【摘要】 目的 探討疾病診斷相關(guān)分組（diagnosis related groups，DRGs）住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量的持續(xù)改進效果。方法 選

取2021年1—12月未應(yīng)用DRGs管理的134例住院患者病案作為對照組，選取2022年1—12月應(yīng)用DRGs管理的134例住院患者病案作為觀察組，比較2組病案首頁數(shù)據(jù)漏填狀況、錯填狀況、數(shù)據(jù)缺失狀況等。結(jié)果 觀察組數(shù)據(jù)漏填率1.49%、數(shù)據(jù)錯填率2.99%、數(shù)據(jù)缺失率2.99%，分別低于對照組的10.45%、12.69%、14.18%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組月平均合格率、填寫質(zhì)量高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 DRGs住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量的持續(xù)改進效果理想，能提升病案首頁數(shù)據(jù)填寫準(zhǔn)確率，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】 住院病案首頁；數(shù)據(jù)質(zhì)量；疾病診斷相關(guān)分組

文章編號：1672-1721（2024）20-0004-03 " " 文獻標(biāo)志碼：A " " 中國圖書分類號：R197.323

DRGs指按照患者疾病轉(zhuǎn)歸、疾病程度、治療方式、并發(fā)癥、合并癥、年齡、疾病診斷等因素[1]，把病例劃入到相應(yīng)組別中實施管理干預(yù)。醫(yī)院判定疾病診斷分組的基礎(chǔ)為住院病案首頁數(shù)據(jù)。住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量對是否可入組和DRGs結(jié)果有直接影響，也會干擾到醫(yī)院評估DRGs績效和評估準(zhǔn)確性、客觀性等。國務(wù)院在2017年對醫(yī)療保險支付方式方面做出明確要求，需依據(jù)DRG付費試點，分析DRG付費系統(tǒng)[2]。2019年國家衛(wèi)健委、財政部、醫(yī)保局等部門聯(lián)合提出加強改革醫(yī)保支付方式，促進DRG付費試點實施。目前，國家醫(yī)保局明確指出2024年底需統(tǒng)籌實現(xiàn)DRG/按病種分值付費（diagnosis-intervention packet，DIP）支付改革。其中，醫(yī)療保障基金結(jié)算清單和住院病案首頁數(shù)據(jù)為各環(huán)節(jié)必不可少的一環(huán)。醫(yī)療保障基金結(jié)算清單是醫(yī)保部分和醫(yī)療機構(gòu)之間進行結(jié)算的統(tǒng)一憑證。病案首頁是醫(yī)護人員用數(shù)字、代碼、符號、文字等方式將患者住院過程中的各項信息精煉顯示在首

頁[3]，發(fā)揮摘要效果，也是病案精華濃縮的體現(xiàn)。本研究納入2021年1—12月和2022年1—12月分別收治的268例住院患者病案，分析DRGs住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量的持續(xù)改進效果，報告如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料

選取2021年—12月未應(yīng)用DRGs管理的134例住院患者病案作為對照組，選取2022年1—12月應(yīng)用DRGs管理的134例住院患者病案作為觀察組。對照組女性61例，男性73例；年齡0.12～12歲，平均（8.21±1.05）歲；患者科室，感染科25例，內(nèi)分泌科19例，神經(jīng)康復(fù)科31例，神經(jīng)內(nèi)科21例，呼吸內(nèi)科11例，腎臟內(nèi)科17例，消化內(nèi)科10例。觀察組女性62例，男性72例；年齡0.15～12歲，平均（8.15±1.06）歲；患者科室，感染科26例，內(nèi)分泌科18例，神經(jīng)康復(fù)科30例，神經(jīng)內(nèi)科20例，呼吸內(nèi)科12例，腎臟內(nèi)科15例，消化內(nèi)科13例。2組基本資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)后實施。

1.2 方法

（1）檢查各患者病案資料，匯總統(tǒng)計主要缺陷。按照《住院病案首頁部分項目填寫說明》[4]規(guī)定，獲取住院病案首頁缺陷，包含1個月再住院計劃、離院方式、出院診斷、呼吸機治療、手術(shù)名稱和操作登記、損傷中毒原因、藥物過敏、入院病情、基本信息等。（2）組織培訓(xùn)。培訓(xùn)對象為編碼員、臨床醫(yī)師，使之能夠更好地了解病歷首頁的填寫質(zhì)量和DRGs之間的相關(guān)性。病案統(tǒng)計部每個月對首頁數(shù)據(jù)進行1次核對，把首頁填錯、缺漏的內(nèi)容列入績效考核中，形成激勵和約束機制。（3）優(yōu)化系統(tǒng)。對系統(tǒng)中的住院管理界面進行優(yōu)化，設(shè)定必填項，覆蓋病歷首頁的所有信息。若未填寫必填項則給出提示，不能繼續(xù)進行下一步的操作，從而保證病歷首頁的信息完整性。（4）目標(biāo)實現(xiàn)。以實現(xiàn)病案首頁質(zhì)量“零瑕疵”為管理目標(biāo)，采取組織人員參加專業(yè)知識培訓(xùn)等多種途徑，更新工作人員編碼觀念，提高其國際疾病分類編碼的專業(yè)化程度。設(shè)立病案首頁審查系統(tǒng)，并指定人員對病案進行審查。在審查過程中，如果發(fā)現(xiàn)有缺項或錯項，將病案退回進行修改，盡可能地將缺陷率降到最低。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

記錄住院病案首頁數(shù)據(jù)缺失狀況、錯填狀況、漏填狀況、填寫月平均合格率等。用自制住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量評分表判定住院病案數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量，得分范圍0～100分，得分越高提示填寫質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以x±s表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組住院病案首頁數(shù)據(jù)漏填、錯填、缺失狀況比較

觀察組數(shù)據(jù)漏填率、數(shù)據(jù)錯填率、數(shù)據(jù)缺失率，分別低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 2組住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫月平均合格率、填寫質(zhì)量比較

觀察組月平均合格率、填寫質(zhì)量高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

3 討論

3.1 DRGs對住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量的影響

病案首頁是患者出院后醫(yī)院對此次疾病診斷和治療的精華性總結(jié)，也是醫(yī)療統(tǒng)計工作和疾病分類的原始資料[5]。近年網(wǎng)絡(luò)技術(shù)逐步在各行各業(yè)得到應(yīng)用，將網(wǎng)絡(luò)技術(shù)應(yīng)用于病案整理中，通過分析病案首頁所提供的信息，可知曉醫(yī)院治療此疾病的方法、時間、費用，大致了解此區(qū)域某疾病發(fā)病率、有效治療方式、治愈率等[6]，還可更深入地分析和統(tǒng)計，明確醫(yī)院整體狀況，掌握不同科室信息和數(shù)據(jù)，對比分析科室耗材用量、術(shù)后恢復(fù)時間等，逐步成為醫(yī)院現(xiàn)代化管理過程中的主要工具。DRGs復(fù)合醫(yī)保付費的信息來源為病案首頁[7]。若首頁內(nèi)容有誤，會造成病案無法入組或錯誤入組，直接干擾醫(yī)保付費。例如，在系統(tǒng)性紅斑狼瘡疾病的某項院內(nèi)研究中，因部分患者未在是否實施“口服免疫抑制劑治療”模塊處填寫，導(dǎo)致該病例不能入組；胃炎患兒病案記錄“電子胃鏡”，但查閱電子病例，漏填具體治療方式，使不必要的治療增多，加大了經(jīng)濟負擔(dān)。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組數(shù)據(jù)漏填率1.49%、數(shù)據(jù)錯填率2.99%、數(shù)據(jù)缺失率2.99%，分別低于對照組的10.45%、12.69%、14.18%（P＜0.05），表明經(jīng)DRGs住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量持續(xù)改進，可降低數(shù)據(jù)漏填、錯填、缺失率。醫(yī)院在填寫病案首頁時存在以下問題。（1）一般信息不全或漏填。首頁必填項目共76項[8-9]，漏填身份證號碼、出生地，或填寫不正確、不具體、不詳?shù)龋绻ぷ鞯刂芳皢挝?、常住地?戶口范圍不詳細或過大；漏填郵編、電話號碼等，或未填寫真實聯(lián)系方式，造成無法聯(lián)系到患者本人，對患者出院后處理移交糾紛時確認身份、保險理賠、隨診工作等帶來較大難度；未填新生兒體質(zhì)量、離院方式等，未填寫入院狀況和方式、是否屬于急危重癥等[10]，導(dǎo)致信息統(tǒng)計不準(zhǔn)確。（2）診斷信息填寫錯誤。診斷信息填寫錯誤造成影響最大的是錯誤填寫主要診斷，即將入院診斷和門診診斷作為主要診斷，未把住院時間最長、耗費醫(yī)療精力最多、造成危害最大的疾病作為主要診斷[11]，影響醫(yī)院病例組合指數(shù)。（3）邏輯性錯誤。例如，部分醫(yī)院未統(tǒng)一制定出院時間標(biāo)準(zhǔn)，出院/住院時間對比后有邏輯性錯誤。（4）錯誤編碼。臨床醫(yī)生按照手術(shù)操作分類和國際疾病分類等相應(yīng)知識，根據(jù)平日書寫習(xí)慣進行判定，造成主要手術(shù)編碼和主要診斷編碼錯誤[12]。編碼員或臨床醫(yī)師很難掌握編碼規(guī)則。中醫(yī)辨證復(fù)雜，對計算機編碼的依賴性較高，無法將臨床診斷合理準(zhǔn)確地轉(zhuǎn)變?yōu)橹嗅t(yī)疾病代碼、國際疾病與相關(guān)健康問題統(tǒng)計分類第10版疾病代碼。

DRGs成功在臨床病案管理中得到應(yīng)用。其應(yīng)用不限于衛(wèi)生領(lǐng)域，需多個機構(gòu)配合，政府推動、社保牽頭、醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)配合、醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行[13]。各機構(gòu)均需具備明確的、標(biāo)準(zhǔn)的DRGs思想，確立易于理解、透明的DRGs分組標(biāo)準(zhǔn)和原則，進而制定相應(yīng)政策和措施。醫(yī)療行業(yè)繼續(xù)推行此類先進支付方式，可提升醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量和競爭力量，提高醫(yī)保支付效率，劃清商業(yè)保險和社會保障之間的功能界限[14]。改革此類支付方式上涉及到多方利益，需要從業(yè)者從根源上改變對支付方式的認識。

3.2 DRGs用于住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管控中的持續(xù)改進措施

對于醫(yī)院住院病案首頁數(shù)據(jù)存在的問題，應(yīng)從病案、臨床、計財、統(tǒng)計、信息等多方面分析原因。其中，信息問題占比達95.45%，可能是因為信息部門與統(tǒng)計人員之間缺乏溝通造成的；臨床填寫錯誤導(dǎo)致的僅為少數(shù)。造成DRGs住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量缺陷的原因有：編碼人員未接受專業(yè)、系統(tǒng)的培訓(xùn)，編碼過程中出現(xiàn)疑問未認真查閱工具書和資料，單純依靠自身編碼經(jīng)驗操作；編碼員自身工作任務(wù)量大，工作主動性和積極性低，過分依賴病案管理系統(tǒng)中自動編碼，較少與規(guī)范指南進行比對矯正。

改進過程中，修正信息是最為迫切的任務(wù)。為進一步降低錯誤率、確保各項數(shù)據(jù)滿足上報標(biāo)準(zhǔn)，需從以下方面著手改進。（1）統(tǒng)一編碼庫。依據(jù)衛(wèi)建委等相關(guān)部門的要求，統(tǒng)一使用手術(shù)操作編碼庫和疾病分類編碼庫。信息部門可經(jīng)中間表進行映射，讓數(shù)據(jù)更為滿足DRGs標(biāo)準(zhǔn)，徹底修復(fù)問題。（2）增強業(yè)務(wù)編碼質(zhì)量。編碼員定期參與學(xué)術(shù)交流、業(yè)務(wù)培訓(xùn)學(xué)習(xí)等，明確編碼規(guī)則，學(xué)習(xí)新方法、新理論。定期舉辦臨床知識講座，制定病案閱讀的工作流程，認真分析，提升編碼人員工作能力和素質(zhì)。目前醫(yī)院加大了對編碼員、臨床醫(yī)師的培訓(xùn)力度，不僅有全院培訓(xùn)，還有包含各病區(qū)的個性化培訓(xùn)和各專科培訓(xùn)，真正做到具體問題具體分析。（3）加快集群系統(tǒng)升級進程。信息時代，醫(yī)院信息系統(tǒng)逐步進行更新?lián)Q代，不僅包含院內(nèi)各信息系統(tǒng)之間的數(shù)據(jù)互相導(dǎo)入，還包括不同版本同一系統(tǒng)間數(shù)據(jù)互相導(dǎo)入，加大了數(shù)據(jù)出錯概率。醫(yī)院信息部門需加快升級集群系統(tǒng)的步伐，在病案系統(tǒng)與集群系統(tǒng)間融入信息校驗功能，避免出現(xiàn)數(shù)據(jù)丟失。（4）增加邏輯校驗。常用的病案統(tǒng)計軟件包括了多個邏輯校驗規(guī)則，但僅可核查自然月數(shù)據(jù)，無法進行增量校驗。每次核查需耗費大量時間，而且發(fā)現(xiàn)錯誤后只能進行上報，相關(guān)人員無法及時對錯誤數(shù)據(jù)做出修改，導(dǎo)致病案首頁數(shù)據(jù)報告質(zhì)量降低。各類邏輯校驗需在源頭進行控制，發(fā)現(xiàn)錯誤缺漏，及時修正。醫(yī)院入院登記處保存患者信息時，若門診診斷、身份證等項目屬于必填項目，但此類項目為空或非標(biāo)準(zhǔn)填寫地址等，則不支持保存，需在正確填寫后才準(zhǔn)予保存。醫(yī)生書寫完成電子病歷提交時，若勾選患者存在藥物過敏史，則需準(zhǔn)確填寫具體過敏藥物名稱；若患者離院方式處勾選遵醫(yī)囑轉(zhuǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)或社區(qū)醫(yī)院、遵醫(yī)囑轉(zhuǎn)上級醫(yī)院等，則需明確需轉(zhuǎn)至的具體醫(yī)院名稱；若勾選出院1個月內(nèi)再入院選項，則需明確填寫因什么原因?qū)е略僮≡?、再入院現(xiàn)狀、再入院治療目標(biāo)等，反之則不準(zhǔn)予提交電子病歷。醫(yī)院編碼人員在進行病案首頁數(shù)據(jù)審核時，若住院日期范圍未包括手術(shù)操作日期或女性患者給予了男性患者疾病編碼等，則不通過編碼審核。（5）加強各部門合作和溝通。填寫病案首頁需臨床醫(yī)師、編碼員、信息人員參與。臨床醫(yī)師需保證疾病診斷的全面性和準(zhǔn)確性。編碼員正確掌握診療信息，根據(jù)疾病進行準(zhǔn)備的編碼翻譯。信息人員則按照所反饋的病案首頁信息，做好動態(tài)數(shù)據(jù)庫維護和接口改造、編碼映射等工作。此過程要求臨床醫(yī)師、編碼員加強溝通。編碼員在工作中有不明確疾病診療相關(guān)問題，需及時與醫(yī)生取得聯(lián)系，勿敷衍了事，保證診斷明確、清晰，進而提升編碼質(zhì)量。

綜上，DRGs住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量持續(xù)改進效果理想，能提升病案首頁數(shù)據(jù)填寫準(zhǔn)確率，值得推廣。

參考文獻

[1] 朱玲，尹瓊.住院病案首頁填寫問題分析及改進[J].中國病案，2020，21（1）：20-22.

[2] 何瓊，金敏，張靜，等.主要診斷填寫錯誤對DRGs相關(guān)醫(yī)療服務(wù)績效影響研究[J].中國病案，2020，21（2）：13-15.

[3] 李娜，李梁，張祺.某市三級醫(yī)院住院病案首頁質(zhì)量改進對DRGs績效評價的影響[J].中國病案，2020，21（3）：15-18.

[4] 謝友勉，袁方，許學(xué)軍，等.電子病歷系統(tǒng)改造對病案首頁質(zhì)量的影響[J].中國病案，2020，21（1）：40-42，112.

[5] 金鳳，趙陽，夏文斌，等.疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）在醫(yī)院績效考核的應(yīng)用[J].中國病案，2020，21（10）：55-57.

[6] 斯琴，劉才華，盧武紅.基于住院病案首頁出院診斷與手術(shù)操作質(zhì)控分析[J].中國病案，2020，21（4）：13-15.

[7] 邢進，梁志剛，李嘉.醫(yī)保付費和醫(yī)療評價一體化DRGs信息管理平臺設(shè)計與實現(xiàn)[J].中國衛(wèi)生信息管理雜志，2021，18（5）：579-583.

[8] 周海龍，田源，封衛(wèi)征，等.基于DRGs的綜合性醫(yī)院科室及專業(yè)組醫(yī)療服務(wù)績效評價研究[J].中國病案，2020，21（1）：71-75.

[9] 葛丹丹.基于DRGs理論下消化內(nèi)科編碼質(zhì)量提升研究[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2020，20（5）：718-720.

[10] 羅明薇，謝世偉.基于DRGs的攀西地區(qū)三甲醫(yī)院住院服務(wù)績效評價研究[J].重慶醫(yī)學(xué)，2020，49（12）：2043-2045，2051.

[11] 樊芮冰，蔡樂.PDCA循環(huán)法住院病案首頁培訓(xùn)對DRGs數(shù)據(jù)的影響[J].昆明醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2020，41（7）：121-124.

[12] 王文靜，程燦昌，胡勇軍，等.DRGs付費模式對基層公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的影響[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2020，36（17）：2815-2817.

[13] 曹冬梅，陶源，劉玲，等.基于DRGs的病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量缺陷分析[J].江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2020，31（8）：1044-1046.

[14] 于磊，袁華美，曹天生.某三甲醫(yī)院缺陷病例住院病案首頁的質(zhì)量缺陷分析[J].中國病案，2020，21（2）：22-24.

（編輯：許 琪）