Research progress on the application of telemedicine technology in medication adherence of kidney transplant recipients

Keywords" kidney transplantation， KT； telemedicine； medication adherence； nursing； review

摘要" 對遠程醫(yī)療技術在腎移植受者服藥依從性中的相關研究進行綜述，包括遠程醫(yī)療概念、常見應用形式、現(xiàn)階段實施的困難與建議、對未來的展望與思考，旨在促進我國遠程醫(yī)療技術在腎移植受者服藥依從性中的發(fā)展和實踐提供參考。

關鍵詞" 腎移植；遠程醫(yī)療；服藥依從性；護理；綜述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.19.020

腎移植（kidney transplantation，KT）作為終末期腎病的最佳治療方法，在改善病人生存、生活質(zhì)量方面發(fā)揮了重要作用。從短期來看，腎移植術后病人的療效反饋良好，1年的移植物存活率為96%～98%[1]。但從長遠來看，結果并不理想，10年的移植物存活率仍較低（67.8%）[2]。不佳的服藥依從性被認為是導致該結果的獨立危險因素。研究顯示，超過60%的移植術后病人有服藥不依從行為，相比于心、肝和肺等其他移植器官病人，腎移植受者對免疫抑制藥的不依從性較高[3?4]。中國器官移植發(fā)展報告（2020）[5]報道，2015—2020年，我國腎移植數(shù)量已達到63 042例，但有15.5%～57.5%的腎移植受者至少在某一方面存在不遵醫(yī)囑服藥的行為，且移植時間每增加1年，其免疫抑制劑藥物服藥依從率降低4.8%[5?7]。因此，找到有效的方法提高腎移植受者服藥依從性顯得尤為重要。近年來，隨著信息技術的發(fā)展，遠程醫(yī)療技術逐漸應用于醫(yī)學用藥管理領域，相較于傳統(tǒng)模式，其不受時空限制，為腎移植病人提供實時用藥監(jiān)測、個性化用藥評估，減少病人在服藥過程中漏服、錯服、不遵醫(yī)囑服藥等問題，為改善病人服藥依從性提供了潛在的方案[8]。目前，遠程醫(yī)療技術在國外腎移植受者服藥依從性中已有一定研究，但國內(nèi)尚處于發(fā)展探索階段。因此，現(xiàn)對遠程醫(yī)療技術在腎移植受者服藥依從性中的相關研究進行綜述，以期為促進我國遠程醫(yī)療技術在腎移植受者服藥依從性中的發(fā)展和實施提供參考。

1" 遠程醫(yī)療的概述

遠程醫(yī)療被定義為虛擬醫(yī)患關系中的接口，指將計算機多媒體通訊與醫(yī)療技術或設備相結合，從而保證病人與醫(yī)務人員、醫(yī)療機構、醫(yī)療設備之間的聯(lián)系，使病人在當?shù)丶纯色@得對應的治療和管理[9]。遠程醫(yī)療技術的使用形式主要包括應用程序、視頻會議、網(wǎng)絡平臺、智能設備等。據(jù)2022年全球數(shù)字報告表明，全球有53.1億手機用戶，49.5億互聯(lián)網(wǎng)用戶，僅我國就有10.91億手機用戶，互聯(lián)網(wǎng)普及率達77.5%[10]。移動手機和互聯(lián)網(wǎng)的大眾化為遠程醫(yī)療技術的發(fā)展奠定了夯實基礎。目前，遠程醫(yī)療技術已被廣泛應用于改善慢性阻塞性肺疾病[11]、腦卒中[12]、肺移植[13]等病人管理中，近年來，正逐步運用于腎移植領域，以提高病人的服藥依從性。

2" 遠程醫(yī)療技術在腎移植受者服藥依從性中的常見應用形式

2.1 網(wǎng)絡平臺

網(wǎng)絡平臺是目前國內(nèi)外較常用的遠程醫(yī)療形式，具有構建簡單、操作便捷、溝通便利等特點。Roso等[14]從文化角度分析了Facebook腎移植組的貼吧信息，病人可在該平臺分享使用腎移植術后藥物的經(jīng)歷、觀點和看法以及對藥物副作用的心理狀態(tài)，調(diào)查顯示，當有人質(zhì)疑藥物有效性時，大多數(shù)線上病人會持反對態(tài)度，并給予對方鼓勵與支持，營造一種積極向上的虛擬氛圍，間接性地表明了Facebook是提高腎移植受者服藥依從性的有力工具。國內(nèi)多采用微信平臺促進腎移植受者的服藥依從性。黃媛媛等[15]通過微信建群、成立“互聯(lián)網(wǎng)+”小組等方式，在病人出院后以微信群的形式推送腎移植的科學用藥指導，護士定時瀏覽和閱讀病人反饋消息，并進行線上答疑。劉露[16]也通過微信平臺對腎移植受者服藥情況進行遠程監(jiān)督，并要求病人每周以文字或語音方式反饋用藥時間、方法與注意事項，對其錯誤的服藥習慣、認知予以標識，隔周護士再次問詢，以確保病人真正采納、實施，干預6個月后，微信組服藥依從性明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）。方春華等[17]在傳染病疫情防控期間，以微信線上形式取得醫(yī)患之間的聯(lián)系，指導腎移植病人按醫(yī)囑定時、定量服用免疫抑制藥物，不得隨意增減劑量或替換藥品種類，取得較好的效果。

2.2 應用程序

應用程序作為遠程醫(yī)療技術的主流形式，具有功能性強、互動性好、用戶黏性高等特點，適用于功能需求量大和高頻使用者。其主要形式包括移動APP、電腦應用程序等。美國學者Levine等[18]利用“Transplant HeroTM”移動APP提醒肝、腎移植病人服藥，結果顯示，該應用程序可提高病人的藥物知識水平，使病人對免疫抑制劑有更好的回憶率，是間歇性提高病人服藥依從性的強大工具。Melilli等[19]利用“TrackYourMed?（TYM）”手機應用程序，讓病人在規(guī)定時間內(nèi)通過掃碼自行記錄用藥情況，隨后將信息導入醫(yī)生后臺進行統(tǒng)計分析，結果顯示，約60%的病人持續(xù)使用TYM近1年，可有效強化病人自主服藥依從性行為。C?té等[20]研發(fā)的“Transplant?TAVIE”電腦應用程序，旨在提高腎移植受者的用藥依從性。該程序由1名虛擬護士和3個交互式網(wǎng)絡會議組成，通過循序漸進的課程開展，確保參與者知識和能力的獲取。其間虛擬護士除了提供教學、反饋、口頭激勵等，還會將其他病人的經(jīng)歷作為參考模型，結果顯示，病人對該應用程序滿意度高、可接受性強，在改善腎移植受者服藥依從性上有一定借鑒意義。交互式語音響應系統(tǒng)（interactive voice response system，IVRS）是一款基于手機與電腦端的新型應用程序，集合了教育、提醒、反饋3種模式。

Ganjali等[21]采用單盲的隨機對照方法對120例18～20歲腎移植受者是否使用IVRS工具進行了研究。專家針對移植病人制定個性化教育內(nèi)容，隨后病人接受來自IVRS的3種呼叫：提醒呼叫、教育呼叫、藥物依從性呼叫。提醒呼叫指提醒病人服藥和復診；教育呼叫指通過語音系統(tǒng)記錄病人自我管理的教育信息，并由病人自行決定呼叫時間；藥物依從性呼叫為針對病人有無按時服藥進行系統(tǒng)性提問，且每次互動均會有相應記載。該程序是一種成本低、方便、高效的遠程醫(yī)療技術，尤其對提高農(nóng)村病人服藥依從性有較高的應用價值[22]，但在服藥后期的持續(xù)性監(jiān)測上還有待進一步探索和研發(fā)。

2.2.1 基于可攝取傳感器系統(tǒng)的APP

基于可攝取傳感器系統(tǒng)的APP是由1個可食用的微傳感器、黏附于人體軀干的監(jiān)測貼片和基于手機的用戶界面組成。一旦微傳感器與胃液接觸即可激活，發(fā)送信號給監(jiān)測貼片記錄數(shù)據(jù)，從而實時捕捉病人藥物的攝入情況，該系統(tǒng)還可監(jiān)測病人的健康行為、心率、睡眠質(zhì)量和血壓。此技術已獲得美國食品和藥物管理局的監(jiān)管批準，并在歐洲獲得CE標志認證[23]。英國學者Eisenberger等[24]將該系統(tǒng)與腸溶霉酚酸鈉（ECMPS）藥片聯(lián)合使用，胃中的信息數(shù)據(jù)由監(jiān)測貼片接收并傳輸?shù)街悄苁謾CAPP中，研究人員可訪問該APP獲取信息從而進行相應干預，研究指出，該項技術檢測準確率為100.0%，病人服藥依從率為99.4%，且無嚴重不良反應與排斥事件發(fā)生。

2.2.2 “317護”APP

“317護”APP由國內(nèi)學者黃媛媛等[15]研發(fā)，該程序分為醫(yī)護管理端和病人微信端，醫(yī)護人員可通過管理端向病人發(fā)送與疾病相關的圖片、文字、視頻內(nèi)容；護士可在后臺查看病人對推送知識的閱讀狀態(tài)、掌握程度和滿意度，若顯示“未閱讀”，予以電話或微信提醒；此外，每天下午醫(yī)護人員會定時在APP端進行1 h的線上答疑互動活動。研究顯示，通過微信群及“317護”的病人有更高的服藥意向，且干預組在1、3、6個月末服藥依從性得分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），具有一定的臨床意義。

2.3 視頻會議

視頻會議技術指通過電子移動設備，以視頻通話的方式，為病人與醫(yī)護人員提供交流平臺。Robinson等[25]通過平板電腦為病人提供視頻教育，有效提高了腎移植受者對皮膚癌發(fā)生風險的認識，同時也有利于病人遵醫(yī)囑合理用藥，提高服藥依從性。澳大利亞學者Low等[26]通過單盲隨機對照法對35例腎移植受者進行3個月的會議干預，包括藥物評估和視頻教育以及9個月的隨訪，結果顯示，對照組服藥依從性在3～12個月顯著下降（Plt;0.001），干預組則保持不變，潛在性地說明了視頻會議技術對保持病人良好服藥依從性方面的積極作用。針對腎移植術后青少年，美國學者Chandar等[27]基于視頻技術進行了翻轉式課堂教育，16例病人經(jīng)過視頻學習，總結自我知識掌握情況并反饋給教育者，對于病人理解錯誤或者是未理解的信息，教育者進行再次強調(diào)，直至受教育者正確掌握所有知識，但該研究樣本量小，結果代表性與推廣性受限。因此，今后研究可考慮適當擴大樣本量，開展多中心、多學科交叉的隨機對照試驗，使遠程醫(yī)療技術在服藥依從性中的應用得到推廣。目前，國內(nèi)針對視頻會議技術在腎移植受者服藥依從性中應用的研究較少，但有學者運用視頻宣教回授法結合以問題為導向（PBL）的健康教育模式，幫助體外受精?胚胎移植病人提高了用藥正確率[28]。梁小玲等[29]通過視頻通話的形式，向腎移植受者詢問用藥、液體控制、康復運動等執(zhí)行情況，并要求病人或家屬以視頻的方式反饋其訓練內(nèi)容，判斷其恢復效果；護士還對病人的情緒狀態(tài)進行評估，對不良情緒給予相應疏導，結果發(fā)現(xiàn)，干預組病人腎功能指標優(yōu)于對照組，且依從性較高，并發(fā)癥發(fā)生率較低。但這些干預并非專門對腎移植受者服藥依從性設計的，不具備針對性。

2.4 智能藥盒

智能藥盒是指通過物聯(lián)網(wǎng)技術實現(xiàn)遠程綜合提醒服務，同時具備全自動配藥功能的藥物容器，在提高病人服藥依從性方面具有積極的推動作用。其主要功能為：在設定的服藥時間進行亮燈、呼叫提醒，其附帶的微型電子傳感器可以記錄病人打開藥盒的次數(shù)，即對應服藥的次數(shù)，藥盒記載的服藥信息會傳輸?shù)骄W(wǎng)絡平臺進行系統(tǒng)分析。國外學者Reese等[30]前瞻性地探討了電子藥盒對120例腎移植病人服藥依從性的影響，結果證明了該設備對提高服藥依從性的有效作用。Beck等[31]在智能藥盒的基礎上進行了進一步的創(chuàng)新，研發(fā)了一款silent card設備，可固定在任意藥盒上，病人只需在規(guī)定服藥期按下卡扣上的按鈕，設備即可儲存相應信息，從而解決了智能藥盒和常規(guī)藥盒分離的問題，減少了使用藥盒數(shù)量，方便病人使用。在反饋功能上，Mcgillicuddy等[32]設計了智能反饋藥盒系統(tǒng)，若病人未在60 min內(nèi)打開藥盒，病人與研究調(diào)查者將會自動接收到反饋電話或短信。經(jīng)過3個月的智能藥盒干預后，腎移植受者的服藥依從性得到顯著提升，且大多數(shù)病人對該設備持積極態(tài)度。國內(nèi)研究者多從人群個性化的角度出發(fā)，注重用戶體驗感，以可穿戴智能藥盒為代表[33]，主要解決老年人文字看不清、外出攜帶服藥步驟操作煩瑣等問題。陳睿博[34]研發(fā)的老年智能藥盒可自動將藥物和水呈現(xiàn)在老年人面前，簡化了服藥步驟，提高了設備對老年人的適用性。綜上所述，大多國內(nèi)外的智能藥盒僅監(jiān)測服藥時間、次數(shù)和行為，尚不能監(jiān)測藥物劑量和病人服藥到口的情況，且存在設備成本高、體積大等缺陷[35]。因此，在完善設備技術方面還有待進一步提高。

3" 遠程醫(yī)療技術在腎移植受者服藥依從性中實施的困難及建議

3.1 病人依從性

病人依從性是遠程醫(yī)療技術應用中急需解決的難題。目前，軟件應用程序和使用者在不斷增多，但普遍存在軟件下載使用率低、中斷率高、用戶使用周期短等問題[36]。這可能與應用程序缺乏個性化設計、不易于病人使用、缺乏專業(yè)人士反饋有關。Han等[37]研究的Adhere4U應用程序并沒有提高腎移植受者的服藥依從性，其間有50%的病人在第1個月內(nèi)就停止了對該APP的使用，研究結束時，僅10%的病人仍在繼續(xù)使用，研究表明，這與病人自感缺乏與醫(yī)護人員的互動有關。因此，今后可考慮將醫(yī)生、藥師、護士、病人等納入遠程醫(yī)療的設計與研發(fā)中，從病人自身需求出發(fā)，為病人提供最佳服務體驗感可能是日后提升病人服藥依從性的一種新思路和新方案。

3.2 技術可用性

技術可用性指在特定環(huán)境內(nèi)，某一產(chǎn)品能很容易被用戶使用，并能高效、有效地完成特定任務的能力，對于遠程醫(yī)療技術可用性目前沒有統(tǒng)一的界定。美國可用性網(wǎng)站表明應包含是否易于用戶學習、內(nèi)容是否有易于理解、用戶滿意度、設定任務是否易于完成等方面[38]。但目前遠程醫(yī)療技術處于初步發(fā)展和探索階段，缺乏相關的理論指導和可用性評價，因此可能對個人隱私保護構成威脅，產(chǎn)生信息安全隱患等問題[39]。且國內(nèi)外關于遠程醫(yī)療技術在腎移植受者服藥依從性的相關文獻中，對技術可用性的評價往往圍繞病人的滿意度等方面進行闡述，只有少部分研究對技術的可用性和臨床可行性進行評價。因此，在今后研究中應對技術的可用性進行科學評價，有助于遠程醫(yī)療的更新迭代，不斷發(fā)展。

3.3 人群差異性

腎移植受者在遠程醫(yī)療技術上存在不同程度的認知和文化差異，而該差異在腎移植老年受者中尤為明顯。雖然遠程醫(yī)療技術克服了地域與時間上的限制，在一定程度上滿足了病人日常需求，但老年群體對手機、電腦等電子智能設備的學習與使用能力不強。因此，如何提升遠程醫(yī)療技術的適用性，消除數(shù)字技術帶來的鴻溝，立足于服務設計理念及滿足社會“適老化”的發(fā)展需求，是今后遠程醫(yī)療設備和軟件需要關注的重點。

4" 展望與思考

4.1 加強行業(yè)監(jiān)管，制定相應醫(yī)療政策

遠程醫(yī)療技術在國外起步早，發(fā)展快，但由于經(jīng)濟、地域的差異，部分國家仍在市場監(jiān)管方面存在不足。研究顯示，澳大利亞、加拿大等國家對應用程序制造商缺乏明確的法律與完善的監(jiān)管體系，僅依靠監(jiān)管指南易導致相關法律責任風險的增加；而美國食品和藥物管理局發(fā)布了數(shù)字健康軟件預認證計劃，能確保產(chǎn)品的安全有效性[40?41]。因此，我國可參考其他國家的監(jiān)管舉措，考慮是否應將遠程醫(yī)療技術、產(chǎn)品、制造商、經(jīng)銷商等納入相應的醫(yī)療器械管理政策中，以進一步完善法律法規(guī)，在保障用戶使用安全和創(chuàng)新技術間取得平衡，發(fā)揮遠程醫(yī)療的巨大益處。

4.2 考慮人力成本，統(tǒng)一收費標準

目前，利用微型平臺進行遠程醫(yī)療干預是國內(nèi)較常用的方法。然而這種方法需要醫(yī)護人員花費大量的精力進行數(shù)據(jù)的收集與整理，增加了醫(yī)護人員的工作負擔和實施的人力成本，降低醫(yī)護人員對該技術的使用意愿[42]。隨著人工智能、物聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)的快速發(fā)展，可考慮將其與人工智能、機器學習等技術相結合，研發(fā)出自動化的數(shù)據(jù)收集處理系統(tǒng)，以節(jié)省人力成本，從而更好地投入遠程居家市場。此外，遠程醫(yī)療技術的研發(fā)可能會導致醫(yī)療費用的增加，是否將遠程醫(yī)療服務納入我國醫(yī)保體系中以減輕病人醫(yī)療經(jīng)濟負擔，對未來遠程醫(yī)療技術的投入使用和醫(yī)患雙方的使用意愿均會產(chǎn)生深遠影響。

4.3 開展更多高質(zhì)量研究

腎移植術后病人有一系列的用藥指導需求，除了服藥依從性方面，還有心理需求和社會支持等需要。然而，目前遠程醫(yī)療技術在腎移植受者服藥依從性方面仍處于初步發(fā)展階段，形式較少，功能較為單一，且國內(nèi)相關研究樣本量較小，研究設計不夠細致嚴謹，多以滿意度、設備監(jiān)測依從性數(shù)據(jù)進行評價，缺乏長期的隨訪監(jiān)測。因此，缺乏高質(zhì)量的研究，未來還需進一步地深入探索。

5" 小結

隨著信息通訊、人工智能程度的不斷加深，技術創(chuàng)新、軟硬件升級、移動計算技術等的不斷發(fā)展和成熟，遠程醫(yī)療技術為醫(yī)患雙方提供了便捷、高效、準確、靈活的醫(yī)療服務。雖其仍處于初步探索階段，但從長遠來看，遠程醫(yī)療技術的發(fā)展和應用空間廣闊，可成為未來提高病人服藥依從性的強大工具。因此，今后還需進行更多高質(zhì)量的研究，開發(fā)更多創(chuàng)新型的應用模式，使遠程醫(yī)療技術真正服務于腎移植病人。

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