劉皓冉 魏粵暉 簡偉研

【摘 要】 目的 通過系統(tǒng)梳理國內外重癥監(jiān)護單元（ICU）醫(yī)療質量指標，并進行比較分析，為我國ICU醫(yī)療質量評價提供參考。方法 政策梳理與文獻回顧法。結果 ICU醫(yī)療質量指標開發(fā)包括相關組織或部門制定和研究學者自行擬定。過程指標和結果指標是國內外普遍關注的指標，特別是三大感染率和死亡率相關指標；結構指標的關注情況存在差異。ICU醫(yī)療質量指標相關研究多為應用研究，缺少評價研究。結論 為提升我國ICU醫(yī)療質量，應統(tǒng)一指標制訂的理論依據和分類標準，拓寬指標類別，提高測量精度，落實指標培訓工作，建立動態(tài)管理機制，并定期優(yōu)化指標體系。

【關鍵詞】 重癥監(jiān)護單元（ICU）；醫(yī)療質量；指標；評價；重癥醫(yī)學

中圖分類號：R197????? 文獻標識碼：A

A Comparative Study of Medical Quality Indicators in ICU in China and Abroad/LIU Haoran，WEI Yuehui，JIAN Weiyan.//Chinese Health Quality Management，2024，31（5）：22-28

Abstract Objective To systematically sort out medical quality indicators in intensive care unit （ICU） in China and abroad and conduct comparative analysis，so as to provide reference for the evaluation of ICU medical quality in China.? Methods Policy review and literature review methods were used. Results The development of ICU medical quality indicators included the formulation by relevant organizations or departments and the formulation by researchers themselves. Process indicators and outcome indicators were widely concerned， especially the three major indicators related to infection rate and mortality. There was difference in the attention paid to structural indicators. The research on ICU quality index was mostly applied research， but lack of evaluation research. Conclusion? In order to improve the medical quality of ICU in China， it is necessary to unify the theoretical basis and classification criteria of indicators， broaden the categories of indicators， improve the measurement accuracy， implement index training， establish a dynamic management mechanism， and optimize the index system regularly.

Key words Intensive Care Unit （ICU）;Medical Quality; Indicators；Evaluation;Critical Care Medicine

First-author's address School of Public Health， Peking University， Beijing， 100191， China

重癥醫(yī)學（Critical Care Medicine，CCM）是研究損傷或疾病導致機體向死亡發(fā)展的特點和規(guī)律，并根據這些特點和規(guī)律對重癥患者進行治療的學科［1］。重癥監(jiān)護單元（Intensive Care Unit，ICU），也被稱作重癥監(jiān)護室或重癥加強治療病房，是重癥醫(yī)學學科的臨床基地，也是醫(yī)院集中救治和監(jiān)護重癥患者的專業(yè)科室［2］。ICU醫(yī)療質量直接關系到重癥患者的搶救效果。隨著重癥醫(yī)學的不斷發(fā)展，許多國家和地區(qū)開始關注ICU醫(yī)療質量，并設立評價指標，但指標存在差異。本研究系統(tǒng)梳理了國內外ICU醫(yī)療質量指標開發(fā)情況，并對不同ICU醫(yī)療質量指標體系進行比較分析，旨在為我國ICU醫(yī)療質量評價提供參考。

1 研究方法

采用政策梳理與文獻回顧法。從中央人民政府、國家衛(wèi)生健康委及美國國家醫(yī)院和衛(wèi)生保健認證委員會（National Accreditation Board for Hospitals & Healthcare，NABH）、美國績效科學研究中心等官網采集關于ICU醫(yī)療質量指標的政策文件及相關信息資料；以“重癥醫(yī)學單元”“重癥監(jiān)護單元”“重癥加強治療病房”“重癥監(jiān)護室”“ICU”“質量”“指標”等關鍵詞及其英文表達，從中國知網、萬方、維普、PubMed等文獻數據庫中檢索相關文獻。通過提取政策文件中的關鍵信息，結合文獻回顧，總結國內外ICU醫(yī)療質量指標的開發(fā)現況，比較不同體系的ICU醫(yī)療質量指標，并分析指標應用與評價情況。

2 ICU醫(yī)療質量指標開發(fā)現況

2.1 相關組織或部門制定評價指標

美國國家質量論壇（National Quality Forum，NQF）評價ICU醫(yī)療質量的指標共26個［3］，每一個指標都詳細說明了名稱、上報機構、更新情況和認證狀態(tài)。NABH也提出ICU醫(yī)療質量指標［4］。荷蘭重癥醫(yī)學評價中心（Dutch National Intensive Care Evaluation，NICE）于2008年構建ICU醫(yī)療質量評價指標［5-6］。印度ICU首席委員會（The Executive Committee of The Indian Society of Critical Care Medicine，ISCCM）在2008年以成人ICU為基礎制訂了合適的質量指標［7］。2010年4月-2011年7月，歐洲重癥監(jiān)護醫(yī)學協會年會（European Society of Intensive Care Medicine，ESICM）通過德爾菲法對主流ICU質量控制指標進行篩選，最終選定9個指標［8］。2015年，我國國家衛(wèi)生健康委制定了《重癥醫(yī)學專業(yè)醫(yī)療質量控制指標》（國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2015〕252號）（以下簡稱《2015版指標》）［9］，共16個指標，每個指標都詳細說明了內涵、計算公式和意義?！度夅t(yī)院評審標準（2022年版）》［10］中的重癥醫(yī)學醫(yī)療質量指標沿用了《2015版指標》。另外，美國績效科學研究中心制定的國際醫(yī)療質量指標體系（International Quality Indicator Project，IQIP）用于評價醫(yī)療機構醫(yī)療質量，其注重醫(yī)療服務結果，目前在世界范圍內應用廣泛［11-12］。IQIP包括4個不同指標組［13］，分別用于評價急癥性醫(yī)療機構、精神性醫(yī)療機構、長期性醫(yī)療機構、社區(qū)醫(yī)療保健機構的醫(yī)療質量，其中包括可用于評價ICU醫(yī)療質量的指標。

2.2 研究學者自行擬定評價指標

（1）由學者主導的指標開發(fā)。學者通過文獻回顧、德爾菲法等自行擬定ICU評價指標，如2002年約翰霍普金斯大學公共衛(wèi)生學院Berenholtz SM等［14］通過對1965年-2000年3 014篇關于ICU質量控制的文獻進行回顧分析，將ICU質量控制指標分為結果指標、過程指標、就醫(yī)指標、并發(fā)癥指標4大類。楊蘇［15］回顧國內外文獻，通過組織專家小組對ICU護理質量敏感性指標的代表性、重要性進行討論，分析指標計算公式的合理性與收集資料的可操作性，結合目前我國實際，將38個候選指標縮減為16個。2022年亞非危重病護理研究、實施和培訓合作組織邀請來自30個國家的71名專家，通過德爾菲法制定適用于中低收入國家的14個ICU醫(yī)療質量指標［16］。李增輝等［17］以“結構-過程-結果”理論為框架，通過兩輪德爾菲專家函詢，最終確定包含3個一級指標、17個二級指標的重癥醫(yī)學醫(yī)療質量控制指標體系。

（2）基于權威指南與地方文件的指標開發(fā)。潘孝東等［18-19］參考我國《2015版指標》，結合安徽省衛(wèi)生健康委2014年印發(fā)的《安徽省醫(yī)療質量控制中心管理暫行辦法》，基于重癥醫(yī)學科發(fā)展實際，形成專業(yè)質量控制指標。羅丹華等［20］根據《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011版）》《廣東省醫(yī)院臨床護理質量管理與控制指標（2014年版）》對ICU護理質量的管理要求，結合ICU護理工作流程，構建了8個ICU專科護理敏感質量過程指標。

3 ICU醫(yī)療質量指標的比較

1966年，Avedis Donabedian首次提出了醫(yī)療質量的三維內涵，即：結構-過程-結果［21-22］。結構-過程-結果模型是國際上較常用的質量評價模型。本研究以該模型為框架，梳理國內外ICU醫(yī)療質量評價指標，并以我國《2015版指標》為參照，進行比較分析，見表1。

3.1 過程指標和結果指標受到普遍關注

首先，作為過程指標的三大感染率和作為結果指標的死亡相關指標受到廣泛關注。三大感染率包括呼吸機相關性肺炎（VAP）發(fā)病率、CRBSI發(fā)病率、CAUTI發(fā)病率，我國《2015版指標》、NABH、ISCCM、IQIP均將之納入ICU醫(yī)療質量指標體系。各國對于死亡相關指標的關注各有側重：《2015版指標》與NQF納入了死亡相關指標，NABH和ISCCM關注標準化死亡率，NICE則關注基于APACHE Ⅱ的標準化死亡率，而ESICM側重于標化死亡比。

其次，作為結果指標的非計劃轉入ICU率、轉出ICU后48 h內重返率、非計劃氣管插管拔管率、氣管插管拔管后48 h內再插管率也得到廣泛關注。我國《2015版指標》納入了上述4項指標；NABH關注轉出ICU后48 h內重返率和氣管插管拔管后48 h內再插管率；ISCCM評估非計劃轉入ICU率和氣管插管拔管后48 h內再插管率；ESICM評估轉出ICU后48 h內重返率和非計劃氣管插管拔管率；NICE僅關注非計劃氣管插管拔管率；IQIP僅關注非計劃轉入ICU率。

部分指標僅被我國《2015版指標》納入，包括作為過程指標的感染性休克3 h集束化治療完成率、感染性休克6 h集束化治療完成率、抗菌藥物治療前病原學送檢率、深靜脈血栓預防率，以及作為結果指標的患者收治率、患者收治床日率、急性生理與慢性健康評分（APACHE Ⅱ評分）≥15分患者收治率（入ICU 24 h內）。而NICE、ISCCM、IQIP關注的結果指標壓瘡發(fā)生率，以及IQIP關注的過程指標約束發(fā)生率，尚未納入我國《2015版指標》。此外，國內外研究者自擬指標時，Zegers M等［23］、Yang S等［24］、傅彩虹等［25］、楊蘇［15］還納入結果指標譫妄發(fā)生率、皮炎發(fā)生率。

3.2 國內外對結構指標的關注情況差異較大

國外部分ICU指標體系關注到了結構指標，如NQF納入了集束化治療方案、慢性阻塞性肺病患者的相對資源使用、嚴重膿毒癥和感染性休克綜合管理、呼吸機設備等指標，NICE關注到可用性重癥監(jiān)護（每小時）、患者護士比（每日3次）、預防用藥差錯的策略、患者及家屬滿意度，ISCCM側重于醫(yī)務人員總體滿意度、患者滿意度，ESICM關注ICU符合國家對于重癥醫(yī)學服務的要求、24 h具備?？漆t(yī)生等指標。

此外，中國臺灣在設置ICU質量指標時也關注到了結構指標類別。臺灣衛(wèi)生保健行政學院開發(fā)的績效評估系統(tǒng)，即臺灣衛(wèi)生保健指標體系（Taiwan Healthcare Indicator Series，THIS）［26］，納入了26個重癥治療質量指標，其中包括全職主治醫(yī)生床位比、全職住院醫(yī)生床位比、全職護士床位比、全職呼吸科醫(yī)生床位比、呼吸機床位比、完成高級生命支持培訓人員比、完成兒科高級生命支持培訓人員比等結構指標。我國《2015版指標》僅納入了過程指標和結果指標，ICU質量指標設置的多維性有待提升。

4 ICU醫(yī)療質量指標的應用與評價

4.1 ICU醫(yī)療質量指標的應用研究

目前，國內外已有研究學者通過分析質量指標來評估ICU醫(yī)療質量，比較不同機構間ICU醫(yī)療質量的差異，為重癥醫(yī)學質量控制提供循證依據，或通過相應指標的變化來衡量某預防項目的有效性。

法國一項研究表明，每年ICU中約發(fā)生80 000例CRBSI，老年患者多達56 000例，其中20%的患者死亡［27］。2020年，Tyson AF等［28］在美國卡羅萊納州一家大型三級醫(yī)療機構開展了CAUTI預防項目，在項目實施后，導管利用率明顯下降（P<0.05），CAUTI發(fā)病率顯著降低。Mulvey HE等［29］將2012年1月-2018年6月入住美國城市一級創(chuàng)傷中心的所有＞65歲的老年患者納入研究，3.3%（95/2 923）的患者發(fā)生非計劃轉入ICU。2013年，De Jonghe B等［30］對法國121個ICU進行問卷調查，發(fā)現在82%的ICU中，50%以上的患者在機械通氣期間至少使用過一次身體約束；在29%的ICU中，50%以上的清醒、鎮(zhèn)靜和能夠配合的患者使用身體約束。2017年，Coyer F等［31］在澳大利亞一家成人重癥監(jiān)護室中探究綜合皮膚護理方案降低尿失禁相關性皮炎發(fā)生率的有效性。207例患者中，大小便失禁患者共146例，與對照組（32%）相比，干預組尿失禁相關性皮炎發(fā)生率較低（15%），且發(fā)生時間較晚。在德國，Compton F等［32］調查了2001年4月-2004年12月入住ICU、無壓瘡且住院時間超過72 h的698例患者，其中壓瘡發(fā)生率為17%（121例）。在立陶宛，Linkaitē G等［33］對2015年2月入住維爾紐斯大學醫(yī)院的患者進行研究發(fā)現，患者APACHE Ⅱ平均評分為（18.0±7.4）分，38例患者中有22例（58%）確診為譫妄。

國內關于應用ICU醫(yī)療質量指標的研究可分為宏觀、中觀、微觀3個層面。（1）宏觀層面。李奇等［34］對我國3 425家不同級別醫(yī)院重癥醫(yī)學科質量進行評價，評價指標為《2015版指標》中15個指標，結果顯示，2017年各項指標相比2016年均有不同程度的改善。（2）中觀層面。許多研究者對全省范圍內醫(yī)院進行質量評價發(fā)現，安徽省、甘肅省、山西省質量水平相近，ICU醫(yī)療質量水平逐年提高［25］，住院患者身體約束率與胃管非計劃性拔管率均逐年降低［35］，但安徽省2018年ICU患者VAP發(fā)病率高于2017年；從醫(yī)院級別來看，三級醫(yī)院學科業(yè)務整體水平高于二級醫(yī)院，三級醫(yī)院醫(yī)生更能嚴格執(zhí)行感染性休克的診療規(guī)范，但ICU患者VAP、CRBSI及CAUTI平均發(fā)病率高于二級醫(yī)院［18-19］，這可能與三級醫(yī)院收治患者病情較重有關。（3）微觀層面。楊麗娜等［36］和王新偉等［37］分別調查本市某院ICU醫(yī)療質量情況發(fā)現，VAP、CRBSI及CAUTI發(fā)病率明顯隨年份改善。丁留敏等［38］對新疆烏魯木齊市3所三級甲等綜合醫(yī)院ICU病房的醫(yī)療質量進行評估發(fā)現，C醫(yī)院的APACHE Ⅱ評分≥15分患者收治率較低，非計劃氣管插管拔管率較A、B醫(yī)院高；A醫(yī)院各置管使用率和感染率等指標較B、C兩個醫(yī)院質量控制效果好。從醫(yī)院級別來看，同市內不同等級醫(yī)院質量存在差異，雖然北京地區(qū)三級醫(yī)院與二級醫(yī)院重癥醫(yī)學科資源配置水平相近，在過程指標、結果指標上三級醫(yī)院整體優(yōu)于二級醫(yī)院，但三級醫(yī)院VAP和CRBSI發(fā)病率高于二級醫(yī)院，這將是重癥醫(yī)學質量控制重點環(huán)節(jié)之一［39］。

此外，許多研究者較關注質量改進。Kamdar BB等［40］探究睡眠促進干預措施對ICU患者睡眠和譫妄的改善作用，比較患者的譫妄發(fā)生率是否變化。Misset B等［41］研究發(fā)現，持續(xù)的質量改進可以降低CRBSI和CAUTI發(fā)病率，這與其他國家研究類似［42-44］。在我國，周霞等［45］、韓聰等［46］研究了護理標識對提高護理質量的影響，主要比較感染率、壓瘡發(fā)生情況。張蕊［47］在新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院分析PDCA持續(xù)質量改進護理對VAP發(fā)病率的影響，發(fā)現PDCA持續(xù)質量改進護理應用于ICU患者，可縮短機械通氣時間，降低VAP發(fā)病率。

4.2 ICU醫(yī)療質量指標的評價研究

與ICU醫(yī)療質量指標的應用研究相比，目前國內外關于評價ICU質量指標的研究較少，仍需開展高質量研究來驗證當前指標的有效性與適用性，對指標進行優(yōu)化與更新，從而保證ICU醫(yī)療質量評價體系與臨床實際相符。

Brown SE等［48］利用患者數據衡量醫(yī)療質量，納入美國2001年-2008年入住138個ICU的268 824名患者，評估了包括轉出ICU后48 h內重返率、死亡率在內的10個醫(yī)療質量指標的統(tǒng)計學特征，結果顯示，該10個指標中無一被視為“良好”的質量指標。Ding X等［49］分析2019年來自我國30個省份的1 267家醫(yī)院1 091 878名重癥監(jiān)護患者數據發(fā)現，包括患者床位比、病護比在內的所有結構指標均與VAP發(fā)病率相關，但與VAP死亡率無關；非計劃氣管插管拔管率、氣管插管拔管后48 h內再插管率等過程指標與VAP發(fā)病率和死亡率相關，而抗菌藥物治療前病原學送檢率僅與VAP發(fā)病率相關，從而提出VAP的質量控制需要進一步改進過程指標而非結構指標。還有兩項研究［50-51］提示，APACHE Ⅱ評分與死亡率呈正相關，可作為死亡的早期預警指標。此外，2021年的一篇范圍綜述［52］指出，ICU質量指標在實施過程中存在可接受性障礙和操作性障礙，因此在更新指標時，應考慮患者接受且便于醫(yī)務人員實際操作的指標。

5 討論與建議

5.1 統(tǒng)一理論依據，明確分類標準

統(tǒng)一理論依據，明確指標分類標準，能夠為評價醫(yī)療服務質量提供框架和準則，有助于制定具有普遍適用性的質量控制策略，以便研究人員和政策制定者進行準確的數據分析和效果評估，從而識別質量改進環(huán)節(jié)，推動ICU醫(yī)療質量持續(xù)進步。目前，“結構-過程-結果”的醫(yī)療質量評價模型被廣泛采用，而PDCA循環(huán)［53］和基于指標的質量改進循環(huán)體系（Indicator Based Quality Improvement cycle，IBQI cycle）［6］也是ICU質量控制的常用工具。此外，還存在過程指標與結果指標分類界限不明確等問題，如THIS將VAP發(fā)病率、CRBSI發(fā)病率、CAUTI發(fā)病率歸為過程指標［26］，而楊蘇［15］將之歸為結果指標。對此，建議基于“結構-過程-結果”醫(yī)療質量評價模型，統(tǒng)一ICU醫(yī)療質量指標的理論依據，并制訂明確的指標分類標準，幫助醫(yī)療人員更好地理解和實施質量改進措施，促進國內ICU醫(yī)療質量向國際先進水平看齊，提高患者滿意度。

5.2 拓寬指標類別，提高測量精度

拓寬指標類別，提高測量精度，有助于促進醫(yī)療服務提供者之間的公平競爭，鼓勵其不斷提升服務質量，最終達到提高ICU服務水平的目的。在目前已有的指標體系中，多數指標集中于便于測量與考核的過程指標和結果指標，而結構指標較少。我國《2015版指標》未納入結構指標，尚不能全面反映ICU醫(yī)療質量；Zegers M等［23］雖提出了結構指標，如團隊氛圍、安全文化、客戶關系管理規(guī)范、訪視質量、重大事故后學習與改進、ICU患者的體會、親屬的體會、投訴等，但這些指標難以進行精確測量，不利于ICU醫(yī)療質量的評估。傅彩虹等［25］在制訂結構指標時，考慮到ICU患者數量可變性強，無法準確測量護患比，故通過床護比來反映患者得到照護的情況，提高了指標測量的可操作性。因此，為全面評價并提升ICU的服務質量，建議引入更多維度的指標類別，納入可測量的結構指標，并采用新技術和方法來提高各項指標的測量精度，為醫(yī)療決策提供數據支持，從而推動ICU醫(yī)療質量的持續(xù)改進。

5.3 落實指標培訓工作，建立動態(tài)管理機制

為確保醫(yī)務人員能夠正確理解和使用指標，及時發(fā)現ICU照護服務中存在的問題，提升ICU醫(yī)療質量評估的準確性，需強化和落實指標的培訓工作。同時，通過建立動態(tài)管理機制，醫(yī)療機構可以根據實時數據及時調整和優(yōu)化照護流程。在臨床實踐中，楊麗娜等［36］發(fā)現臨床護士對ICU醫(yī)療質量指標的解讀存在誤區(qū)，導致ICU醫(yī)療質量評估的數據真實性存疑。因此，為確保ICU醫(yī)療質量評估順利進行，在開發(fā)指標體系時，應對每一個指標的定義、計算方法、意義進行詳細闡釋，并對包括臨床護士在內的質量評估數據收集人員進行嚴格培訓。同時，對于已經收集到的指標數據，應及時進行分析，剖析指標數據反映出的具體照護問題，并提出質量改進策略，實現ICU醫(yī)療質量的動態(tài)管理。

5.4 關注實際需求，及時更新指標

ICU醫(yī)療質量指標評價體系需反映當前醫(yī)療服務實際，適應醫(yī)療需求變化和新興醫(yī)療技術的發(fā)展，從而不斷提升ICU的服務質量。NQF每年進行一次指標更新，德國重癥監(jiān)護醫(yī)學質量指標每3年重新評估一次。然而，我國重癥醫(yī)學專業(yè)醫(yī)療質量控制指標于2015年形成，《三級醫(yī)院評審標準（2022年版）》也沿用了《2015版指標》內容，目前尚未更新，時效性與代表性較弱。隨著疾病譜的變化，ICU醫(yī)療質量評價指標需及時補充或更新，從而確保質量評估的時效性和適應性，持續(xù)優(yōu)化ICU醫(yī)療服務質量，以滿足患者日益增長的健康需求和不斷提高的醫(yī)療服務期望。

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通信作者：

簡偉研：北京大學公共衛(wèi)生學院衛(wèi)生政策與管理學系主任

E-mail：jianweiyan@bjmu.edu.cn

收稿日期：2023-10-07

修回日期：2024-01-25

責任編輯：黃海鳳