Research progress on application of expectation?focused psychological interventions in nursing """""""""of patients with chronic disease

WANG Yao， SHI Jinghua， GUO Lixia， JIA Tingting

Nursing College of Shanxi Medical University， Shanxi 030001 China

Corresponding Author "SHI Jinghua， E?mail： shijh1002@sina.com

Keywords """expectation?focused psychological interventions；"psychological nursing；"chronic disease nursing；"review

摘要""綜述以期望為中心的心理干預(yù)的概念、機制及在慢性病護理中的應(yīng)用，提出借鑒和啟示，以期為以期望為中心的心理干預(yù)在慢性病領(lǐng)域中的應(yīng)用研究提供參考，提高病人積極期望，糾正不合理預(yù)期，提高護理質(zhì)量。

關(guān)鍵詞""以期望為中心的心理干預(yù)；心理護理；慢性病護理；綜述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.18.012

慢性病是包括心血管疾病、糖尿病、惡性腫瘤及慢性阻塞性肺疾病等的病程較長、病情遷延不愈的一類疾病^[1]。世界衛(wèi)生組織發(fā)布的《2023世界衛(wèi)生統(tǒng)計報告》^[2]顯示，2019年全球因慢性病死亡的人數(shù)占總死亡人數(shù)的74%，預(yù)防和控制慢性病是21世紀(jì)發(fā)展的當(dāng)務(wù)之急。我國慢性病病人基數(shù)大，病死率高，疾病負擔(dān)約占總疾病負擔(dān)的70%^[3]。實行有效的慢性病護理不僅有利于改善疾病預(yù)后，也有利于優(yōu)化慢性病護理服務(wù)，減輕家庭及社會負擔(dān)。慢性病病人常年承受疾病折磨，身心疲憊，可能逐漸喪失自我認同，易產(chǎn)生焦慮、抑郁等不良情緒，不利于病情康復(fù)^[4]，因此對慢性病病人進行心理干預(yù)具有重要意義。目前，國內(nèi)外普遍通過放松減壓、認知行為療法、社會支持等手段對慢性病病人進行心理干預(yù)^[5?7]，雖取得了一定成效，但方法較為傳統(tǒng)，仍需進一步探索適合慢性病病人的心理干預(yù)方法，提高干預(yù)效果。以期望為中心的心理干預(yù)（expectation?focused psychological interventions，EFPI）是從病人的期望心理角度進行干預(yù)，現(xiàn)已逐漸被應(yīng)用于臨床護理實踐，其作為一種新型的心理干預(yù)手段，可用于改善病人心理狀況和身體健康問題，促進積極的臨床結(jié)果，已在多個慢性病領(lǐng)域取得良好效果^[8?9]。然而，EFPI在我國慢性病領(lǐng)域的研究尚處于起步階段?，F(xiàn)對EFPI在慢性病護理中的應(yīng)用進展進行綜述，以期促進我國慢性病干預(yù)研究的發(fā)展，為進一步改善慢性病病人不良心理、促進臨床健康結(jié)局提供參考。

1 "EFPI概念

安慰劑研究積累的大量證據(jù)表明，病人的期望是與治療結(jié)果高度相關(guān)的因素之一，是安慰劑反應(yīng)的核心機制^[10?11]。病人對治療結(jié)果或個人控制的期望不僅與醫(yī)學(xué)治療相關(guān)，而且與心理治療相關(guān)。除與治療相關(guān)的期望外，還應(yīng)考慮與疾病相關(guān)的期望。改變這些特定疾病的期望應(yīng)該是心理治療的目標(biāo)^[12]。2016年，Rief等^[13]提出了EFPI，將期望心理作為干預(yù)的出發(fā)點，旨在提高病人對疾病治療結(jié)果的期望、對恢復(fù)過程中和應(yīng)對潛在副作用的個人控制期望，糾正不合理預(yù)期，建立積極、現(xiàn)實、個性化的期望，進而改善臨床結(jié)局，促進病人心理健康。

2 "EFPI機制

EFPI機制包括優(yōu)化期望和違反期望2種^[14]。

2.1 優(yōu)化期望

優(yōu)化期望機制通常適用于特定治療之前，如在面臨手術(shù)或接受藥物治療的病人中、發(fā)生與疾病相關(guān)的危險事件（如心肌梗死）后的病人中等。優(yōu)化期望主要是針對病人目前的期望進行相應(yīng)調(diào)整，通過告知病人治療的預(yù)期益處及效果，改善病人的期望內(nèi)容，建立積極、可實現(xiàn)的期望，以提高臨床療效。目前，優(yōu)化期望機制被不斷應(yīng)用于慢性病領(lǐng)域研究中，通過移動應(yīng)用程序、交互式視聽、圖表宣教等多種干預(yù)形式及手段^[15?17]，優(yōu)化病人的行為期望、治療期望及個人控制期望，改善病人對疾病的認知，減少病人對疾病過程和結(jié)果不切實際的期望，在促進病人康復(fù)、提高滿意度、緩解不良情緒等方面均取得良好效果，證實了EFPI在臨床護理中的可行性。

2.2 違反期望

違反期望機制通常適用于對特定疾病有功能失調(diào)期望的病人，如慢性疼痛病人對某些動作抱有傷害期望、精神異常與病人負面的疾病認知和活動減少有關(guān)。與優(yōu)化期望相反，違反期望機制不會在給定事件或過程之前修改病人的期望，而是通過病人所處的環(huán)境及經(jīng)歷，獲得與他們的期望不符的經(jīng)驗，將病人的期望及實際情境結(jié)果之間的差異最大化以調(diào)整病人期望，改善干預(yù)效果。暴露療法是違反期望機制的主要干預(yù)手段，如將患有慢性腰痛的病人暴露于舉起沉重的箱子這種具有威脅性的行為下，雖然病人擔(dān)心會受到傷害，但通過期望違背方法引導(dǎo)后，病人成功舉起箱子，在這個過程中，病人的期望被否定，而他們害怕的后果并未發(fā)生。因負面感知等相關(guān)期望導(dǎo)致活動減少或退縮時，可以通過行為試驗推翻，病人基于違反期望機制，對負面感知的期望進行調(diào)整，提高病人對預(yù)期傷害的耐受性，增加其應(yīng)對傷害的能力，這種違反期望的方法可能具有巨大潛力^[18]。

3 "EFPI在慢性病護理中的應(yīng)用

3.1 EFPI在心血管疾病病人中的應(yīng)用

心血管疾病是一種心身疾病，病人的心理狀態(tài)對疾病的康復(fù)、預(yù)后有著重要影響，期望心理可作為心血管疾病病人術(shù)后臨床結(jié)果及病人恢復(fù)的預(yù)測指標(biāo)^[19]。Sararoudi等^[20]以心肌梗死住院病人為研究對象進行隨機對照試驗，干預(yù)組病人連續(xù)3 d接受240 min的心理及疾病知識方面的健康教育，優(yōu)化心肌梗死病人對疾病的期望，結(jié)果顯示，優(yōu)化期望干預(yù)提高了病人對疾病的感知，縮短了心肌梗死病人重返工作崗位的時間，減輕了病人焦慮、抑郁情緒。2017年，Rief等^[21?23]開始對心臟手術(shù)病人進行EFPI干預(yù)，將124例病人隨機分為常規(guī)護理組（44例）、情緒支持組（41例）和期望優(yōu)化組（39例），情緒支持組給予病人心理關(guān)注但不包含期望，期望優(yōu)化組通過以病人為中心的健康指導(dǎo)、制定個性化期望目標(biāo)和應(yīng)對計劃以及想象力練習(xí)等手段增強病人對疾病和治療的個人控制期望和行為期望，結(jié)果表明，EFPI可降低病人殘疾指數(shù)，縮短其住院時間，降低術(shù)后炎癥參數(shù)，提高病人生活質(zhì)量。Salzmann等^[24]在Rief等^[21?23]研究基礎(chǔ)上將樣本量擴大至567例，并進行多中心試驗，進一步證實了術(shù)前針對病人的期望進行干預(yù)可改善心臟手術(shù)病人預(yù)后，提高病人應(yīng)對能力。隨著優(yōu)化期望機制在心臟手術(shù)病人中的應(yīng)用，更多的試驗研究，如優(yōu)化冠狀動脈旁路移植術(shù)病人期望的圍術(shù)期心理干預(yù)^[25]、心臟瓣膜病人術(shù)前期望優(yōu)化試驗^[26]得以衍生，表明EFPI有望在未來研究中發(fā)揮更大效果。EFPI在心血管疾病病人中的應(yīng)用大多基于優(yōu)化期望機制，通過對病人進行健康教育、行為指導(dǎo)等干預(yù)，改善心血管疾病病人康復(fù)結(jié)局，提示臨床工作者不僅要關(guān)注病人的一般心理狀況，還應(yīng)關(guān)注病人的期望心理。

3.2 EFPI在惡性腫瘤病人中的應(yīng)用

惡性腫瘤病人往往承受著巨大的身心壓力，病人對疾病的恐懼感可造成對治療的盲目依托及不切實際的期望，協(xié)調(diào)疾病未來的發(fā)展與目標(biāo)和期望對病人而言是一項關(guān)鍵的心理任務(wù)，是影響治療決策和情緒健康不可或缺的部分^[27]。Koet等^[28]優(yōu)化了結(jié)直腸癌病人的術(shù)前期望，在術(shù)前以面對面團體教育的形式對病人進行干預(yù)，包括信息提供、心理教育、小組討論3個部分，干預(yù)前及術(shù)后1、3、6個月評估病人信息水平及生活質(zhì)量狀況，結(jié)果顯示，EFPI可有效提高病人術(shù)后生活質(zhì)量，提高病人信息水平，培養(yǎng)病人更現(xiàn)實的期望。晚期惡性腫瘤病人對預(yù)后和治療往往抱有不切實際的期望，EFPI可改善晚期癌癥病人對疾病及治療的預(yù)期，通過與病人討論治療方案，了解其治療偏好，幫助病人建立切合實際的疾病期望，提高病人滿意度，改善病人決策^[29]。惡性腫瘤治療引起的副作用也對病人病程和預(yù)后有著重要影響，而治療前的期望預(yù)測了病人報告的長期副作用和生活質(zhì)量。Nestoriuc等^[30]通過優(yōu)化乳腺癌病人對內(nèi)分泌治療相關(guān)副作用的期望，隨訪2年后發(fā)現(xiàn)，基線時負性期望值低的病人出現(xiàn)副作用的相對風(fēng)險低于負性期望值高的病人，表明優(yōu)化病人負性期望有利于降低副作用發(fā)生率，提高病人依從性。護理人員對惡性腫瘤病人實施EFPI多使用優(yōu)化期望機制，在干預(yù)時不僅需要優(yōu)化積極的治療期望，還需要關(guān)注消極的治療期望，通過團體教育、一對一討論等形式調(diào)整病人的不合理期望，從而幫助病人建立切合實際的期望，提高病人的護理滿意度，促進護理人文關(guān)懷。

3.3 EFPI在精神異常病人中的應(yīng)用

與傳統(tǒng)的認知療法相比，EFPI代表了一種改變病人期望的體驗式學(xué)習(xí)方法，通過違反期望機制，選擇性地關(guān)注精神異常病人功能失調(diào)期望，使用特定的策略幫助病人糾正消極的期望^[31]。期望對精神障礙有影響，抑郁癥病人表現(xiàn)出功能失調(diào)的期望增加，同時在經(jīng)歷新的不確定的期望后，缺乏適應(yīng)這些功能失調(diào)期望的能力，研究人員基于認知行為療法設(shè)計EFPI手冊，采用抑郁期望量表評估病人功能失調(diào)的期望，給予病人針對不同抑郁癥特定問題的行為實驗示例，有效改善了病人功能失調(diào)的期望，表明EFPI可以產(chǎn)生良好的效果^[32]。國外一項試驗調(diào)查中納入了94例重度抑郁發(fā)作的病人，在觀看悲傷電影進行情緒誘導(dǎo)前，藥物期望組被告知即將接受抗抑郁藥，以提高治療前病人對藥物有效性的積極期望，結(jié)果顯示，與對照組相比，藥物期望組病人表現(xiàn)出更低的急性悲傷情緒評分，表明提高病人的積極期望可能是提高病人對治療反應(yīng)的有效途徑^[33]。因此，對精神異常病人進行EFPI，可以使用違反期望機制調(diào)節(jié)病人的功能失調(diào)期望，也可以通過優(yōu)化期望機制幫助病人提高積極的治療期望，減輕抑郁癥狀，緩解病人的不良情緒。

3.4 EFPI在慢性疼痛病人中的應(yīng)用

慢性疼痛中的恐懼回避概念將負面期望與殘疾聯(lián)系起來，當(dāng)病人由于預(yù)期傷害而避免動作時，會導(dǎo)致與疼痛相關(guān)的恐懼和回避行為，進一步增加與疼痛相關(guān)的殘疾、抑郁和焦慮^[34]。而違反期望機制中的暴露療法有利于糾正這些負性期望，可通過暴露減少病人的回避行為，提高病人功能水平，改善疼痛相關(guān)恐懼、焦慮和抑郁情緒。有研究者探討了暴露療法與認知行為干預(yù)對慢性腰痛病人傷害預(yù)期的效果，以圖片評級、行為測試等形式將暴露前的傷害預(yù)期與暴露后的實際體驗進行比較，結(jié)果表明，無論暴露時間長短，與認知行為療法相比，暴露療法更能明顯地降低病人對恐懼運動的傷害期望^[35]。Kube等^[36]對經(jīng)歷疼痛的74例病人進行了3次溫度下降的熱刺激試驗，證明參與者對疼痛刺激的感知會因疼痛預(yù)期不同有所不同，與期望確認組相比，期望不確認組可能有更強烈的疼痛感，隨后減少的熱刺激強度違反了這一預(yù)期，結(jié)果表明，病人基于違反期望機制對疼痛感知的期望進行了調(diào)整，提高了病人對疼痛的耐受性，增加了其應(yīng)對疼痛的能力。另一項研究發(fā)現(xiàn)，采用心理教育、行為回避測試等手段對慢性背痛病人實施10～15個療程的違反期望干預(yù)，每周1次，每次50 min，結(jié)果顯示，干預(yù)后病人的疼痛感知、疼痛接受度得以改善，病人焦慮和殘疾程度減輕，自我效能感提高^[37]。期望能夠預(yù)測慢性疼痛的治療效果^[38]，對慢性疼痛的病人進行EFPI多使用違反期望機制，通過暴露療法有利于糾正與疼痛相關(guān)的不良心理狀況及負性預(yù)期，提高病人相關(guān)活動水平，幫助病人克服恐懼。

4 "借鑒和啟示

4.1 促進EFPI在我國的發(fā)展

國外對EFPI的研究表明，針對病人的期望心理進行干預(yù)在臨床護理中具有巨大的發(fā)展?jié)摿?。目前我國對期望水平或期望值的研究主要是通過其他護理手段探究病人的期望水平變化^[39]，較少將期望心理本身作為一種心理干預(yù)方式，EFPI在我國的應(yīng)用需要進一步探究和發(fā)展。同時，EFPI在慢性病領(lǐng)域的應(yīng)用較少，EFPI對慢性病病人的有效性尚不明確，今后需進一步進行EFPI在不同慢性病中的高質(zhì)量研究。目前，EFPI在慢性病病人中的應(yīng)用研究主要對短期效果進行關(guān)注，并存在干預(yù)時間較短、以醫(yī)院為干預(yù)主體等問題。慢性病護理是一個長期過程，對EFPI在慢性病病人中應(yīng)用的遠期效果進行評價意義重大。因此，未來需深入開展EFPI在慢性病中的應(yīng)用效果研究，完善研究設(shè)計，進一步探索其在院外慢性病病人隨訪中的作用，以期促進病人長期行為的改變。

4.2 規(guī)范EFPI測量工具

各研究對病人期望的評估測量工具選擇尚不統(tǒng)一，無法對研究結(jié)果進行定量綜合。我國普遍使用Herth希望量表評估期望水平^[40]，但希望與期望意義并不完全相同^[41]，期望是個人對最可能結(jié)果的概率評估，而希望是對最理想（但不一定是最有可能的）結(jié)果的評估，將其用于EFPI的臨床效果評估適用性尚不確定。Shedden?Mora編制的治療期望問卷（Treatment "Expectation Questionnaire，TEX?Q）是第1個用于測量EFPI臨床效果的評估工具，該量表可在不同治療情境中使用，且考慮到了過程期望、結(jié)果期望及治療相關(guān)行為控制期望，屬于多維度問卷^[42]。2023年，楊麗娜^[43]將該量表引入我國，漢化后形成符合我國文化背景的期望水平評估工具“中文版治療期望問卷”，但該量表的適用性、廣泛性及有效性仍需進一步探究。未來可將中文版治療期望問卷應(yīng)用于慢性病病人，優(yōu)化干預(yù)效果評價，推動EFPI的進一步發(fā)展。

4.3 發(fā)展EFPI應(yīng)考慮病人的人格特質(zhì)

許多心理特質(zhì)與人格特征密切相關(guān)^[18]，包括期望心理。有研究者以短視頻的方式優(yōu)化參與者對漸進式肌肉放松的結(jié)果期望，與正常參與者相比，高度神經(jīng)質(zhì)的參與者結(jié)果期望增加，漸進式肌肉放松功效增強，表明對病人進行優(yōu)化期望干預(yù)后的效果可能受參與者的個性影響^[44]。因此，對EFPI未來的研究應(yīng)將病人的人格特質(zhì)考慮在內(nèi)，從而建立個性化、以病人為中心的干預(yù)措施。對于盡責(zé)型得分較低的病人，EFPI應(yīng)重點提高對個人控制的期望，激勵病人參加康復(fù)計劃，促進身體恢復(fù)。而對于神經(jīng)質(zhì)型得分較高的病人，其在面對壓力事件時會感到焦慮、擔(dān)憂或絕望，EFPI的重點應(yīng)為減少不切實際的負面期望，如對疾病病程或特定治療副作用的負性預(yù)期，幫助病人提高積極期望，以應(yīng)對消極情緒。

5 "小結(jié)

EFPI在國外應(yīng)用較多，在我國仍處于起步階段。該干預(yù)手段能夠改善病人臨床結(jié)局，可為護理人員提供新型的心理護理方式，在護理領(lǐng)域有廣闊的應(yīng)用前景。但目前研究尚存在不足，今后需對干預(yù)的長期效果進行深入探究，發(fā)展適合我國病人的評估工具，同時需要更多的前瞻性研究證實其在慢性病護理中的意義，還需結(jié)合我國慢性病治療管理需求，基于病人異質(zhì)性進行分析，建立本土化、標(biāo)準(zhǔn)化的干預(yù)總體框架。

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（收稿日期：2023-11-24；修回日期：2024-08-27）

（本文編輯"陳瓊）