Research progress on prone position ventilation for obese patients with acute respiratory distress syndrome

GUO Qian， YANG Ying， CHEN Xuewei， WANG Xiaokang， GAO Na， YANG Mingyue， ZHANG Ying

Hangzhou Normal University "School of Nursing， Zhejiang 311121 China

Corresponding Author "ZHANG Ying， E?mail： youdianhz@163.com

Keywords""""obesity；"acute respiratory distress syndrome，"ARDS；"prone position ventilation；"nursing；"review

摘要""綜述俯臥位通氣（PPV）在肥胖急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）病人中的作用機(jī)制及應(yīng)用進(jìn)展，以期為肥胖ARDS病人的PPV臨床實(shí)踐提供參考。

關(guān)鍵詞""肥胖；急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）；俯臥位通氣；護(hù)理；綜述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.18.013

急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題之一，俯臥位通氣（prone position ventilation，PPV）是指在機(jī)械通氣過(guò)程中醫(yī)務(wù)人員協(xié)助病人采取俯臥位，以促進(jìn)病人肺部復(fù)張、提升通氣血流比、改善病人氧合為目的的一種治療方法^[1]，已被國(guó)內(nèi)外多個(gè)指南列為ARDS治療的常用策略之一^[2?4]。但隨著時(shí)間推移，全世界肥胖癥發(fā)病率不斷上升，肥胖（體質(zhì)指數(shù)≥28 kg/m^2[5]）的ARDS病人逐漸增多，導(dǎo)致病人氣道管理難度加大、肺和胸壁生理改變以及體位性氣體潴留等問(wèn)題出現(xiàn)。已有研究顯示，肥胖是重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）病人并發(fā)癥發(fā)生、插管和通氣相關(guān)發(fā)病率和死亡率增高的重要危險(xiǎn)因素^[6]。目前，針對(duì)ARDS的臨床試驗(yàn)常將肥胖病人排除在外^[7?10]，不利于研究者明確該類(lèi)病人的PPV治療效果。鑒于此，對(duì)肥胖ARDS病人的PPV作用機(jī)制和應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為提高肥胖ARDS病人的PPV臨床實(shí)踐質(zhì)量提供參考。

1 "肥胖是ARDS的危險(xiǎn)因素

ARDS是由各種肺內(nèi)和肺外致病因素導(dǎo)致的急性彌漫性肺損傷，可發(fā)展為急性呼吸衰竭，以呼吸窘迫和難治性低氧血癥為主要臨床特征^[11]。近年來(lái)，肥胖病人不斷增加，其臟器功能改變，如肺部氣流受限、肺容積下降、氣體交換功能受損等，成為ARDS發(fā)生的病理生理學(xué)基礎(chǔ)^[12]。已有研究顯示，Ⅲ級(jí)肥胖（體質(zhì)指數(shù)gt;40 kg/m²）病人常因發(fā)生ARDS而入住ICU^[13]，其可導(dǎo)致病人對(duì)機(jī)械通氣依賴(lài)、氣管切開(kāi)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加^[14]、腎功能?chē)?yán)重衰竭^[15]、多器官衰竭以及全因死亡率增高^[16?17]。Gong等^[18]研究結(jié)果顯示，與正常體重者相比，肥胖與ARDS的相關(guān)性更強(qiáng)。Hibbert等^[19]研究結(jié)果顯示，肥胖病人ARDS發(fā)生率較高。一項(xiàng)國(guó)際多中心機(jī)械通氣研究納入了900多例機(jī)械通氣危重癥病人，結(jié)果顯示，ARDS高風(fēng)險(xiǎn)病人的體質(zhì)指數(shù)偏高^[20]。一項(xiàng)大型（gt;5 000例病人）、多中心研究結(jié)果顯示，肥胖是ARDS發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素^[21]。一項(xiàng)調(diào)查結(jié)果顯示，重癥肥胖病人在ICU期間發(fā)生ARDS的風(fēng)險(xiǎn)是正常體重病人的3倍^[22]。

2 "PPV在肥胖ARDS病人中的作用機(jī)制

肥胖病人腹部脂肪過(guò)多，橫膈膜上推，胸壁順應(yīng)性和功能殘余容量減少。與非肥胖病人相比，肥胖病人在發(fā)生急性低氧損傷時(shí)更容易出現(xiàn)肺泡閉合。因此，通氣均勻化和腹腔內(nèi)容物向尾部移動(dòng)對(duì)肥胖病人益處可能更大^[23]。PPV是一種簡(jiǎn)單的ARDS干預(yù)方法^[24]，對(duì)降低中重度ARDS病人死亡率具有重要意義^[25]。PPV可以使縱隔組織的重量轉(zhuǎn)由胸骨支撐，有利于減少肺組織萎縮，改善通風(fēng)/灌流匹配，提高二氧化碳清除率，降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷的發(fā)生，減少病人因氧合障礙導(dǎo)致的繼發(fā)多器官功能障礙，降低病死率^[26?27]。然而，對(duì)于肥胖ARDS病人，脂肪分布對(duì)體位改變后的腹壓情況影響尚不明確，故針對(duì)肥胖ARDS病人的PPV干預(yù)研究還需進(jìn)一步完善。

3 "PPV在肥胖ARDS病人中的應(yīng)用

3.1 應(yīng)用對(duì)象

氧合指數(shù)（PaO₂/FiO₂）lt;150 mmHg是PPV的典型指征。De Jong等^[6]研究指出，PPV是重度ARDS（PaO₂/FiO₂≤100 mmHg）合并肥胖病人的治療選擇。此外，肥胖病人如果接受有創(chuàng)機(jī)械通氣并符合ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)，即呼氣末正壓通氣（PEEP）至少為5 cmH₂O（1 cmH₂O=0.098 kPa）的情況下進(jìn)行血?dú)夥治?，評(píng)估PaO₂/FiO₂為200 mmHg，有雙側(cè)肺不張的影像學(xué)證據(jù)，且無(wú)肺靜脈壓增高的證據(jù)，可以考慮納入研究并對(duì)其進(jìn)行PPV治療^[28]。PPV的禁忌證包括脊柱不穩(wěn)定、骨折不穩(wěn)定、開(kāi)胸或胸壁不穩(wěn)定、開(kāi)腹、顱內(nèi)壓升高、急性出血和嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定^[26]。目前，PPV治療肥胖ARDS病人的適應(yīng)證和禁忌證尚不統(tǒng)一，未來(lái)還需要進(jìn)行更多的隨機(jī)對(duì)照研究。

3.2 體位擺放方法

PPV由專(zhuān)業(yè)且富有經(jīng)驗(yàn)的ICU工作人員根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化方案手動(dòng)執(zhí)行。正常情況下，至少需要5名保健專(zhuān)業(yè)人員參與非肥胖病人的體位轉(zhuǎn)換，對(duì)于肥胖或病態(tài)肥胖病人，則需7名或者更多醫(yī)務(wù)人員^[29]，其中必須包括1名接受過(guò)呼吸道管理培訓(xùn)的臨床醫(yī)生，以安全地將插管病人置于俯臥位，每個(gè)操作員的角色應(yīng)在PPV治療前指定^[30]。目前，針對(duì)肥胖ARDS病人的PPV治療未形成規(guī)范的體位擺放流程。部分研究將肥胖ARDS病人PPV治療時(shí)從仰臥位轉(zhuǎn)換為俯臥位的方法總結(jié)為6個(gè)步驟：1）病人臥床，處于深度鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛狀態(tài)[Richmond躁動(dòng)鎮(zhèn)靜評(píng)分（RASS）為2.5分，行為疼痛量表評(píng)分為3分]，1名操作員在病人頭部負(fù)責(zé)保護(hù)呼吸道通道，3名操作員在病人右側(cè)，2名操作員在病人左側(cè)，2名操作員負(fù)責(zé)病人移動(dòng)，1名操作員為機(jī)動(dòng)人員；2）在PPV治療前，檢查相關(guān)設(shè)備，然后將病人翻轉(zhuǎn)為左側(cè)臥位；3）將病人移動(dòng)至床一側(cè)，準(zhǔn)備翻身；4）將病人轉(zhuǎn)至俯臥位；5）在上胸部和骨盆處放置支撐物，避免腹部受壓；6）病人保持臥位，定期檢查壓力點(diǎn)，2 h轉(zhuǎn)1次頭^[28，31]。值得注意的是，將頭部抬高到一定程度有利于減少肥胖病人的靜脈充血和頸部大血管受壓風(fēng)險(xiǎn)^[27]。Pal等^[32]主張將病人頭部保持在俯臥位（而不是像"“游泳”那樣頭部偏向一側(cè)），由俯臥位頭枕支撐（為使病人俯臥而設(shè)計(jì)的枕頭，在額頭、鼻子和下頜處有開(kāi)口，可使病人舒適地休息，且不會(huì)使面部承受過(guò)多壓力），該學(xué)者也提出將床頭抬高10°。體位擺放好后，在改變體位時(shí)應(yīng)注意避免眼部損傷和肢體的非生理運(yùn)動(dòng)。后續(xù)研究可在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步探索，完善體位擺放方式，形成規(guī)范、完整的臨床PPV實(shí)施方案。

3.3 治療時(shí)間

肥胖ARDS病人PPV治療的持續(xù)時(shí)間尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，ARDS相關(guān)指南強(qiáng)烈建議，PaO₂/FiO₂≤150 mmHg的病人每日PPV干預(yù)時(shí)間為12～16 h^{[25，33?34]}。De Jong等^[28]在研究中將患有ARDS（PaO₂/FiO₂≤200 mmHg）的病態(tài)肥胖病人（體質(zhì)指數(shù)≥35 kg/m2）與患有ARDS的非肥胖病人（體質(zhì)指數(shù)lt;30 kg/m2）進(jìn)行配對(duì)，肥胖病人PPV干預(yù)時(shí)間為9（6，11）h，非肥胖病人為8（7，12）h，結(jié)果顯示，肥胖病人的PaO₂/FiO₂高于非肥胖病人。張晶等^[35]對(duì)1例極度肥胖病人行PPV干預(yù)，該病人于入院第3天肺水腫加重，給予病人連續(xù)3 d、每日6 h的PPV干預(yù)，結(jié)果顯示，病人經(jīng)皮脈搏血氧飽和度和動(dòng)脈血氧分壓改善。韋耀猛等^[36]對(duì)5例心臟術(shù)后發(fā)生低氧血癥的肥胖病人行PPV治療，考慮到病人體重較重、胸骨未完全愈合、血流動(dòng)力學(xué)欠穩(wěn)定，將PPV時(shí)間控制為每日6～8 h，連續(xù)3 d，結(jié)果顯示，病人低氧血癥均得以糾正。如病人在PPV結(jié)束后氧合狀況改善，即PaO₂/FiO₂≥150 mmHg、吸入氧濃度≤60%或PEEP≤10 cmH₂O且持續(xù)至少4 h，說(shuō)明通氣有效，應(yīng)結(jié)束PPV^[37]。對(duì)于肥胖病人，PPV通氣時(shí)間、合適的PEEP以及可行性等仍有待確定，且PPV治療時(shí)長(zhǎng)可能受其他因素影響，如護(hù)理質(zhì)量以及臨床醫(yī)生對(duì)于PPV應(yīng)用的熟悉程度等，未來(lái)醫(yī)護(hù)人員可就相關(guān)影響因素進(jìn)一步研究。

3.4 臨床療效

肥胖常被認(rèn)為是一種高炎癥狀態(tài)，但有研究發(fā)現(xiàn)，與非肥胖病人相比，肥胖病人預(yù)后較好，這一現(xiàn)象被稱(chēng)為“肥胖悖論”^[38]。Ni等^[39]對(duì)ARDS病人體質(zhì)指數(shù)和臨床結(jié)果間的關(guān)系進(jìn)行研究，結(jié)果也顯示，肥胖、病態(tài)肥胖與ARDS病人較低的死亡率相關(guān)。ARDS病人的功能殘氣量（FRC）降低，肥胖可能會(huì)使PPV發(fā)揮更好的肺保護(hù)作用。Pelosi等^[40]研究顯示，PPV可以增加肺部健康的肥胖病人的肺葉體積，增加肺順應(yīng)性，并改善氧合。早在2007年，Chergui等^[41]就對(duì)PPV在肥胖ARDS病人中的應(yīng)用安全性進(jìn)行了研究。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，關(guān)于PPV在肥胖ARDS病人中的應(yīng)用研究進(jìn)一步增多，De Jong等^[28]對(duì)149例病人進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，與非肥胖病人相比，PPV降低肥胖ARDS病人死亡率的效果更好、氧合狀況改善情況更佳，且PPV在肥胖病人中的應(yīng)用具有一定安全性。張晶等^[35]報(bào)道了1例極度肥胖病人的PPV干預(yù)效果，經(jīng)過(guò)13 d良好的體位護(hù)理、皮膚護(hù)理、俯臥位狀態(tài)下的病情觀察及體質(zhì)量管理后病人成功脫機(jī)，轉(zhuǎn)入普通病房。韋耀猛等^[36]對(duì)5例心臟術(shù)后發(fā)生低氧血癥行PPV治療的肥胖病人進(jìn)行護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，5例病人低氧血癥皆改善，成功拔除氣管插管，從重癥監(jiān)護(hù)室轉(zhuǎn)至普通病房，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。表明密切做好生命體征觀察和鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜處理，針對(duì)性地進(jìn)行肥胖病人的體位管理、皮膚護(hù)理及呼吸系統(tǒng)護(hù)理等，可促進(jìn)PPV在肥胖ARDS病人中的有效、安全應(yīng)用。

3.5 風(fēng)險(xiǎn)管理

盡管ARDS病人中肥胖者和非肥胖者不良事件發(fā)生率相似，但對(duì)于體質(zhì)指數(shù)升高的ARDS病人而言，PPV的應(yīng)用也存在特殊的風(fēng)險(xiǎn)^{[28，42?43]}。

3.5.1 腹部風(fēng)險(xiǎn)管理

肥胖ARDS病人采用俯臥位可能會(huì)導(dǎo)致腹內(nèi)高壓，嚴(yán)重者可能導(dǎo)致腎功能和肝臟功能障礙^[44?47]。因此，當(dāng)病人處于俯臥位時(shí)，需監(jiān)測(cè)其腹內(nèi)壓，如腹壓過(guò)大，則可考慮使用空氣床墊或懸吊腹部^[45，47]。建議對(duì)肥胖ARDS病人使用PPV干預(yù)前對(duì)其腎臟和肝臟功能進(jìn)行監(jiān)測(cè)^[38]。De Jong等^[31]研究后也提出需要注意腹部定位，以免增加腹內(nèi)壓力和器官壓迫；如病情允許，可以適當(dāng)使用反向Trendelenburg體位以改善PaO₂/FiO₂，降低ARDS病人死亡率。

3.5.2 喂養(yǎng)不耐受管理

喂養(yǎng)不耐受是危重病人的常見(jiàn)特征，指胃腸道功能障礙導(dǎo)致腸內(nèi)喂養(yǎng)量減少^[48]。Liu 等^[49]研究結(jié)果顯示，體質(zhì)指數(shù)≥40 kg/m²與喂養(yǎng)不耐受風(fēng)險(xiǎn)降低有關(guān)，但不同病人間的發(fā)病率差異可能受PPV、體質(zhì)指數(shù)和腸道通路影響。PPV用于ARDS病人時(shí)，受?chē)I吐和胃殘余量^[50]、腹腔內(nèi)壓力和腸道運(yùn)動(dòng)障礙發(fā)作影響，可能導(dǎo)致腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中斷，且藥物治療也會(huì)加劇這種情況^[51?53]。Osuna?Padilla等^[42]關(guān)于超重或肥胖危重病人長(zhǎng)時(shí)間俯臥位的喂養(yǎng)不耐受研究結(jié)果顯示，采取俯臥位的病人和采取仰臥位的病人喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率差異不明顯，在持續(xù)行PPV時(shí)可常規(guī)使用胃動(dòng)力藥物以預(yù)防喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生。

3.5.3 氣道風(fēng)險(xiǎn)管理

肥胖ARDS病人更容易發(fā)生呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。Hao等^[30]提出了體質(zhì)指數(shù)較高的插管病人行PPV的輔助方法，其總結(jié)了PPV涉及的實(shí)用技術(shù)，但未指出降低肥胖病人PPV干預(yù)風(fēng)險(xiǎn)的注意事項(xiàng)。PPV干預(yù)可能引起氣道分泌物引流量增加或移動(dòng)，導(dǎo)致氣道堵塞，故及時(shí)清理氣管導(dǎo)管和口咽腔十分重要^[26]。對(duì)此，Hu等^[54]建議在病人翻身前準(zhǔn)備好負(fù)壓設(shè)備，醫(yī)護(hù)人員做好準(zhǔn)備，必要時(shí)對(duì)病人氣道進(jìn)行負(fù)壓吸引。同時(shí)，肥胖病人行PPV會(huì)導(dǎo)致胃壓增高^[55]，故Mitchell等^[56]建議其翻身前1 h須完全排空胃內(nèi)容物并停止管飼，以防食管反流和異物吸入。此外，肥胖病人在有創(chuàng)機(jī)械通氣插管后更容易發(fā)生肺萎陷，需要較高的PEEP以避免肺萎陷的發(fā)生^[6]。插管的肥胖病人行PPV時(shí)需要更多的工作人員參與以保證安全，充分的病人評(píng)估、預(yù)充氧和合理選擇插管裝置對(duì)提高操作安全性具有重要意義^[23]。

4 "小結(jié)

肥胖使呼吸支持的安全、有效管理面臨各種挑戰(zhàn)，PPV是中重度ARDS機(jī)械通氣病人的標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理方法，可以有效降低插管率，減少重癥護(hù)理資源的使用。由于在ARDS的主要隨機(jī)對(duì)照研究中，肥胖狀況通常被排除在外，因此，需要對(duì)肥胖ARDS病人進(jìn)行特定的結(jié)局研究，現(xiàn)有研究證實(shí)，PPV有利于降低肥胖病人的ARDS發(fā)病率和死亡率。詳細(xì)了解與肥胖ARDS病人相關(guān)的流行病學(xué)和生理學(xué)問(wèn)題對(duì)于優(yōu)化護(hù)理至關(guān)重要。臨床醫(yī)護(hù)人員需要認(rèn)識(shí)到潛在的不良事件，同時(shí)基于多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作減少PPV并發(fā)癥發(fā)生率。建議由訓(xùn)練有素的團(tuán)隊(duì)對(duì)肥胖ARDS病人實(shí)施PPV干預(yù)，高效、健全的PPV醫(yī)療團(tuán)隊(duì)在未來(lái)將占據(jù)重要地位，仍需更多的研究予以探索和驗(yàn)證。

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（收稿日期：2023-07-17；修回日期：2024-06-27）

（本文編輯"陳瓊）