【摘 要】目的：分析和探討體外循環(huán)手術(shù)中患者術(shù)中獲得性壓力性損傷（intraoperative acquired pressure injury，IAPI）發(fā)生的危險(xiǎn)因素，為預(yù)防IAPI提供臨床依據(jù)。方法：采用病例對(duì)照研究，回顧性收集2020年1月至2021年12月于北京協(xié)和醫(yī)院進(jìn)行體外循環(huán)手術(shù)中發(fā)生IAPI的16例患者作為病例組，從進(jìn)行體外循環(huán)手術(shù)的526例患者中隨機(jī)抽取64例（1：4）作為對(duì)照組。比較2組的一般資料、體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）、吸煙、合并癥、術(shù)前化驗(yàn)結(jié)果、術(shù)前Braden壓力性損傷評(píng)分、術(shù)中情況等，采用logistic回歸分析體外循環(huán)手術(shù)中患者發(fā)生壓力性損傷的危險(xiǎn)因素。結(jié)果：526例行體外循環(huán)手術(shù)的患者中共16例（3.04%）發(fā)生IAPI。單因素分析顯示，患者BMI、糖尿病、白蛋白、術(shù)前Braden壓力性損傷評(píng)分、手術(shù)時(shí)間、轉(zhuǎn)機(jī)體溫在2組之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。多因素logistic 回歸和ROC 曲線分析顯示，糖尿?。∣R=0.038，95%CI=0.002～0.575，P=0.018）、BMI（OR=0.041，95%CI=0.004～0.459，P=0.011）、術(shù)前Braden壓力性損傷評(píng)分（OR=0.302，95%CI=0.139～0.656，P=0.003）是造成體外循環(huán)手術(shù)IAPI發(fā)生的危險(xiǎn)因素。結(jié)論：BMIlt;18.5或gt;23.9 kg/m2、合并糖尿病、術(shù)前Braden壓力性損傷評(píng)分偏低為體外循環(huán)手術(shù)IAPI的高危因素。

【關(guān)鍵詞】心臟體外循環(huán)手術(shù)；手術(shù)室；壓力性損傷；危險(xiǎn)因素

【中圖分類號(hào)】R473.6 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A 【收稿日期】2023-11-23

術(shù)中獲得性壓力性損傷（intraoperative acquiredpressure injury，IAPI）是指患者在接受手術(shù)過(guò)程中發(fā)生的受壓部位皮膚及皮下組織壓力性損傷，與手術(shù)體位相關(guān)，通常位于骨突處或者涉及醫(yī)療器械/設(shè)備接觸的界面處[1]。手術(shù)患者因長(zhǎng)時(shí)間處于靜止?fàn)顟B(tài)下，從而導(dǎo)致組織缺血和血液灌注再分布從而發(fā)生壓力性損傷的概率升高，從而會(huì)使正常皮膚以及深部組織出現(xiàn)損傷[2-4]?；颊甙l(fā)生IAPI會(huì)造成術(shù)后恢復(fù)延遲、延長(zhǎng)住院時(shí)間并增加相關(guān)費(fèi)用[4-5]。體外循環(huán)手術(shù)患者術(shù)中需要經(jīng)過(guò)降溫、心臟停搏、復(fù)溫、心臟自動(dòng)復(fù)跳或除顫復(fù)跳等過(guò)程，該類手術(shù)創(chuàng)傷大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、中老年患者占比較大[6]。因此，體外循環(huán)手術(shù)是IAPI發(fā)生的高危手術(shù)類型[6]。目前的研究大多聚焦于住院患者壓力性損傷發(fā)生的危險(xiǎn)因素[7-8]，而體外循環(huán)手術(shù)IAPI發(fā)生的危險(xiǎn)因素則被忽視。本研究采用病例對(duì)照研究的方法，分析體外循環(huán)手術(shù)中患者發(fā)生IAPI的危險(xiǎn)因素，旨在為臨床制定個(gè)性化的預(yù)防策略提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究采取病例對(duì)照研究，回顧性選取2020年1月至2021年12月在北京協(xié)和醫(yī)院進(jìn)行心臟體外循環(huán)手術(shù)的患者，將發(fā)生IAPI的16例患者納入病例組（A組）。對(duì)照組選取未發(fā)生IAPI的患者（B組）。A組與B組按照1：4的比例進(jìn)行配對(duì)。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②進(jìn)行心臟體外循環(huán)的手術(shù)患者；③按照2019版《壓瘡/壓力性損傷的預(yù)防和治療：臨床實(shí)踐指南》診斷為IAPI的患者[9-10]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入室前發(fā)生的壓力性損傷；②術(shù)后24 h內(nèi)死亡或轉(zhuǎn)院患者；③急診或心臟惡性腫瘤患者；④重要資料缺失。

1.2 研究方法

2名研究者根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)壓力性損傷上報(bào)系統(tǒng)獲取體外循環(huán)手術(shù)中發(fā)生IAPI的患者相關(guān)信息。按照1：4配對(duì)，從未發(fā)生IAPI的510例患者中隨機(jī)抽取64例作為對(duì)照組。所有的數(shù)據(jù)及患者信息由研究者于醫(yī)院信息系統(tǒng)及壓力性損傷上報(bào)系統(tǒng)獲取。資料的收集由2名研究者完成、核對(duì)后錄入，以確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性。本研究中的因變量為心臟手術(shù)患者發(fā)生壓力性損傷，自變量的選擇通過(guò)檢索文獻(xiàn)[6，9-11]并咨詢本專業(yè)專家后，討論后確定。共15項(xiàng)因素納入研究，分別是：性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）、美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiolo?gists，ASA）分級(jí)、吸煙、合并癥情況、術(shù)前化驗(yàn)檢查結(jié)果、Braden壓力性損傷評(píng)分、手術(shù)類型、麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間、出血量、輸液量以及體溫。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，非正態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位間距）[Md（P25，P75）]表示，采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)、百分率描述，采用卡方檢驗(yàn)比較組間差異。采用logistic回歸方程構(gòu)建體外循環(huán)手術(shù)IAPI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，并使用Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)判定預(yù)測(cè)工具的擬合優(yōu)度。使用ROC曲線分析預(yù)測(cè)模型的約登指數(shù)，評(píng)估模型的準(zhǔn)確度。將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的變量作為自變量，納入多元logistic回歸分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 研究對(duì)象的一般資料

2020年1月至2021年12月在北京協(xié)和醫(yī)院接受體外循環(huán)手術(shù)的526例患者中，共16例發(fā)生IAPI，發(fā)生率為3.04 %。其中，Ⅰ期壓力性損傷共6例、Ⅱ期壓力性損傷共10例，通過(guò)干預(yù)后均治愈。A組共16例患者，其中男性9例（56.30%），年齡（54.80±4.70）歲，BMI（23.50±4.10） kg/m2；B組共64例患者，其中男性38例（59.40%），年齡（57.40±14.70）歲，BMI（22.90±5.50） kg/m2。2組一般資料比較見(jiàn)表1。

2.2 體外循環(huán)手術(shù)IAPI發(fā)生的單因素分析

按照IAPI發(fā)生情況對(duì)A組與B組進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示：BMI、糖尿病、白蛋白、術(shù)前Braden壓力性損傷評(píng)分、手術(shù)時(shí)間、轉(zhuǎn)機(jī)體溫在2 組之間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。而年齡、性別、手術(shù)類型等因素在兩組之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見(jiàn)表1。

2.3 體外循環(huán)手術(shù)IAPI發(fā)生的多因素分析

以逐步回歸法建立logistic 回歸模型，結(jié)果見(jiàn)表2。其中，BMI、糖尿病、術(shù)前Braden壓力性損傷評(píng)分被納入回歸模型。由此可見(jiàn)患者BMIlt;18.5或gt;23.9 kg/m2、合并糖尿病對(duì)術(shù)后壓力性損傷起著至關(guān)重要的作用，術(shù)前Braden壓力性損傷評(píng)分也被驗(yàn)證為評(píng)估患者壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)的重要工具。最終得到的回歸方程如下：Logit P=-1.906×BMI-1.180×術(shù)前Braden壓力性損傷評(píng)分+2.615×糖尿病。

Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)結(jié)果顯示，預(yù)測(cè)值與觀察值之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.982，P=0.401）。根據(jù)logistic 多因素回歸模型得出ROC曲線，以約登指數(shù)最大時(shí)所對(duì)應(yīng)的分?jǐn)?shù)為模型的最佳臨界值。如圖1所示，曲線下的面積為0.880，95％CI=0.803～0.958，最佳臨界值為0.056，此時(shí)約登指數(shù)最大，為0.687。

3 討 論

IAPI是圍術(shù)期護(hù)理的常見(jiàn)并發(fā)癥之一[12]。本研究結(jié)果顯示體外循環(huán)手術(shù)患者IAPI的發(fā)生率約為3.04%，符合既往研究中不同人群的IAPI的發(fā)生率約為1.3%～45%[13-14]。體外循環(huán)手術(shù)患者IAPI的發(fā)生會(huì)增加觀察、換藥、翻身等治療護(hù)理措施頻率，會(huì)引起血流動(dòng)力學(xué)改變從而延長(zhǎng)患者住院時(shí)間并增加護(hù)理工作量[15-17]。既往關(guān)于IAPI的研究多為常規(guī)手術(shù)類型或特殊體位的研究[3，18]，并不能對(duì)體外循環(huán)手術(shù)患者提出針對(duì)性預(yù)防措施。對(duì)體外循環(huán)手術(shù)患者的IAPI風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)，可以從術(shù)后被動(dòng)地進(jìn)行IAPI治療或護(hù)理轉(zhuǎn)變?yōu)閷?duì)危險(xiǎn)因素實(shí)施針對(duì)性的干預(yù)策略，從而降低IAPI的發(fā)生率，合理地利用醫(yī)療資源，減輕護(hù)理工作者的工作負(fù)荷。

在多因素logistic回歸中，術(shù)前Braden壓力性損傷評(píng)分、糖尿病、BMI為體外循環(huán)手術(shù)IAPI發(fā)生的影響因素。既往的研究已經(jīng)證實(shí)入院后的Braden壓力性損傷評(píng)分可以評(píng)估住院患者壓力性損傷發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[19-20]，而本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前根據(jù)Braden壓力性損傷評(píng)分量表同樣可以評(píng)估體外循環(huán)手術(shù)IAPI的風(fēng)險(xiǎn)性。Braden壓力性損傷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)是判斷壓力性損傷發(fā)生危險(xiǎn)性的常用評(píng)估工具之一，其涵蓋對(duì)感知能力、潮濕程度、活動(dòng)能力、移動(dòng)能力、營(yíng)養(yǎng)攝取能力、摩擦力和剪切力等的評(píng)價(jià)[21]。而劉曉黎等[22]的研究指出，不應(yīng)單獨(dú)使Braden壓力性損傷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)預(yù)測(cè)手術(shù)患者發(fā)生壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)，所以術(shù)前對(duì)患者狀態(tài)的綜合評(píng)估能夠有效地對(duì)IAPI的發(fā)生進(jìn)行預(yù)測(cè)，因此建議手術(shù)室護(hù)士與病房護(hù)士能夠在皮膚評(píng)估方面進(jìn)行有效交接，從而減少I(mǎi)API發(fā)生，同時(shí)能夠降低因壓力性損傷護(hù)理而導(dǎo)致的護(hù)士勞動(dòng)負(fù)荷[23]。

本研究結(jié)果顯示BMIlt;18.5 或gt;23.9 kg/m2 與體外循環(huán)手術(shù)發(fā)生IAPI相關(guān)，這與Kayser SA等[24]的研究結(jié)果一致。眾所周知，超重（gt;23.9 kg/m2）會(huì)使患者增加受到壓力、剪切力和摩擦力的影響，這是造成淺表性壓力性損傷的主要原因之一[25]。而消瘦（BMIlt;18.5 kg/m2）可能與營(yíng)養(yǎng)不良或營(yíng)養(yǎng)攝取障礙相關(guān)，會(huì)造成皮膚干燥、菲薄、脆弱等，這些因素會(huì)導(dǎo)致患者受到外力摩擦后從而造成皮膚損傷[25]。對(duì)于接受手術(shù)的患者，壓力性損傷的發(fā)生率主要由手術(shù)過(guò)程中對(duì)組織的剪切力的時(shí)間和強(qiáng)度決定[26]，而體外循環(huán)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大，會(huì)造成壓力、摩擦力、剪切力的時(shí)間增加，加之患者麻醉下的制動(dòng)狀態(tài)，更容易造成發(fā)生壓力性損傷。圍手術(shù)期應(yīng)包含門(mén)診護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行宣教，建議患者將BMI控制在正常范圍，從而降低圍術(shù)期發(fā)生壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)[27]。同時(shí)，建議手術(shù)團(tuán)隊(duì)可預(yù)防性應(yīng)用敷料或采用適合的襯墊以降低患者壓力[28]；此外，術(shù)中可在頭面部、肢體等受壓部位，定時(shí)實(shí)施手術(shù)體位微調(diào)整，如抬高或變換受壓部位或調(diào)節(jié)手術(shù)床角度，從而降低壓力、剪切力以及摩擦力，促進(jìn)血液循環(huán)以減少I(mǎi)API的發(fā)生[1]。

已有研究證明糖尿病患者在體外循環(huán)手術(shù)中IAPI的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是普通患者的2.02倍[29]，本研究結(jié)果與之也是一致的。既往研究指出壓力性損傷的形成和嚴(yán)重程度可能是由外部壓力造成的毛細(xì)血管閉塞，導(dǎo)致血液供應(yīng)不足、細(xì)胞凋亡，從而致使形成皮膚損傷，而糖尿病會(huì)造成微循環(huán)功能障礙，從而增加皮膚損傷的機(jī)會(huì)[26，30]。提示患者合并糖尿病可以作為體外循環(huán)手術(shù)IAPI 發(fā)生的預(yù)測(cè)因素[31]。這可能與體外循環(huán)手術(shù)會(huì)重新分布血流分布，加重微循環(huán)功能障礙有關(guān)。所以當(dāng)糖尿病患者進(jìn)行體外循環(huán)手術(shù)時(shí)，圍手術(shù)期團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)增加預(yù)防壓力性損傷的干預(yù)策略，如術(shù)前恢復(fù)皮膚健康狀態(tài)、調(diào)控正常體溫、局部按摩、預(yù)防性敷料應(yīng)用等[32]。

本研究存在以下局限性：①樣本量較小，樣本數(shù)據(jù)可能存在偏倚；②可能未包含全部影響體外循環(huán)手術(shù)IAPI 的全部變量，存在未能發(fā)現(xiàn)的影響因素。

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（責(zé)任編輯：周一青）