摘要：目的 探討膈肌超聲聯(lián)合血?dú)夥治鲱A(yù)測(cè)慢性阻塞性肺疾病（COPD）合并心力衰竭行機(jī)械通氣患者撤機(jī)的價(jià)值。方法 選取醫(yī)院2022年1～12月收治的60例接受機(jī)械通氣治療的COPD合并心力衰竭患者為研究對(duì)象，按照撤機(jī)成功與否分為成功組和失敗組，均接受膈肌超聲檢查和血?dú)夥治?，比較兩組檢查結(jié)果。結(jié)果 膈肌超聲檢查提示兩組吸氣時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；成功組膈肌活動(dòng)度、膈肌增厚分?jǐn)?shù)及膈肌移動(dòng)時(shí)間指數(shù)均顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）；血?dú)鈾z查結(jié)果提示兩組氧分壓和氧合指數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；成功組二氧化碳分壓和酸堿度均低于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論 膈肌超聲和血?dú)庵笜?biāo)中的膈肌增厚分?jǐn)?shù)、膈肌活動(dòng)度、膈肌移動(dòng)時(shí)間指數(shù)、二氧化碳分壓及酸堿度對(duì)COPD合并心力衰竭行機(jī)械通氣患者撤機(jī)有一定的指導(dǎo)作用。

關(guān)鍵詞：COPD；心力衰竭；膈??；超聲檢查；血?dú)夥治?；機(jī)械通氣；撤機(jī)

慢性阻塞性肺病（COPD）合并心力衰竭具有病情進(jìn)展迅速、病死率高等特點(diǎn)。患者換氣功能或肺通氣障礙，肺泡毛細(xì)血管內(nèi)液體通透性增加，存在明顯的呼吸困難，需借助機(jī)械通氣輔助呼吸，有效維持氣體交換，改善患者預(yù)后。長(zhǎng)期應(yīng)用機(jī)械通氣可引發(fā)一系列并發(fā)癥，如呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，撤機(jī)過(guò)早又會(huì)出現(xiàn)供氧不足情況，導(dǎo)致撤機(jī)失敗。尋找正確的撤機(jī)時(shí)機(jī)預(yù)測(cè)指標(biāo)，對(duì)撤機(jī)結(jié)局有重要作用[1～2]。膈肌是關(guān)鍵的呼吸肌，膈肌運(yùn)動(dòng)參數(shù)為應(yīng)用較多的撤機(jī)結(jié)局預(yù)測(cè)指標(biāo)[3]。血?dú)庵笜?biāo)也是判斷機(jī)械通氣患者撤機(jī)后呼吸功能的重要指標(biāo)。本研究旨在探討膈肌超聲聯(lián)合血?dú)夥治鲱A(yù)測(cè)COPD合并心力衰竭行機(jī)械通氣患者撤機(jī)的臨床價(jià)值。

1資料與方法

1.1 一般資料

選取醫(yī)院2022年1～12月收治的60例接受機(jī)械通氣治療的COPD合并心力衰竭患者為研究對(duì)象，按照撤機(jī)成功與否分為成功組和失敗組各30例。成功組男20例，女10例；年齡29～78歲，平均年齡（55.50±3.20）歲。失敗組男19例，女11例；年齡30～77歲，平均年齡（54.50±2.10）歲。兩組一般資料比較無(wú)顯著差異（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18周歲；均明確診斷為COPD合并心力衰竭，滿足自主呼吸試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)自主呼吸試驗(yàn)脫機(jī)拔管[4]；血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定；患者家屬均知曉本研究且簽訂知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：機(jī)械通氣時(shí)間不足48 h；血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；并發(fā)大量胸腔積液或氣胸；自行拔管；資料不全；需進(jìn)行床旁血透及其他重要侵入性治療。

1.2 方法

兩組均接受膈肌超聲檢查和血?dú)夥治觥ｋ跫〕暀z查：采用多普勒超聲診斷儀（邁瑞 M7 Expert）進(jìn)行膈肌超聲檢查，抬高床頭45 °，協(xié)助患者取半臥位，充分暴露患者胸部和腹部，調(diào)節(jié)探頭頻率為3.5 MHz，將超聲凸陣探頭置于患者右側(cè)鎖骨中線與肋弓下緣交界處，并選取最佳膈肌顯影切面，直至可以清晰地顯示膈肌運(yùn)動(dòng)，指導(dǎo)患者深呼吸10～15次，檢測(cè)各項(xiàng)膈肌指標(biāo)[5]。血?dú)夥治鰴z查：抽取患者股動(dòng)脈血0.5 mL，經(jīng)肝素抗凝處理后采用瑞士醫(yī)療公司生產(chǎn)的AVLOMNI血?dú)夥治鰞x進(jìn)行分析[6]。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組膈肌超聲檢查結(jié)果：包括吸氣時(shí)間、膈肌增厚分?jǐn)?shù)、膈肌活動(dòng)度及膈肌移動(dòng)時(shí)間指數(shù)。（2）比較兩組血?dú)夥治鲋笜?biāo)：包括血氧分壓、二氧化碳分壓、酸堿度及氧合指數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)處理采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以（±s）表示，采用ｔ檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用比率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 兩組膈肌超聲檢查參數(shù)比較

兩組吸氣時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；成功組膈肌活動(dòng)度、膈肌增厚分?jǐn)?shù)及膈肌移動(dòng)時(shí)間指數(shù)均顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較

兩組氧分壓和氧合指數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；成功組二氧化碳分壓和酸堿度均低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

3討論

呼吸機(jī)撤機(jī)應(yīng)在患者機(jī)械通氣支持的病因改善或去除之后，自主呼吸功能逐漸恢復(fù)、呼吸支持時(shí)間逐漸縮短，進(jìn)而最終實(shí)現(xiàn)完全脫離呼吸機(jī)[7]。對(duì)于短期接受機(jī)械通氣支持期或基礎(chǔ)肺功能較好的患者，呼吸機(jī)撤機(jī)比較容易。對(duì)于基礎(chǔ)條件較差或合并嚴(yán)重肺部疾病的患者，呼吸機(jī)撤機(jī)則比較困難，嚴(yán)重的還會(huì)導(dǎo)致撤機(jī)失敗。臨床資料顯示，20%～30%的患者會(huì)出現(xiàn)撤機(jī)困難，其中3%～9%的患者因?yàn)楹粑鼨C(jī)依賴導(dǎo)致撤機(jī)失敗[8]。呼吸機(jī)依賴、撤機(jī)困難患者會(huì)出現(xiàn)膈肌功能障礙、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等并發(fā)癥。隨著機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)，這些并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)會(huì)更高，撤機(jī)失敗導(dǎo)致的死亡率也會(huì)隨之上升[9～10]。積極尋找預(yù)測(cè)撤機(jī)結(jié)局的有效指標(biāo)，選擇合適的撤機(jī)時(shí)機(jī)，對(duì)減少并發(fā)癥、保證撤機(jī)效果至關(guān)重要。

氣囊漏氣試驗(yàn)、自主呼吸試驗(yàn)是臨床常用的評(píng)估撤機(jī)的方式，但這些傳統(tǒng)方式預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性較低，缺乏對(duì)患者呼吸功能的系統(tǒng)性評(píng)估。膈肌是人體最為重要的呼吸肌，其在患者呼吸衰竭發(fā)生和發(fā)展過(guò)程中發(fā)揮非常關(guān)鍵的作用。機(jī)械通氣時(shí)長(zhǎng)超過(guò)24 h容易誘發(fā)膈肌功能障礙，膈肌功能障礙是導(dǎo)致撤機(jī)延時(shí)或撤機(jī)失敗的一大因素。膈肌無(wú)力很容易導(dǎo)致膈肌萎縮，應(yīng)將膈肌功能作為評(píng)估撤機(jī)與否的一項(xiàng)指標(biāo)。膈肌超聲是一種可床旁操作、患者耐受性較好的非侵入性檢查，該檢查方式具有簡(jiǎn)單、動(dòng)態(tài)、無(wú)創(chuàng)性等優(yōu)勢(shì)，可動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)膈肌厚度、位移及活動(dòng)度，便于臨床醫(yī)師綜合判定患者膈肌功能，進(jìn)而判斷患者是否符合撤機(jī)條件。有研究資料指出，一次性撤機(jī)成功患者右側(cè)膈肌活動(dòng)度明顯優(yōu)于撤機(jī)失敗者[11]。當(dāng)患者呼吸困難或無(wú)法自發(fā)呼吸時(shí)，膈肌功能會(huì)喪失，膈肌位移活動(dòng)度顯著下降。

血?dú)夥治瞿苡行ПO(jiān)測(cè)患者機(jī)體血?dú)饬鲃?dòng)情況，氧合指數(shù)是一個(gè)非常重要的呼吸指標(biāo)，能有效反映患者肺通氣和換氣功能。血?dú)夥治鍪桥R床監(jiān)測(cè)機(jī)械通氣的有效方式，也是建立氣道、調(diào)節(jié)通氣道的重要參考。在血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)中應(yīng)尤其注意二氧化碳分壓數(shù)值，其能直接反映通氣過(guò)度或通氣不足等情況，也是了解患者呼吸性酸堿平衡的一項(xiàng)重要指標(biāo)[12～13]。撤機(jī)前，除了評(píng)估呼吸機(jī)參數(shù)及患者整體情況，還需分析患者動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)。撤機(jī)之前氧分壓超過(guò)60 mmHg、二氧化碳分壓在基本正常范圍即可撤機(jī)。撤機(jī)后需動(dòng)態(tài)關(guān)注患者生命體征、神志、溫度、皮膚顏色及血?dú)夥治龅戎笜?biāo)，一旦二氧化碳分壓超過(guò)45 mmHg、氧分壓低于60 mmHg，需重新使用呼吸機(jī)。停機(jī)前后1 h動(dòng)脈血?dú)庀嗖畈淮笄曳秶＃衫^續(xù)停機(jī)[14～15]。

本研究顯示，膈肌超聲檢查提示兩組吸氣時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；成功組膈肌活動(dòng)度、膈肌增厚分?jǐn)?shù)及膈肌移動(dòng)時(shí)間指數(shù)均顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）；血?dú)鈾z查結(jié)果提示兩組氧分壓和氧合指數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；成功組二氧化碳分壓和酸堿度均低于對(duì)照組（P＜0.05）。說(shuō)明膈肌超聲和血?dú)夥治雎?lián)合應(yīng)用能充分發(fā)揮協(xié)同優(yōu)勢(shì)，提高撤機(jī)評(píng)估準(zhǔn)確性。

綜上所述，膈肌超聲和血?dú)庵笜?biāo)中的膈肌增厚分?jǐn)?shù)、膈肌活動(dòng)度、膈肌移動(dòng)時(shí)間指數(shù)、二氧化碳分壓及酸堿度對(duì)COPD合并心力衰竭行機(jī)械通氣患者撤機(jī)有一定的指導(dǎo)作用。

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