黃婉治 張明哲

摘要 ?目的：分析認(rèn)知行為療法（CBT）聯(lián)合放松訓(xùn)練在冠心病患者中的應(yīng)用效果。方法：選取2023年3月至2023年11月期間福建省泉州市第一醫(yī)院心內(nèi)科收治的冠心病患者76例作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組38例。對照組給予常規(guī)健康教育與心理支持干預(yù)，觀察組給予認(rèn)知行為療法聯(lián)合放松療法干預(yù)。采用漢密爾頓焦慮量表（HAMA）、漢密爾頓抑郁量表（HAMD）比較2組患者干預(yù)前后焦慮、抑郁狀態(tài)的改善效果，采用冠心病自我管理量表（CSMS）測量2組患者的自我護(hù)理能力，采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）比較2組患者干預(yù)前后睡眠質(zhì)量的變化。結(jié)果：干預(yù)后，觀察組HAMA評分、HAMD評分、PSQI評分顯著低于對照組，觀察組CSMS評分顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均 P <0.05）。結(jié)論：CBT聯(lián)合放松訓(xùn)練可減輕冠心病患者心理障礙，增強(qiáng)自我管理能力，改善睡眠質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞 ?冠心?。徽J(rèn)知行為療法；放松訓(xùn)練；焦慮；抑郁；自我管理；睡眠質(zhì)量

The Effect of Cognitive-behavioral Therapy Combined with Relaxation Training on the Psychological State，Self-management，and Sleep Quality of Patients with Coronary Heart Disease ?HUANG Wanzhi，ZHANG Mingzhe

（Quanzhou First Hospital，F(xiàn)ujian Province，Quanzhou 362000，China）

Abstract Objective： ?To analyze the application effect of cognitive behavioral therapy（CBT） combined with relaxation training in patients with coronary heart disease. Methods： A total of 76 patients with coronary heart disease admitted to the Department of Cardiology at the First Hospital of Quanzhou City，F(xiàn)ujian Province，from March 2023 to November 2023，were selected as the study subjects.They were randomly divided into control and observation groups using a random number table method，with 38 cases in each group.The control group received routine health education and psychological support intervention，while the observation group received cognitive behavioral therapy combined with relaxation therapy intervention.The Hamilton Anxiety Scale（HAMA） and Hamilton Depression Scale（HAMD） were used to compare the improvement effects of anxiety and depression status between two groups of patients before and after intervention.The Coronary Heart Disease Self-Management Scale（CSMS） was used to measure the self-care ability of the two groups of patients.The Pittsburgh Sleep Quality Index（PSQI） was used to compare the changes in sleep quality between the two groups of patients before and after intervention. Results： After intervention，the HAMA score，HAMD score，and PSQI score of the observation group were significantly lower than those of the control group，while the CSMS score of the observation group was significantly higher than that of the control group.The differences between the two groups were statistically significant（ P <0.05）. Conclusion： The combination of CBT and relaxation training can alleviate psychological disorders，enhance self-management ability，and improve sleep quality in patients with coronary heart disease，which is worthy of clinical promotion and application.

Keywords ?Coronary heart disease; Cognitive behavioral therapy; Relaxation training; Anxiety; Depression; Self-management; Sleep quality

中圖分類號：R541.4；R338.63 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A ?doi： 10.3969/j.issn.2095-7130.2024.03.039

《中國心血管健康與疾病報告2021》發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，我國每5例死亡中即有2例與心血管疾病相關(guān)，估計現(xiàn)存心血管疾病患者數(shù)達(dá)到3.3億，其中冠心病達(dá)到1139萬［1］。近年來，研究者對冠心病有了新的認(rèn)識，將其作為典型的身心疾病。冠心病患者心理障礙發(fā)生率較高，心理障礙與冠心病的發(fā)生、進(jìn)展相互影響、相互促進(jìn)，也是預(yù)后的重要影響因素［2-3］。冠心病患者睡眠障礙發(fā)生率顯著高于普通人群，并對疾病發(fā)生、進(jìn)展、轉(zhuǎn)歸產(chǎn)生影響［4］。因此，在冠心病的臨床診治中，應(yīng)重視心理干預(yù)與睡眠干預(yù)。認(rèn)知行為療法（Cognitive-behavioral Therapy，CBT）為心理行為療法，通過糾正錯誤認(rèn)知，重建思維、行為方式，輔助疾病治療［5］。 放松療法可減輕焦慮、煩躁等負(fù)性情緒，是臨床常用的心理治療技術(shù)［6］。本文選取我院心內(nèi)科收治的冠心病患者76例作為研究對象，分析認(rèn)知行為療法（CBT）聯(lián)合放松訓(xùn)練在冠心病患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2023年3月至2023年11月期間福建省泉州市第一醫(yī)院心內(nèi)科收治的冠心病患者76例作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組38例。觀察組中男25例，女13例，年齡49～77歲，平均年齡（62.1±8.7）歲，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）為（24.0±3.1）kg/m2，病程（4.9±2.1）年；手術(shù)類型：14例接受過經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（Percutaneous Coronary Intervention，PCI）/冠狀動脈搭橋術(shù)。對照組中男23例，女15例，年齡47～78歲，平均年齡（61.6±9.2）歲，BMI（23.8±3.4）kg/m2，病程（5.6±2.4）年；手術(shù)類型：12例接受過PCI/冠狀動脈搭橋術(shù)。2組患者一般資料經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（ P >0.05），具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會審批通過。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）符合中華醫(yī)學(xué)會提出的冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］；2）年齡18～79歲；3）病情穩(wěn)定；4）意識清楚，具備良好的交流與理解能力；5）對研究知情同意，并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）心肌梗死、心力衰竭患者；2）本次住院行PCI或手術(shù)治療；3）合并精神疾病、認(rèn)知障礙；4）近3個月服用過精神類、抗抑郁、抗焦慮藥物；合并嚴(yán)重肝腎功能障礙、惡性腫瘤；合并視聽障礙；5）近3個月經(jīng)歷過重大的個人或家庭負(fù)性事件。

1.4 干預(yù)方法 2組患者均行常規(guī)治療，包括擴(kuò)血管、抗血小板、控制血壓、調(diào)節(jié)血脂、心臟康復(fù)等。對照組給予常規(guī)健康宣教與心理支持干預(yù)，發(fā)放冠心病健康手冊，結(jié)合手冊進(jìn)行面對面講解；評估心理、情緒特征，給予個體化心理疏導(dǎo)。觀察組接受CBT聯(lián)合放松訓(xùn)練干預(yù)，CBT干預(yù)分4次開展，干預(yù)流程見表1。

放松訓(xùn)練如下。1）音樂療法：依據(jù)個人喜好、文化背景選擇適宜的音樂，以舒緩的音樂為主，選擇6首進(jìn)行隨機(jī)播放，指導(dǎo)患者聆聽并感受音樂，想象音樂中意境或畫面，20～30 min/次，于睡前開展。2）腹式呼吸訓(xùn)練：10～15 min/次，2次/d。3）肌肉放松：護(hù)士站在病床一側(cè)，患者取床頭抬高半臥位，指導(dǎo)其閉上雙眼，消除雜念，依次進(jìn)行頭皮、雙眼、面部、頸部、胸腹部、上肢與下肢肌肉放松，10 min/次，1次/d。4）意向放松：依據(jù)患者心理狀態(tài)播放旁白語錄，護(hù)士站在床邊，患者取床頭抬高半臥位，指導(dǎo)患者跟隨旁白進(jìn)行冥想，20 min/次，1次/d。

1.5 觀察指標(biāo) 1）采用漢密爾頓焦慮量表（Hamilton Anxiely Scale，HAMA）、漢密爾頓抑郁量表（Hamilton Depression Rating Scale，HAMD）比較2組患者干預(yù)前后焦慮、抑郁狀態(tài)的改善效果：HAMA量表共14個條目，各條目均采用五級評分法（0～4分），總分0～56分，＜7分提示無焦慮情緒，7～14分提示可能有焦慮，15～21分肯定有焦慮，22～29分為明顯焦慮，＞29提示嚴(yán)重焦慮［8］；HAMD量表共17個條目，總分0～52分，＜7分提示無抑郁，7～16分為輕度抑郁，17～24分為中度抑郁，＞24分為嚴(yán)重抑郁［9］；2）采用冠心病自我管理量表（Coronary Artery Disease Self-management Scale，CSMS）測量2組患者的自我護(hù)理能力，共27個條目，均采用五級評分法（1～5分）計分，總分27～135分，分為7個維度：不良嗜好管理（4條目）、癥狀管理（4條目）、情緒認(rèn)知管理（4條目）、急救管理（3條目）、疾病知識管理（5條目）、日常生活管理（4條目）、治療依從性管理（3條目），評分越高提示自我護(hù)理能力越強(qiáng)［10］；3）采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）比較2組患者干預(yù)前后睡眠質(zhì)量的變化，總分0～21分，PSQI≥7分判定為存在睡眠障礙［11］。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ ?±s ）表示，采用配對 t 檢驗(yàn)；計數(shù)資料用百分比/率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以 P <0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者干預(yù)前后HAMA與HAMD評分比較 ?干預(yù)后，觀察組HAMA與HAMD評分均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均 P <0.05）。見表2。

2.2 2組患者干預(yù)前后自我管理能力CSMS評分比較 干預(yù)后，觀察組不良嗜好管理、癥狀管理、情緒認(rèn)知管理、疾病知識管理、日常生活管理、治療依從性管理評分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ P <0.05）。見表3。

2.3 2組患者干預(yù)前后睡眠質(zhì)量PSQI評分比較 ??干預(yù)后，觀察組PSQI評分顯著低于對照組，觀察組睡眠障礙發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ P <0.05）。見表4～5。

3 討論

3.1 CBT聯(lián)合放松訓(xùn)練可減輕冠心病患者負(fù)性情緒 冠心病患者心理障礙常見表現(xiàn)包括焦慮、抑郁、緊張、不安等［12］。焦慮狀態(tài)被認(rèn)為是冠心病的重要促進(jìn)因素，主要表現(xiàn)為煩躁、易怒、易激惹，伴隨睡眠障礙與自主神經(jīng)紊亂［13］。焦慮狀態(tài)可通過影響患者行為、神經(jīng)內(nèi)分泌、炎癥機(jī)制、血小板活性、增加血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷等機(jī)制促進(jìn)冠心病的發(fā)生與進(jìn)展，提升心血管事件發(fā)生風(fēng)險［14］。冠心病與抑郁也存在雙向關(guān)系，抑郁可通過影響下丘腦-垂體-腎上腺軸功能，引發(fā)糖皮質(zhì)激素與鹽皮質(zhì)激素受體表達(dá)失調(diào)，誘發(fā)自主神經(jīng)功能紊亂，增加腎素-血管緊張素系統(tǒng)活性，促進(jìn)血小板活化聚集，加重內(nèi)皮功能障礙，增加炎癥反應(yīng)等機(jī)制促進(jìn)冠心病的發(fā)生與進(jìn)展［14］。CBT以個體思維過程與行為分析為基礎(chǔ)，輔助其解決心理問題與行為問題，改善負(fù)性心理情緒，并提升治療信心［5］。郝瑞霞等［15］為冠心病患者制定了負(fù)性情緒智能化改善方案，包括評估、治療與鞏固3個程序，其中治療模塊采用音頻與患者互動，模擬CBT過程，結(jié)果顯示上述方案有效降低焦慮、抑郁評分，提示CBT可有效改善患者負(fù)性情緒。放松療法通過音樂療法、肌肉放松、冥想療法等方法轉(zhuǎn)移注意力，減少患者對疾病、癥狀及當(dāng)下負(fù)性事件的關(guān)注，輔助其達(dá)到身心放松，從而改善焦慮狀態(tài)與抑郁情緒［16］。本研究顯示，觀察組患者在干預(yù)后HAMA與HAMD評分均顯著下降，且顯著低于對照組，提示CBT聯(lián)合放松訓(xùn)練可有效改善負(fù)性情緒，二者聯(lián)合是冠心病心理干預(yù)的有效方法。

3.2 CBT聯(lián)合放松訓(xùn)練可提升冠心病患者自我管理能力 冠心病患者需長期甚至終身接受治療與疾病管理，自我護(hù)理能力對疾病控制具有重要意義。研究顯示，良好的自我管理可抑制冠狀動脈粥樣硬化進(jìn)展，減少心絞痛發(fā)作，降低急性心肌梗死發(fā)病風(fēng)險［17］。冠心病自我管理內(nèi)容較為復(fù)雜，涉及藥物治療、飲食管理、合理運(yùn)動、心理調(diào)適、復(fù)診復(fù)查等，多數(shù)患者難以形成理想的自我管理模式。正確的疾病認(rèn)知與積極的心理狀態(tài)是患者達(dá)成良好自我管理模式的基礎(chǔ)。本研究中的CBT通過分階段健康宣教、危險因素評估與管理、糾正錯誤認(rèn)知、認(rèn)知重塑、認(rèn)知強(qiáng)化等過程，輔助患者全面掌握冠心病危險因素、預(yù)防、治療、康復(fù)等知識，對重點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行強(qiáng)化，較常規(guī)健康教育具備顯著優(yōu)勢［18］。CBT聯(lián)合放松訓(xùn)練也可通過改善負(fù)性情緒提升患者治療與自我管理積極性，進(jìn)而達(dá)成良好的自我管理模式。本研究顯示，觀察組在干預(yù)后CSMS不良嗜好管理、癥狀管理、情緒認(rèn)知管理、疾病知識管理、日常生活管理、治療依從性管理評分均高于對照組，提示上述干預(yù)方法可有效增強(qiáng)冠心病患者自我管理能力。

3.3 CBT聯(lián)合放松訓(xùn)練可改善冠心病患者睡眠質(zhì)量 睡眠障礙已被證實(shí)與多種癥狀或疾病相關(guān)，包括心臟病、心理障礙、高血壓、糖尿病等。近期一項(xiàng)針對21個國家116 632人的研究顯示，不適宜的睡眠時間會提升心血管疾病發(fā)生風(fēng)險［19］。睡眠障礙與心理障礙相互影響相互促進(jìn)，并通過中樞神經(jīng)調(diào)控機(jī)制、外周效應(yīng)器機(jī)制促進(jìn)冠脈粥樣硬化［20］。睡眠障礙也會導(dǎo)致患者出現(xiàn)疲乏等癥狀，影響患者日間活力與生命質(zhì)量［21］。因此，在冠心病的診治中也應(yīng)重視睡眠評估，存在睡眠障礙的患者應(yīng)積極提供睡眠干預(yù)。趙欣等［22］的研究顯示，CBT可提升冠心病患者主觀睡眠質(zhì)量與睡眠效率，減輕日間功能障礙。李玉東［16］的研究顯示，放松療法可減輕冠心病患者心理應(yīng)激，并改善睡眠狀態(tài)。本研究顯示，觀察組在干預(yù)后PSQI與睡眠障礙發(fā)生率顯著下降，且均低于對照組，提示CBT聯(lián)合放松訓(xùn)練可改善睡眠質(zhì)量，主要機(jī)制可能為改善了心理障礙、減輕了慢性心理應(yīng)激等效應(yīng)相關(guān)。

綜上所述，CBT聯(lián)合放松療法可有效減輕冠心病患者焦慮、抑郁情緒，改善心理障礙，增強(qiáng)自我管理能力，也可改善睡眠質(zhì)量，在冠心病的臨床干預(yù)中具備較高的應(yīng)用價值。

利益沖突聲明 ：無。

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