朱蔚林 劉朝暉 謝永帆 趙建農(nóng)

【摘要】 目的 探討無腦膜附著的腦實質(zhì)內(nèi)或皮層下腦膜瘤的臨床、影像學(xué)和組織病理學(xué)特征及手術(shù)療效。方法 回顧性分析2019年12月—2022年12月在海南省人民醫(yī)院手術(shù)治療的4例無腦膜附著腦膜瘤患者的臨床特點，影像學(xué)和組織病理學(xué)特征，對手術(shù)處理原則、手術(shù)療效及長期隨訪結(jié)果，結(jié)合文獻(xiàn)進(jìn)行總結(jié)。結(jié)果 所有患者好發(fā)部位是額頂葉，3例囊實性。癲癇發(fā)作為術(shù)前、術(shù)后常見癥狀。三維核磁共振成像（MRI）示，腫瘤均位于腦內(nèi)，術(shù)前MRI及術(shù)中、術(shù)后病理均證實無硬腦膜附著。4例患者全切，2例WHO Ⅰ級，2例WHO Ⅱ級，1例不典型性腦膜瘤術(shù)后復(fù)發(fā)，1例術(shù)后無放療，3例術(shù)后行放療。平均隨訪1.5年，存活3例。結(jié)論 無腦膜附著的腦實質(zhì)內(nèi)或皮層下腦膜瘤術(shù)前容易被誤診，部分皮層下或腦實質(zhì)內(nèi)腦膜瘤的瘤周水腫嚴(yán)重發(fā)生在病變附著于周圍腦組織的區(qū)域，并非包圍整個腫瘤表面，MRI波譜等特征可能有助于鑒別。WHO Ⅱ級非典型腦膜瘤其增殖率高，侵犯腦實質(zhì)，復(fù)發(fā)概率高。首選手術(shù)治療，腫瘤完全切除是預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)的最重要因素。對于非典型或惡性腦膜瘤，建議在初次手術(shù)后立即進(jìn)行放療。

【關(guān)鍵詞】 腦實質(zhì)；腦皮質(zhì)；硬腦膜附著；腦膜瘤；顯微手術(shù)

【中圖分類號】 R739.41? 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 B? 【文章編號】 1672-7770（2024）03-0313-05

腦膜瘤是成人最常見的原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤，從無癥狀的偶發(fā)腫瘤到致命性腫瘤，臨床表現(xiàn)差異較大。大多數(shù)腦膜瘤是良性的，典型腦膜瘤基底位于硬腦膜，全切除可達(dá)到非常低的復(fù)發(fā)率。然而皮質(zhì)下腦膜瘤缺乏硬腦膜附著，并被腦組織包圍，是偶發(fā)性的，文獻(xiàn)中僅偶爾報道［14］。由于缺乏獨特的影像學(xué)特征，術(shù)前診斷具有挑戰(zhàn)性，組織學(xué)、臨床特征、手術(shù)療效是否同刻板一致的以硬腦膜為基底的典型腦膜瘤一樣有待探討，海南省人民醫(yī)院神經(jīng)外科2019年12月—2022年12月手術(shù)治療近400例腦膜瘤，其中有4例為無腦膜附著的腦實質(zhì)內(nèi)或皮層下腦膜瘤，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 共納入4例無腦膜附著的腦實質(zhì)內(nèi)或皮層下腦膜瘤患者，其中男3例，女1例；年齡46～51歲，平均年齡47歲；2例術(shù)前手腳乏力、麻木，言語不清，2例同時伴發(fā)癲癇發(fā)作。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 影像學(xué)、病理檢查結(jié)果及術(shù)中所見 見圖14。

1.3 方法 4例患者術(shù)前均行三維MRI，均顯示腫瘤位于腦實質(zhì)內(nèi)或者皮質(zhì)下。根據(jù)腫瘤部位采取不同的手術(shù)入路，手術(shù)全切腫瘤，鄰近腦膜未予切除。切除腫瘤均行分子病理檢測。

2 結(jié) 果

4例患者腫瘤全切，腫瘤位于皮層以下，凸面及顱底無腦膜附著，腦腫瘤深部與腦組織邊界相對清晰，但存在共生血管，粘連緊密。3例囊實性腫瘤，囊液呈黃色，瘤壁光滑完整。

病例1術(shù)后能夠行走自如，肢體無麻木，但術(shù)后3個月講話欠流利，術(shù)后4個月講話流利。

病例2術(shù)后第4天出現(xiàn)水腫加重，1周時出現(xiàn)癲癇大發(fā)作，隨后1周出現(xiàn)嗜睡，小便失禁，煩躁，胡言亂語，右側(cè)手腳偏癱。CT復(fù)查顯示水腫較前加重，中線移位明顯，環(huán)池尚清晰，建議去骨瓣減壓，但家屬要求保守治療，予以脫水1周后清醒，但講話欠流利。右側(cè)肢體肌力恢復(fù)至扶行，右手不能靈活地握筷子進(jìn)食。3個月后門診隨訪，患者行走自如，講話較前流利，隨訪2年恢復(fù)正常。

病例3術(shù)后第1天復(fù)查CT顯示骨窗塌陷，腦組織水腫較術(shù)前減輕，但術(shù)后第3天開始（圖3G），水腫加重，骨窗處腦組織膨隆，張力增加；患者出現(xiàn)惡心、嘔吐等顱高壓征，給予脫水后水腫消失；腦組織塌陷，4周后行顱骨修補(bǔ)（圖3I）。

病例4病理結(jié)果示，免疫組化EMA（+），Vim（+），H3K27ME3（+），CD34（血管內(nèi)皮+），PR（+），GFAP（-），Ki-67（+，部分約8%），SSTRa（+），S100B（-），SCGN（-），MCM2（15%+），MGMT（+）。腦膜瘤（上皮型）WHO Ⅰ級，生長活躍。

所有患者隨訪6個月～2年，病例1術(shù)后放療，但術(shù)后1年復(fù)發(fā)，于外院手術(shù)，術(shù)后死亡。病例3、4常規(guī)放療，隨訪6個月未復(fù)發(fā)。病例2術(shù)后未行放療，隨訪2年未復(fù)發(fā)。

4 討 論

腦膜瘤起源于腦膜的蛛網(wǎng)膜帽細(xì)胞，與硬腦膜有共同的位置，并伴有硬腦膜附著。腦實質(zhì)內(nèi)腦膜瘤或沒有硬腦膜附著的腦膜瘤是罕見的。無硬腦膜附著的腦膜瘤可分為五種類型：腦室內(nèi)腦膜瘤、松果體區(qū)腦膜瘤、側(cè)裂深部腦膜瘤、實質(zhì)內(nèi)或皮質(zhì)下腦膜瘤，以及其他；它們可能起源于異位腦膜上皮細(xì)胞，而不是直接毗鄰硬腦膜；其在男性患者中更為常見。無硬腦膜附著的腦膜瘤最常發(fā)生在腦室，也可能發(fā)生在側(cè)裂深部，松果體區(qū)，甚至在腦實質(zhì)［3］。

本研究共研究了400例腦膜瘤患者，僅4例少見病例。4例患者起源于腦實質(zhì)內(nèi)或者皮層下沒有硬腦膜附著的腦膜瘤，推測可能起源于腦血管之間腔隙的蛛網(wǎng)膜帽細(xì)胞或腦溝內(nèi)的軟腦膜，有學(xué)者認(rèn)為蛛網(wǎng)膜帽細(xì)胞在遷移過程中停留在這些地方［3］；本組病例1、3、4的病理結(jié)果顯示腫瘤結(jié)節(jié)表面似帶軟腦膜（圖1F，圖3E、圖4F），印證了這一起源結(jié)論。但是硬腦膜粘連的缺失，使其術(shù)前診斷存在挑戰(zhàn)，尤其4例患者中術(shù)前MRI或者CT顯示大片水腫區(qū)（圖1B，圖2B、圖3B、圖4A），腫瘤囊實性改變，容易誤診為轉(zhuǎn)移瘤或者膠質(zhì)瘤。

本組4例患者診斷為皮層下或者腦實質(zhì)內(nèi)腦膜瘤需符合以下三個條件：（1）術(shù)前三維MRI均顯示腫瘤位于腦皮層下或者腦實質(zhì)內(nèi)，均無硬腦膜附著；（2）術(shù)中也證實無硬腦膜為基底；（3）病理檢查診斷為腦膜瘤。4例患者無典型的CT和MRI特征，囊腫壁的增強(qiáng)強(qiáng)烈提示腫瘤細(xì)胞的存在，但囊腫壁的沒有增強(qiáng)并不排除囊腫壁中腫瘤細(xì)胞的存在。CT或MRI增強(qiáng)程度取決于腫瘤細(xì)胞的存在和數(shù)量［5］。

皮層下及腦實質(zhì)內(nèi)腦膜瘤CT及常規(guī)MRI無特征性表現(xiàn)，給診斷帶來困難，但MRI波譜特征可能有助于鑒別，皮質(zhì)下或腦實質(zhì)內(nèi)腦膜瘤磁共振波譜顯示Cho峰和Ala峰升高，而NAA峰無明顯降低［1］。這與膠質(zhì)NAA峰明顯減少和Cho峰明顯增加的膠質(zhì)瘤不同，可用于臨床實踐中區(qū)分膠質(zhì)瘤和非膠質(zhì)瘤，同時可排除轉(zhuǎn)移性腫瘤［1］。但本組病例4中，T2波譜，Ch/NAA max=4，因此需要結(jié)合PET-CT更為可靠。腦實質(zhì)腦膜瘤的常規(guī)影像學(xué)表現(xiàn)與腦外腦膜瘤相似；然而，這些患者 MRS除了定位之外還有顯著差異。MRS包含一個與腦外腦膜瘤相似的高Ala峰；然而，NAA峰存在，這與腦外腦膜瘤缺乏NAA峰不同。需要進(jìn)一步研究NAA峰的存在，可以增加大量的術(shù)前診斷數(shù)據(jù)，從而提高對原發(fā)性間質(zhì)腦膜瘤的懷疑。

有研究報道了30例實質(zhì)內(nèi)腦膜瘤，腦實質(zhì)內(nèi)腦膜瘤最常見的癥狀是癲癇發(fā)作，其次是頭痛和偏癱［4］。本組4例患者符合文獻(xiàn)報道，因為腦膜瘤位于皮層或者腦室內(nèi)，容易發(fā)生癲癇。在影像學(xué)檢查上，4例患者術(shù)前第一診斷均未被診斷為腦膜瘤。額葉是最常見的位置，其次是頂葉和顳葉，與典型腦膜瘤相似。典型腦膜瘤的多發(fā)年齡通常在50～60歲，在女性中更常見（60%～80%的病例）［6］。這種顯著差異主要與激素因素有關(guān)，特別是孕酮［6］的存在。而本組中有3例患者為男性，與文獻(xiàn)報道的實質(zhì)內(nèi)腦膜瘤有一種不同的流行病學(xué)模式，它們更常發(fā)生在男性和更年輕的人群中一致［6］。

4例患者首次手術(shù)后免疫組化顯示PR灶性（+），GFAP（-），（EMA）（+），Vim（+）。孕激素受體PR灶性（+），同典型腦膜瘤相似；膠質(zhì)纖維酸性蛋白GFAP（-）提示非膠質(zhì)細(xì)胞瘤；上皮細(xì)胞膜抗原（EMA）（+），波形蛋白Vim（+）提示間葉組織，提示腫瘤惡性變。

病例2、病例4腫瘤結(jié)節(jié)表面帶軟腦膜（圖2I、圖4F）。從病理來看皮層下或者實質(zhì)內(nèi)腦膜瘤的存在可以用實質(zhì)中軟腦膜元素的存在來解釋。但它們的病理生理學(xué)機(jī)制尚不完全清楚，推測它們可起源于脈絡(luò)叢間質(zhì)或軟腦質(zhì)的異位腦膜上皮細(xì)胞，由于細(xì)胞遷移的改變，可導(dǎo)致腦室腦膜瘤［7］。它也與軟腦膜和蛛網(wǎng)膜基質(zhì)細(xì)胞伴隨穿支血管有關(guān)，在某些情況下這些穿支血管加大了大腦皮層之間的間隙導(dǎo)致形成溝回［6］，以及特定的位置如沿著大腦中動脈的分支形成側(cè)裂。血管周圍的腦膜上皮細(xì)胞，特別是其增殖，確定可能存在生長因子的異常產(chǎn)生或抑制因子的丟失，如神經(jīng)纖維蛋白2（neurofibrillar protein 2，NF2）基因失活劑，這是導(dǎo)致腦膜瘤形成的條件［7］?？梢娖酉禄蛘邔嵸|(zhì)內(nèi)腦膜瘤具有良性腦膜瘤的組織學(xué)和臨床特征，腦膜瘤的年齡、性別和腫瘤定位的分布通常與大多數(shù)典型腦膜瘤相似［3］。

腦膜瘤中囊性形成的幾種機(jī)制已被提出，如蛛網(wǎng)膜下腔加寬、缺血性壞死、瘤周脫髓鞘、囊性變性伴或不伴出血、腦水腫轉(zhuǎn)化為瘤周囊腫，以及腫瘤細(xì)胞或反應(yīng)性星形膠質(zhì)細(xì)胞分泌［8］。囊性腦膜瘤的MRI表現(xiàn)為T1加權(quán)圖像低信號，T2加權(quán)圖像高信號，瘤周水腫高度重合，本組病例1、3、4符合以上特點。由于實質(zhì)內(nèi)腦膜瘤缺乏硬腦膜附著，諸如囊腫形成和瘤周水腫等特征在兒童時期相對常見［9］。

本組3例患者呈囊實性，腦膜瘤中的囊腔在成人中很少發(fā)生，約1.6%～7%，在兒童人群中增加到10%以上，在實質(zhì)內(nèi)腦膜瘤時顯著增加。囊性腦膜瘤占所有顱內(nèi)腦膜瘤的3%～5%［8］。腦膜瘤的囊腔可能是瘤內(nèi)或瘤外，囊性腦膜瘤通常位于腦凸面，通常為纖維組織學(xué)。囊性腦膜瘤在術(shù)前MRI上可能被誤診為原發(fā)性神經(jīng)膠質(zhì)瘤或轉(zhuǎn)移性腫瘤。此外，囊性腦膜瘤可表現(xiàn)為壁性結(jié)節(jié)，并被誤診為血管母細(xì)胞瘤、毛細(xì)胞性星形細(xì)胞瘤和神經(jīng)節(jié)-膠質(zhì)細(xì)胞瘤。囊性非典型腦膜瘤的發(fā)生率腦膜瘤為12%，高于所有腦膜瘤，與其他亞型的比較，提示非典型腦膜瘤傾向于形成囊腫。本組2例囊實性腦膜瘤均為非典型性腦膜瘤，且Ki-67均高于3%。

因為囊腫通常與神經(jīng)膠質(zhì)瘤或轉(zhuǎn)移性腫瘤相關(guān)，而在腦膜瘤中更少見。病變周圍實質(zhì)腦膜瘤的瘤周水腫強(qiáng)烈發(fā)生在附著病變的周圍腦組織區(qū)域（圖1B、圖3B、圖4A），而大多數(shù)膠質(zhì)瘤或轉(zhuǎn)移性腫瘤的瘤周水腫傾向于包圍整個腫瘤表面。然而，其特征并不適用于所有的實質(zhì)內(nèi)腦膜瘤，病例2中（圖2B）在整個腫瘤表面周圍出現(xiàn)瘤周水腫，因此出現(xiàn)了大多數(shù)原發(fā)性實質(zhì)內(nèi)或者皮層下腦膜瘤的影像學(xué)特征，如囊性成分、整個腫瘤周圍的瘤周水腫、無硬膜尾征，使術(shù)前準(zhǔn)確診斷極為困難。

大多數(shù)腦膜瘤為I級，占80%～90%，而5%～15%為Ⅱ級，1%～3%為Ⅲ級，腦膜上皮型最常見，其次是纖維型［9］。原發(fā)性腦實質(zhì)內(nèi)腦膜瘤WHO Ⅰ級腦膜瘤最常見的是成纖維細(xì)胞型，WHO Ⅱ級中，最常見的組織學(xué)類型是非典型，最不常見的組織學(xué)類型是Ⅲ級間變型［2］。本組2例患者首次手術(shù)后為WHO Ⅱ級，非典型性。

WHO Ⅱ級非典型腦膜瘤占所有腦膜瘤的5%～7%，因其增殖率更高，并可侵襲腦［10］，因此復(fù)發(fā)的可能性更高。由于補(bǔ)充治療的作用尚未確定，手術(shù)入路和切除的范圍對預(yù)后至關(guān)重要。在沒有發(fā)現(xiàn)硬腦膜附著的情況下，完全切除腫瘤理論上可能代表了這些患者的治愈。本研究所有患者均全切腫瘤，3例患者進(jìn)行了術(shù)后輔助放療，仍有1例復(fù)發(fā)，原因不確定。放射治療有利于殘余腦膜瘤的治療，對于非典型或惡性腦膜瘤，建議在初次手術(shù)后立即進(jìn)行放療，但對于兒童需要慎重考慮。

文獻(xiàn)報道推測成纖維細(xì)胞亞型占優(yōu)勢，高級別腦膜瘤的發(fā)病率更高。原發(fā)性實質(zhì)內(nèi)腦膜瘤與凸面腦膜瘤在成纖維細(xì)胞型占主導(dǎo)地位方面的相似性以及世界衛(wèi)生組織Ⅱ級和Ⅲ級腦膜瘤的較高比例，可能意味著原發(fā)性實質(zhì)內(nèi)腦膜腫瘤與凸面腦膜瘤具有相同的起源［11］。然而，有必要進(jìn)一步研究發(fā)育病理生理學(xué)，以闡明原發(fā)性腦實質(zhì)內(nèi)腦膜瘤的確切起源。

典型腦膜瘤的手術(shù)治療原則同樣適用于本組4例患者，腫瘤全切是預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)的最重要因素。切除整個囊腫壁是最佳的，即使神經(jīng)影像學(xué)沒有顯示囊腫壁的增強(qiáng)。然而，囊腫壁經(jīng)常緊緊地附著在周圍的腦組織上，在不損害鄰近腦組織的情況下可能難以切除。腫瘤和囊腫壁全切除后，囊性腦膜瘤與實性腦膜瘤的治愈率無顯著差異［11］。本組病例2術(shù)后第4天出現(xiàn)水腫加重，1周時出現(xiàn)癲癇大發(fā)作，隨后1周出現(xiàn)嗜睡，小便失禁，煩躁，胡言亂語，右側(cè)手腳偏癱。雖然經(jīng)過積極治療，3個月后恢復(fù)正常。但如果首次手術(shù)時預(yù)見性地去骨瓣減壓，則術(shù)后并發(fā)癥或許可避免。病例3術(shù)中腫瘤切除后雖然腦組織塌陷，但仍需要考慮術(shù)后可能出現(xiàn)水腫，遂同時去骨瓣減壓，術(shù)后第3天（圖3G）可見腦水腫膨出，避免了再次出現(xiàn)并發(fā)癥；因此對于腫瘤體積較大，術(shù)前中線移位明顯，尤其是需要手術(shù)權(quán)衡是否全切腫瘤的患者，應(yīng)同時進(jìn)行去骨瓣減壓。

腦膜瘤的復(fù)發(fā)取決于切除的程度、腫瘤的位置和組織學(xué)亞型，切除的范圍似乎是影響腦膜瘤預(yù)后的最關(guān)鍵的因素。但是本組病例1術(shù)后復(fù)發(fā)，外院手術(shù)，為原位復(fù)發(fā)，而且Ki-67進(jìn)行性增大，WHO腫瘤級別增加，文獻(xiàn)均未查到針對間變性或惡性腦膜瘤的藥物，亦無臨床藥物實驗進(jìn)行，這給臨床帶來極大困擾，迫切需要尋找新的治療途徑。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

［參 ?考 ??文 ??獻(xiàn)］

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