【摘要】 目的 探討腰麻不同側(cè)臥位時間應(yīng)用于股骨粗隆骨折內(nèi)固定術(shù)高齡患者的效果。方法 將2021年2月—2022年12月松滋市中醫(yī)醫(yī)院收治的80例股骨粗隆骨折內(nèi)固定術(shù)高齡住院患者按照計算機分組法分為對照組和觀察組，各40例。對照組注入麻藥后側(cè)臥位時間維持5 min后采用仰臥位，觀察組注入麻藥后側(cè)臥位時間維持10 min后采用仰臥位，觀察2組患者麻醉時間、血流動力學(xué)、不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 2組患者的感覺阻滯、運動阻滯起效時間對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）；觀察組患者感覺阻滯、運動阻滯維持時間較對照組更長（Plt;0.05）；術(shù)后即刻2組患者平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）及心率（heart rate，HR）均較麻醉前降低，但觀察組高于對照組（Plt;0.05）；觀察組患者不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組（Plt;0.05）。結(jié)論 腰麻側(cè)臥位維持10 min應(yīng)用于股骨粗隆骨折內(nèi)固定術(shù)高齡患者能有效延長麻醉時間，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，減少術(shù)后不良反應(yīng)。

【關(guān)鍵詞】 股骨粗隆骨折內(nèi)固定術(shù)；血流動力學(xué)；感覺阻滯；運動阻滯；腰麻側(cè)臥位

文章編號：1672-1721（2024）23-0035-03" " "文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A" " "中國圖書分類號：R683.42

股骨粗隆間骨折屬于髖部骨折，骨折發(fā)生部位低于股骨頸，出血量大，屈伸髖關(guān)節(jié)時疼痛劇烈，以高齡老年人為好發(fā)主要人群，且有一定的并發(fā)癥[1]。由于高齡患者骨質(zhì)較脆弱，若未盡快手術(shù)，會加重骨質(zhì)疏松，易并發(fā)泌尿系統(tǒng)及肺部感染、深靜脈血栓形成而危及生命[2]。高齡患者自身機體已進入自然衰退階段，多數(shù)高齡患者合并多種基礎(chǔ)病，因此手術(shù)時麻醉要求更高[3]。研究顯示，蛛網(wǎng)膜下腔阻滯可有效降低手術(shù)風(fēng)險，穩(wěn)定血流動力學(xué)[4]。單側(cè)麻藥具有起效快且阻滯完善的特點，阻滯范圍局限于一側(cè)，對循環(huán)影響較小，術(shù)后恢復(fù)快，受到臨床關(guān)注。若是單側(cè)下肢的手術(shù)，穿刺時可選擇側(cè)臥，讓患側(cè)在下，注藥后繼續(xù)保持側(cè)臥位5～10 min，有助于麻醉作用偏于患側(cè)，但對于注藥后維持側(cè)臥位多長時間麻醉效果更好，臨床并未給出明確推薦。基于此，本研究將探討腰麻側(cè)臥5 min與側(cè)臥10 min應(yīng)用于粗隆骨折內(nèi)固定術(shù)高齡患者的效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將松滋市中醫(yī)醫(yī)院2021年2月—2022年12月收治的80例股骨粗隆骨折內(nèi)固定術(shù)高齡住院患者按照計算機分組法分為對照組和觀察組，各40例。對照組男性26例，女性14例；年齡70～85歲，平均年齡（71.36±3.01）歲；體質(zhì)量指數(shù)20～25 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)（22.16±2.13）kg/m2；病因，車禍傷25例，摔傷15例。觀察組男性27例，女性13例；年齡71～86歲，平均年齡（70.96±2.98）歲；體質(zhì)量指數(shù)21～26 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)（22.14±1.56）kg/m2；病因，車禍傷23例，摔傷17例。2組患者基線資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合股骨粗隆骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；均進行粗隆骨折內(nèi)固定術(shù)；均為70歲以上高齡老年患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并高血壓及糖尿病，但血糖控制不佳；合并缺血性心肌??；合并其他嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病。

1.2 方法

2組患者術(shù)前均進行常規(guī)檢查，符合手術(shù)指征方可進入手術(shù)室展開手術(shù)。入室后行常規(guī)面罩吸氧，監(jiān)測患者無創(chuàng)血壓、心率等指標(biāo)，隨后開放靜脈通道注入1 μg/（kg·h）右美托咪定，10 min后將其降低至0.3 μg/（kg·h），直至手術(shù)結(jié)束。術(shù)中維持血壓平穩(wěn)在0%～30%，根據(jù)情況給予患者去甲腎上腺素。密切觀察患者心率變化，根據(jù)變化情況給予阿托品。2組均在超聲引導(dǎo)下進行股神經(jīng)及髂筋膜阻滯。為尋找股神經(jīng)及髂筋膜間隙，操作過程中將超聲探頭置于腹股溝處（橫向），隨后采用神經(jīng)刺激針（50 mm）進針，進針方式為短軸平面內(nèi)進針。隨后將0.375%羅哌卡因（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060137，規(guī)格10 mL）20 mL注入體內(nèi)。給藥后10 min叮囑患者保持側(cè)臥屈膝位。穿刺時囑患者取上側(cè)臥位，選取L3—L4間隙，隨后使用一次性腰麻穿刺包進行單次腰麻。穿刺時針尖開口向上，若回吸腦肌液時通暢，再將針尖開口轉(zhuǎn)向頭側(cè)，隨后給予0.75%輕比重羅哌卡因4 mL，注入速度保持0.3 mL/s。注藥后觀察組患者維持側(cè)臥位10 min，對照組維持側(cè)臥位5 min，隨后

2組均變?yōu)檠雠P位。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察2組患者麻醉時間、血流動力學(xué)及不良反應(yīng)發(fā)生情況。（1）麻醉時間。記錄2組患者感覺阻滯、運動阻滯起效時間及維持時間。（2）血流動力學(xué)。對比

2組患者麻醉前、術(shù)中、術(shù)后MAP及HR水平，其中術(shù)中主要記錄患者的術(shù)中平均值。（3）不良反應(yīng)發(fā)生情況。記錄2組麻醉開始至術(shù)后1 d患者低血壓、惡心嘔吐、尿潴留等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件對本研究數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料（不良反應(yīng)發(fā)生率）以百分比表示，行χ2檢驗，計量資料（感覺阻滯起效時間及維持時間、運動阻滯起效時間及維持時間、MAP、HR水平）以x±s表示，行t檢驗，Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者麻醉時間對比

2組患者感覺、運動阻滯起效時間對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）；觀察組患者感覺、運動阻滯維持時間較對照組更長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），見表1。

2.2 2組患者血流動力學(xué)對比

觀察組患者術(shù)中平均及術(shù)后即刻MAP、HR值高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），見表2。

2.3 2組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況對比

觀察組患者不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），見表3。

3 討論

股骨粗隆間骨折是好發(fā)于中老年人群的常見骨折類型之一，多由于患者骨質(zhì)疏松，導(dǎo)致在外力作用時出現(xiàn)粗隆間部位骨折。患者常表現(xiàn)為疼痛、髖關(guān)節(jié)畸形、傷肢活動受限[6]。閉合復(fù)位股骨近端抗旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)是治療股骨粗隆骨折的常用治療辦法[7]，但高齡患者自身合并較多基礎(chǔ)疾病，血管彈性降低、血管內(nèi)皮功能減弱，手術(shù)麻醉風(fēng)險高[8]。手術(shù)前必須進行麻醉，而麻醉嚴(yán)重影響患者的血流動力學(xué)，尤其損害患者的血管內(nèi)皮功能，嚴(yán)重者將出現(xiàn)血栓的情況，對預(yù)后不利。對于高齡患者，既要減少術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生，又要達(dá)到麻醉效果完成手術(shù)，手術(shù)麻醉要求更高。單側(cè)腰麻局部麻醉藥物使用量較少，起效較快，其獨特的麻醉方式使阻滯效果局限于患側(cè)，阻滯平面更易控制，較為適合應(yīng)用于股骨粗隆間骨折高齡患者麻醉中[9]。崔靜靜等[10]研究指出，患者進行單側(cè)腰麻時，將其側(cè)臥時間延長能將麻醉藥物集中于患側(cè)，將游離的局部麻藥減少，加快麻藥起效速度，減少麻藥過多游離導(dǎo)致低血壓的發(fā)生。本研究中，腰麻側(cè)臥位維持10 min應(yīng)用于股骨粗隆骨折內(nèi)固定術(shù)高齡患者，能有效延長麻醉時間，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，提高單側(cè)腰麻成功率并減少術(shù)后不良反應(yīng)。

感覺阻滯起效時間指經(jīng)注藥后痛覺阻滯平面達(dá)到L1，當(dāng)痛覺阻滯平面減退至L2時為感覺阻滯持續(xù)時間；運動阻滯起效時間為注藥完畢后患側(cè)肌力達(dá)到N2級別，持續(xù)時間為患側(cè)肌力恢復(fù)到N3級。上述時間常被臨床用于判斷麻醉成功與否。本研究結(jié)果顯示，2組患者感覺、運動阻滯起效時間對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），說明單側(cè)腰麻的感覺及運動阻滯起效時間與蛛網(wǎng)膜下隙注藥所側(cè)臥時間長短無關(guān)，可能與所用麻醉藥物劑量密切相關(guān)，與任慧娟等[11]研究結(jié)果一致。觀察組患者感覺阻滯、運動阻滯維持時間較對照組長（Plt;0.05），提示腰麻側(cè)臥位維持10 min應(yīng)用于股骨粗隆間骨折內(nèi)固定術(shù)高齡患者能有效延長麻醉時間，其側(cè)臥時間的延長可使局部阻滯麻醉藥用量與神經(jīng)被浸潤劑量增多[12]。本研究顯示，術(shù)中平均及術(shù)后即刻2組患者MAP及HR均較麻醉前降低，但觀察組高于對照組（Plt;0.05），提示腰麻側(cè)臥位維持10 min應(yīng)用于粗隆骨折內(nèi)固定術(shù)高齡患者能有效維持血流動力學(xué)穩(wěn)定。分析原因，注射麻醉藥物后側(cè)臥可將絕大部分的局麻藥集中于患側(cè)，阻滯范圍局限于患側(cè)?；颊呗樽砗髠?cè)臥位10 min，通過減少局麻藥與胸腰神經(jīng)根接觸，有效控制阻滯平面，避免腹壓增高影響蛛網(wǎng)膜下腔壓力致腰麻平面高。10 min側(cè)臥位可穩(wěn)定腰麻平面，對血流動力學(xué)影響小，有效維持麻醉穩(wěn)定。側(cè)臥位時間較短時，可導(dǎo)致與神經(jīng)結(jié)合的局麻藥增多，雙下肢阻滯范圍擴大，造成血流動力學(xué)不穩(wěn)定。

本研究中，觀察組患者不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組（Plt;0.05），提示腰麻側(cè)臥位維持10 min應(yīng)用于股骨粗隆骨折內(nèi)固定術(shù)高齡患者能有效提高單側(cè)腰麻成功率，減少術(shù)后不良反應(yīng)。當(dāng)患者仰臥位時，跨越腰曲與脊髓結(jié)合的局部麻醉藥主要聚集在胸曲椎管內(nèi)，最低部位為內(nèi)臟大神經(jīng)的主要神經(jīng)分出部分，易受到重密度麻醉藥的影響，致使腹腔內(nèi)臟器的毛細(xì)血管舒張，從而引起血壓急劇下降。側(cè)臥時可避免上述情況的發(fā)生，從而減少低血壓的發(fā)生。側(cè)臥時間延長可將麻醉藥物充分應(yīng)用于患側(cè)，從而減少麻醉藥物游離其他部位的概率，減少術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生。術(shù)后不良反應(yīng)中，尿潴留發(fā)生率較高。單從尿潴留的發(fā)生情況來看，側(cè)臥維持10 min的發(fā)生率明顯較5 min低。分析原因，患者手術(shù)后出現(xiàn)尿潴留是臨床上比較常見的情況，術(shù)后出現(xiàn)尿潴留的原因主要是術(shù)后麻醉藥物的影響。麻醉藥物可能影響患者的排尿中樞，造成動力性的梗阻，出現(xiàn)尿潴留的情況?；颊咝g(shù)后長期臥床，生理及心理上的影響易導(dǎo)致引發(fā)尿潴留。側(cè)臥時間維持10 min能夠促進麻醉藥物最大程度地停留于患側(cè)，減少麻醉藥物游離作用于膀胱，從而減少尿潴留的現(xiàn)象。單側(cè)腰麻能促進術(shù)后早期下床活動，減少因長期臥床導(dǎo)致的尿潴留現(xiàn)象。

綜上所述，腰麻側(cè)臥位維持10 min應(yīng)用于粗隆骨折內(nèi)固定術(shù)高齡患者能有效延長麻醉時間，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，減少術(shù)后不良反應(yīng)。本研究存在一定的局限性，對于術(shù)中血流動力學(xué)的指標(biāo)采用平均值，未觀察多個時間點的血流動力學(xué)。后續(xù)有待進一步展開更深層次的研究，從而得到更準(zhǔn)確、客觀的結(jié)論。

參考文獻(xiàn)

[1] 段超.血小板參數(shù)對老年股骨粗隆骨折術(shù)后愈合時間影響及與下肢深靜脈栓塞關(guān)系分析[J].中國實驗診斷學(xué)，2022，26（8）：1187-1191.

[2] 魏增伯，李基新，高鑫.低分子肝素鈣聯(lián)合椎體成形術(shù)治療老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的效果研究[J].吉林醫(yī)學(xué)，2019，40（4）：775-776.

[3] 李津，董紅啟，譚培培，等.右美托咪啶輔助腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉下行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)老年患者的麻醉效果及對認(rèn)知功能影響分析[J].臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志，2021，20（16）：1768-1772.

[4] 董慧慧，耿智隆，張銀花，等.頸動脈校正血流時間和心率對老年患者蛛網(wǎng)膜下腔阻滯后低血壓的預(yù)測價值[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2022，38（6）：608-612.

[5] 陳衛(wèi)東.骨粗隆間骨折的臨床分型及治療策略[C]//江西省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會.2014年江西省第八屆中西醫(yī)結(jié)合骨傷學(xué)術(shù)年會論文集.高安：江西省中西醫(yī)結(jié)合骨傷學(xué)術(shù)分會，2014：9-16.

[6] 韓蕊，梅迎晨，陳游洲，等.高齡患者股骨粗隆間骨折圍手術(shù)期發(fā)生心力衰竭的相關(guān)危險因素分析[J].重慶醫(yī)學(xué)，2022，51（4）：541-545.

[7] 張海波.防旋股骨近端髓內(nèi)釘在老年股骨粗隆骨折患者中的療效觀察[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2022，20（34）：15-19.

[8] 鄭煒，陳建文，夏龍斌，等.人工股骨頭置換術(shù)應(yīng)用于超高齡股骨粗隆骨折的治療[J].全科醫(yī)學(xué)臨床與教育，2022，20（10）：939-940，943，961.

[9] 謝娟華，趙姣姣，劉枧輝，等.超聲引導(dǎo)髂筋膜阻滯聯(lián)合單側(cè)腰椎麻醉在老年股骨骨折手術(shù)中的應(yīng)用[J].海南醫(yī)學(xué)，2021，32（15）：1998-2001.

[10] 崔靜靜，劉文平，王國瑞，等.不同側(cè)臥位時間的蛛網(wǎng)膜下腔阻滯對高齡粗隆骨折內(nèi)固定術(shù)患者血流動力學(xué)的影響[J].武警后勤學(xué)" " " " 院學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2021，30（10）：38-40.

[11] 任慧娟，廖榮宗，彭鍵泓，等.不同劑量輕比重布比卡因?qū)Ω啐g患者單側(cè)蛛網(wǎng)膜下隙阻滯特征的影響[J].廣東醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2016，34（5）：514-516.

[12] 任慧娟，廖榮宗，彭鍵泓，等.不同側(cè)臥時間對高齡患者輕比重布比卡因單側(cè)蛛網(wǎng)膜下隙阻滯特征的影響[J].廣東醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2017，35（2）：198-201.

（編輯：肖宇琦）