舒艷 閆京京 吳林柯 陳新愿 吳鴻

摘要 ?臨床應(yīng)用柴苓湯療效顯著，基于方證相應(yīng)探討、總結(jié)吳鴻教授運(yùn)用柴苓湯治療心悸、眩暈、新型冠狀病毒感染后乏力等經(jīng)驗(yàn)，并附驗(yàn)案3則。

關(guān)鍵詞 ?心悸；眩暈；乏力；新型冠狀病毒感染；柴苓湯；方證相應(yīng)；吳鴻

doi： ?10.12102/j.issn.1672.1349.2024.10.037

柴苓湯是小柴胡湯與五苓散的合方，兩方均出自《傷寒論》，具有和解少陽、行氣利水的功效，適用于少陽樞機(jī)不利伴水液代謝失常病證的治療。吳鴻教授將方證歸納為病人體型多偏瘦，往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，晨起口干口苦，咽干、目眩，伴有柴胡帶不適，小便不利，身重困乏，舌苔白厚膩或水滑，舌淡胖、邊有齒痕，脈弦滑。臨床應(yīng)用柴苓湯療效顯著，基于方證相應(yīng)探討、總結(jié)吳鴻教授運(yùn)用柴苓湯治療心悸、眩暈、新型冠狀病毒感染后乏力等經(jīng)驗(yàn)，并附驗(yàn)案3則。

1 方證相應(yīng)

方證相應(yīng)首見于《傷寒論》 ?［1］ ，書中記載：“病皆與方相應(yīng)者，乃服之”。古代著名經(jīng)方家徐靈胎，在《金匱要略心典》 ?［2］ 中描述：“仲景之方猶百鈞之弩也，如其中的，一舉貫中，如其中的，弓勁矢疾，去的彌遠(yuǎn)”。強(qiáng)調(diào)方證相應(yīng)，方證相應(yīng)是張仲景的基本精神，是經(jīng)方派的基本功，學(xué)習(xí)經(jīng)方必須從此入手。近現(xiàn)代醫(yī)家劉渡舟 ?［3］ 、黃煌 ?［4］ 提倡方證相應(yīng)的應(yīng)用，臨床取效頗佳。古往今來，眾多醫(yī)家推崇“方證相應(yīng)”對中醫(yī)臨床辨證論治的重要性，為方證相應(yīng)的診療模式奠定了基礎(chǔ)。黃煌 ?［4］ 教授認(rèn)為，中醫(yī)醫(yī)生實(shí)際工作能力的權(quán)衡指標(biāo)在于能否識(shí)別方證，方證相應(yīng)是臨證取效的前提。方證是用方的證據(jù)，是安全有效使用本方的臨床證據(jù)和憑證，熟練掌握方證使臨床運(yùn)用經(jīng)方具有一定的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。

吳鴻教授近年來致力于方證研究，在方證識(shí)別和古今用方等方面積累了較多經(jīng)驗(yàn)，并探索了方證相應(yīng)的指導(dǎo)理論。熟識(shí)張仲景《傷寒雜病論》原文，背誦原文，忠于原文，勤于總結(jié)思考，臨床上重視抓主證，有是證則用是方。

2 柴苓湯

柴苓湯為小柴胡湯與五苓散的合方，經(jīng)方藥少功專，通過合方，可擴(kuò)大治療范圍，發(fā)揮較好的療效。病人病情繁雜多變時(shí)合方尤為適宜?！秱摗分杏涊d的方劑，如“麻黃桂枝各半湯”“桂枝二麻黃一湯”“桂枝二越婢一湯”等皆由兩方合成。多項(xiàng)實(shí)驗(yàn)研究和臨床應(yīng)用表明，柴苓湯具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗炎、利尿、抗過敏、增強(qiáng)免疫力等作用 ?［5.10］ 。適用神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、風(fēng)濕免疫系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)及病后或術(shù)后調(diào)治的病人。

小柴胡湯或然證較多，覆蓋范圍較大，主治的不僅是一個(gè)癥狀或一種疾病，而是一種涉及多系統(tǒng)的病理性體質(zhì)，即基于中醫(yī)經(jīng)方體質(zhì)理論提出的“柴胡體質(zhì)” ?［11］ ?！绑w質(zhì)”的提出以黃煌教授為主要代表，認(rèn)為除病人癥狀外，體質(zhì)作為選方用藥的切入點(diǎn)，不同體型、面貌的病人在選方用藥上各有側(cè)重?！安窈w質(zhì)”適合長期服用柴胡及柴胡類方的體質(zhì)類型，安全且有效。由于柴胡類方證復(fù)雜，病人主訴繁雜，多以自覺癥狀為主，體質(zhì)類型的辨別可幫助臨床醫(yī)師執(zhí)簡馭繁，快速抓住疾病本質(zhì)。此類病人的不適癥狀表現(xiàn)在“柴胡帶” ?［12］ 方面，“柴胡帶”包括側(cè)頭部、雙側(cè)頸部、肩部、脅肋部、少腹部、腹股溝等以身體側(cè)面為主的部位，中醫(yī)常用“少陽經(jīng)的循行之地”或“肝經(jīng)之分野”等進(jìn)行描述。這些區(qū)域出現(xiàn)的酸困脹痛、感覺異常等，可考慮柴胡類方的應(yīng)用。

2.1 柴苓湯方證

與方構(gòu)成相同，柴苓湯方證也是由小柴胡湯方證與五苓散方證構(gòu)成的。

2.1.1 小柴胡湯方證

小柴胡湯出自《傷寒論》，第96條記載：“傷寒五六日，中風(fēng)，往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔……小柴胡湯主之”。“默默”指病人情緒低落，可見抑郁、悲觀、悲傷欲哭、悶悶不樂等表現(xiàn)?！秱摗返?7條記載：“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下。正邪分爭，往來寒熱，休作有時(shí)，默默不欲飲食……小柴胡湯主之”。“外邪”是致病的直接因素，“血弱氣盡”是致病的內(nèi)在基礎(chǔ)。吳鴻教授認(rèn)為，由于此類病人體型多偏瘦，內(nèi)有氣血不足，病邪深入，正氣與其相搏結(jié)于脅下（此屬“柴胡帶”的部位），出現(xiàn)往來寒熱、胸脅苦滿、默默不欲飲食、心煩喜嘔等癥，此為小柴胡湯證的4大主癥。少陽病提綱列出少陽病三大癥：“少陽之為病，口苦，咽干，目眩也”。吳鴻教授認(rèn)為，臨床尤以晨起口苦最能診斷少陽病，《傷寒論》第272條記載：“少陽病欲解時(shí)，從寅至辰上”。根據(jù)晝夜“十二時(shí)辰”計(jì)時(shí)法，03：00～05：00為寅時(shí)，07：00～09：00為辰時(shí)，此時(shí)是少陽病欲解時(shí)，也是少陽病最易加重的時(shí)辰。因此，吳鴻教授將小柴胡湯證的方證歸納為病人體型多偏瘦，往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，晨起口苦，咽干，目眩，伴有柴胡帶不適，脈弦。

2.1.2 五苓散方證

《傷寒論》第71條記載：“太陽病，發(fā)汗后……欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈，若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之”；第74條記載：“中風(fēng)發(fā)熱，六七日不解而煩，有表里證，渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆，五苓散主之”。吳鴻教授認(rèn)為，五苓散可調(diào)節(jié)水液代謝失常，為利水常用方。因水液代謝失常，此類病人口渴、小便不利是常見癥狀，伴有身重困乏，大便干或大便不成形，舌苔多白厚膩或水滑，舌體胖大有齒痕。細(xì)觀病人面部情況，可見眼腫、眼袋重及面部浮腫等水液運(yùn)行不暢的臨床表現(xiàn)?！靶”悴焕辈粌H包括小便量少、艱澀，也包括小便量多、頻數(shù)。本方證病人體型特征不定，虛胖者多肌肉松軟而易浮腫；實(shí)胖者肌肉充實(shí)而易腹瀉；瘦者胃部易停水，常有振水音，多伴有食欲不振、腹脹滿。因此，吳鴻教授將五苓散的方證歸納為體型或胖或瘦，口渴，小便不利，伴有身重困乏，舌苔多白厚膩或水滑，舌體胖大有齒痕。

柴苓湯為經(jīng)方合用，治療范疇廣泛，療效提高。提升免疫力，糾正機(jī)體陰陽失衡的狀態(tài)，促進(jìn)機(jī)體自愈力，注重病人體質(zhì)的調(diào)理。吳鴻教授將柴苓湯方證歸納為病人體型多偏瘦，往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，晨起口干口苦，咽干，目眩，伴有柴胡帶不適，小便不利，身重困乏，舌苔多白厚膩或水滑，舌淡胖、邊有齒痕，脈弦滑。

3 病案舉隅

3.1 柴苓湯治療心悸

病人，女，56歲，身高155 cm，體重50 kg。初診：2022年2月24日。病人間斷心慌半月余，再發(fā)1 d。曾于當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院就診，遵醫(yī)囑服用酒石酸美托洛爾片（具體用量不詳）后緩解，昨日上述癥狀再發(fā)，自覺心慌、心跳不規(guī)律，現(xiàn)至我處就診。心電圖：竇性心動(dòng)過速，心率113次/min，T波改變。既往史：半月前體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能亢進(jìn)，未予治療?？滔掳Y：間斷心慌，自覺心跳不規(guī)律，口干，晨起口苦，納稍差，眠可，大便正常，小便多。舌淡胖，苔潤，脈沉弦。動(dòng)態(tài)心電圖：竇性心律，平均心率83次/min；偶見房性期前收縮；部分時(shí)間部分導(dǎo)聯(lián)T波異常；心率變異性降低。診斷為心悸，給予柴苓湯，組方 ：柴胡18 g，黃芩10 g，半夏15 g， 生姜15 g，黨參15 g，甘草10 g，大棗20 g，茯苓15 g，豬苓15 g，澤瀉20 g，白術(shù)15 g，桂枝12 g。15劑，水沖（四川新綠藥免煎顆粒），每日1劑，早晚飯后溫服。

2022年3月10日復(fù)診，病人自訴服藥后心慌、大便干、口干口苦癥狀較前均明顯改善，自行監(jiān)測血壓150/80 ?mmHg，心率80次/min。舌淡胖，苔膩。守一診方加浙貝母15 g、蜂房10 g。15劑，水沖（四川新綠藥免煎顆粒），每日1劑，早晚飯后溫服。

2022年3月20日回訪，病人告知，自覺心情舒暢，心悸、口干口苦等不適基本已無。

按語：病人半月前體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能亢進(jìn)，在少陽經(jīng)循行部位，即“柴胡帶”上；平素精神欠佳，口苦，小便多，舌淡胖、苔潤、脈沉弦，此為少陽樞機(jī)不利伴水液代謝失常的表現(xiàn)，與柴苓湯方證相符，給予柴苓湯。方證相應(yīng)，收效甚佳，二診加入浙貝母、蜂房，兼顧調(diào)理甲狀腺功能亢進(jìn)。之后服用二診方繼續(xù)調(diào)理數(shù)劑，鞏固療效。

3.2 柴苓湯治療眩暈

病人，男，37歲，身高173 cm，體重65 kg。初診：2021年1月3日。病人1個(gè)月前出現(xiàn)頭懵，自測血壓160/110 mmHg，后于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療，住院期間行頭顱CT、心臟彩超、心電圖等均未見明顯異常，規(guī)律服用替米沙坦、硝苯地平片，今晨自測血壓130/92 mmHg，為求中藥調(diào)治，現(xiàn)至我處就診。其父母均有高血壓?？滔掳Y：頭懵，精神欠佳，平時(shí)易焦慮煩躁，口干口苦，晨起明顯，無汗出，納眠可，大便稀，不成形，每日1次，小便多，飲水后尤甚。舌淡胖，有齒痕，苔膩，舌下絡(luò)脈充盈，脈弦數(shù)。診斷為眩暈病，處方柴苓湯。組方：柴胡18 g， 黃芩10 g，半夏15 g，生姜15 g，黨參15 g， 甘草10 g，大棗20 g，茯苓15 g，豬苓15 g，澤瀉30 g，白術(shù)15 g，桂枝12 g。12劑，水沖（四川新綠藥免煎顆粒），每日1劑，早晚飯后溫服。

2021年2月6日復(fù)診：服藥后頭暈、頭懵未再發(fā)，血壓控制在120/80 mmHg左右，近1周唇干起皮，大便干，量少，小便正常。余未訴其他不適癥狀。舌淡胖，有齒痕，苔膩，脈弦數(shù)。守一診方，12劑，水沖（四川新綠藥免煎顆粒），每日1劑，早晚飯后溫服。

按語：病人就診時(shí)焦慮面容、悶悶不樂，平時(shí)易焦慮煩躁，屬“默默”包含的情緒范疇，晨起口干口苦，結(jié)合頭暈、頭懵、大便不成形、舌淡胖有齒痕、苔膩，辨為少陽樞機(jī)不利伴水飲停滯之證，與柴苓湯方證契合，給予柴苓湯。有是證，用是方，故收桴鼓之效，后效不更方，病人繼續(xù)服用此方，鞏固療效。

3.3 柴苓湯治療新型冠狀病毒感染后乏力

病人，女，85歲，身高159 cm，體重57 kg。初診：2023年1月7日。病人2周前感染新型冠狀病毒后出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛等癥狀，自行服用布洛芬等藥物后上述癥狀緩解，轉(zhuǎn)陰后出現(xiàn)乏力，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查肺部CT提示炎癥，口服布洛芬、連花清瘟膠囊、頭孢等藥物治療，效欠佳，來診。刻下癥：乏力，心慌，頭暈，動(dòng)則汗出，晨起口干口苦。納一般，眠差，二便正常。查體：舌暗，苔膩，脈弦。心電圖：竇性心律，心率76次/min，左心室高電壓。診斷為虛勞類病，處方為柴苓湯。組方：柴胡18 g，黃芩10 g，半夏15 g，生姜15 g，黨參15 g，甘草10 g，大棗20 g，茯苓15 g，豬苓15 g，澤瀉20 g，白術(shù)15 g，桂枝12 g，陳皮15 g。6劑，水沖（四川新綠藥免煎顆粒），每日1劑，早晚飯后溫服。

2023年1月15日復(fù)診：服藥后乏力明顯緩解，頭暈，心慌癥狀減輕，發(fā)作次數(shù)減少，基本已無。納眠改善，胃口好轉(zhuǎn)。守一診方，加酸棗仁15 g、合歡皮15 g、黃芩6 g。15劑，水沖（四川新綠藥免煎顆粒），每日1劑，早晚飯后溫服。

按語：柴苓湯為《傷寒論》中小柴胡湯與五苓散的合方，適用于少陽樞機(jī)不利伴水液代謝失常的病證，具有扶正祛邪的功效，被稱為“天然免疫調(diào)節(jié)劑”，常用于體質(zhì)調(diào)理。新型冠狀病毒感染后病人出現(xiàn)身體疲乏，晨起口干口苦，脈弦，此為少陽樞機(jī)不利之表現(xiàn)，再結(jié)合舌暗，苔膩，脈弦，為水液代謝失常之表現(xiàn)，辨證屬于柴苓湯方證，用之可調(diào)其體質(zhì)，改善癥狀。

4 小 結(jié)

柴苓湯是小柴胡湯與五苓散的合方，吳鴻教授將其方證歸納為病人體型多偏瘦，往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，晨起口干口苦，咽干，目眩，伴有柴胡帶不適，小便不利，身重困乏，舌苔多白厚膩或水滑，舌淡胖、邊有齒痕，脈弦滑。臨診時(shí)遇到上述方證的病人，可用柴苓湯進(jìn)行治療，切不可束縛柴苓湯之用，無需具備所有適用該方劑的臨床癥狀，如《傷寒論》第101條所言：“傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具”。應(yīng)用此方時(shí)辨證準(zhǔn)確，隨證加減，靈活運(yùn)用，便可藥到病除，效如桴鼓。

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（收稿日期：2023.06.07）

（本文編輯 薛妮）