0.05）；21～30歲組、31～40歲組和41～50歲組中任意兩組之間陰道感染及微生態(tài)失調(diào)情況無(wú)明顯差異，可能與≤20歲組孕早期女性陰道微生態(tài)系統(tǒng)不完善或首次性生活年齡過(guò)小有關(guān)，反映了青春期性教育的必要性，應(yīng)倡導(dǎo)我國(guó)女性在適孕年齡妊娠。

妊娠期陰道微生態(tài)的平衡狀態(tài)與妊娠結(jié)局息息相關(guān)，各種陰道感染及炎癥易導(dǎo)致不良結(jié)局的發(fā)生，例如胚胎停止發(fā)育、流產(chǎn)、先兆早產(chǎn)及早產(chǎn)[15，16]、胎膜早破、宮內(nèi)感染、胎兒窘迫等[17-20]。本研究中納入的妊娠期女性及非妊娠女性均為無(wú)癥狀感染者，進(jìn)行微生態(tài)分析后結(jié)果不容樂(lè)觀，意味著多數(shù)孕婦陰道微生態(tài)已發(fā)生失衡甚或已存在陰道感染，但無(wú)明顯自覺(jué)癥狀。通過(guò)微生態(tài)評(píng)價(jià)系統(tǒng)對(duì)這類(lèi)女性進(jìn)行陰道微生態(tài)分析，可明確診斷病情，發(fā)現(xiàn)普通白帶常規(guī)無(wú)法檢出的微生態(tài)失衡狀態(tài)。

總之，妊娠女性陰道微生態(tài)更趨于平衡狀態(tài)，但需要常規(guī)進(jìn)行孕期陰道微生態(tài)的監(jiān)測(cè)，及早發(fā)現(xiàn)微生態(tài)的失衡及陰道感染，為臨床醫(yī)生的的診療工作提供更多診斷依據(jù)，減少陰道炎對(duì)妊娠結(jié)局的影響。

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