【摘要】 目的 探討以加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念構(gòu)建的疼痛管理模式在甲狀腺腫瘤手術(shù)患者中的應(yīng)用效果。方法 選取2020年11月—2022年12月于上饒市人民醫(yī)院接受治療的60例甲狀腺腫瘤患者作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各30例。對照組給予常規(guī)疼痛管理，觀察組給予常規(guī)疼痛管理聯(lián)合以ERAS理念構(gòu)建的疼痛管理模式干預(yù)，連續(xù)干預(yù)1周，比較干預(yù)前、干預(yù)1周后2組患者的鎮(zhèn)痛效果、護(hù)理滿意度、平均住院時間和費(fèi)用以及睡眠質(zhì)量變化情況。結(jié)果 干預(yù)1周后，觀察組的疼痛數(shù)字評定量表（numerical rating scale，NRS）評分低于對照組（Plt;0.05）；干預(yù)1周后，觀察組對護(hù)理滿意度的評分高于對照組（Plt;0.05）；干預(yù)1周后，觀察組平均住院時間和費(fèi)用均低于對照組（Plt;0.05）；干預(yù)1周后，觀察組的阿森斯失眠量表（Athens insomnia scale，AIS）評分低于對照組（Plt;0.05）。結(jié)論 以ERAS理念構(gòu)建的疼痛管理模式有利于改善甲狀腺腫瘤手術(shù)患者的疼痛程度、睡眠質(zhì)量，縮短恢復(fù)進(jìn)程，減少住院費(fèi)用，提升患者對護(hù)理的滿意度。

【關(guān)鍵詞】 加速康復(fù)外科理念；疼痛管理；甲狀腺腫瘤

文章編號：1672-1721（2024）26-0083-05" " "文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A" " "中國圖書分類號：R473.6

甲狀腺腫瘤與患者體內(nèi)碘含量、激素水平以及環(huán)境、遺傳等因素密切相關(guān)，好發(fā)于女性，在臨床內(nèi)分泌系統(tǒng)腫瘤中較為常見，有良性和惡性之分，一般以良性居多[1]。因這一疾病手術(shù)治療技術(shù)成熟，具有較高的安全性和有效性，臨床將手術(shù)作為首選治療方

案[2]。但由于術(shù)后傷口較大、手術(shù)部位臨近咽喉、需置入引流管等原因，患者術(shù)后疼痛癥狀明顯[3]，造成術(shù)后疲倦、抑郁等發(fā)生風(fēng)險增加，嚴(yán)重影響術(shù)后康復(fù)進(jìn)展。目前臨床常采用對癥護(hù)理，雖然可以緩解患者的疼痛癥狀，但是，該病術(shù)后恢復(fù)時間較長，長時間的疼痛刺激容易加重患者的心理壓力，影響治療效果。ERAS理念以臨床路徑為指引，以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，通過多學(xué)科相互協(xié)作優(yōu)化患者的護(hù)理方案，加快疾病恢復(fù)速度[4]。本研究將以ERAS理念構(gòu)建的疼痛管理模式運(yùn)用于甲狀腺腫瘤患者的手術(shù)治療過程中，觀察對患者鎮(zhèn)痛效果、護(hù)理滿意度、平均住院時間和費(fèi)用以及睡眠質(zhì)量的影響，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年11月—2022年12月于上饒市人民醫(yī)院接受治療的60例甲狀腺腫瘤患者作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各30例。對照組男性14例，女性16例；年齡18～60歲，平均年齡（32.14±5.27）歲；腫瘤類型，良性腫瘤17例，惡性腫瘤13例；手術(shù)方式，單側(cè)甲狀腺腺葉切除者17例，雙側(cè)甲狀腺全切者13例。觀察組男性13例，女性17例；年齡20～60歲，平均年齡（31.73±5.09）歲；腫瘤類型，良性腫瘤16例，惡性腫瘤14例；手術(shù)方式，單側(cè)甲狀腺腺葉切除者16例，雙側(cè)甲狀腺全切者14例。2組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），具可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，患者及其家屬知情并簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤病變均為單發(fā)；有明確甲狀腺腫瘤手術(shù)指征且愿意手術(shù)治療；患者及其家屬依從性好；符合甲狀腺腫瘤相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5-6]；年齡18～60歲。

排除標(biāo)準(zhǔn)：確診時病變已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；合并其他惡性腫瘤或多發(fā)性腫瘤者；認(rèn)知功能障礙者；存在凝血功能異常、全身感染等手術(shù)禁忌證者；研究開始前接受過頸部手術(shù)或甲狀腺相關(guān)治療者。

1.2 方法

1.2.1 對照組護(hù)理方法

對照組給予常規(guī)疼痛護(hù)理，即在患者疼痛時通過轉(zhuǎn)移注意力、放松心情等方式緩解患者的疼痛癥狀，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物，對患者進(jìn)行心理、健康教育等。

1.2.2 觀察組護(hù)理方法

觀察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上運(yùn)用以ERAS理念構(gòu)建的疼痛管理模式干預(yù)。

建立疼痛管理小組。小組成員包括1名甲狀腺乳腺外科護(hù)士長（組長）、1名疼痛科護(hù)士長（副組長）、4名甲狀腺乳腺外科護(hù)士（組員）。組長負(fù)責(zé)研究方案制定、指導(dǎo)和整體控制；副組長負(fù)責(zé)對組員進(jìn)行疼痛相關(guān)知識培訓(xùn)、考核以及全部患者疼痛管理效果評價。組員負(fù)責(zé)研究對象的日常護(hù)理工作，研究相關(guān)資料的發(fā)放、收集和整理。

小組成員培訓(xùn)。組長和副組長在試驗(yàn)開始前1個月通過線下教學(xué)的方式對組員進(jìn)行甲狀腺腫瘤術(shù)后疼痛、ERAS理念、本研究所用量表等相關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn)，每次1～2 h，每周2～3次。每次培訓(xùn)開始前和結(jié)束后均以課堂提問方式檢驗(yàn)組員對上次和本次講課內(nèi)容的掌握程度，對于回答有誤或回答不全的組員，在培訓(xùn)結(jié)束后給予專門指導(dǎo)和教學(xué)。

制定疼痛管理方案。由組長組織所有成員對近

5年內(nèi)關(guān)于ERAS理念、疼痛管理、甲狀腺腫瘤手術(shù)等相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行中英文文獻(xiàn)檢索，并選取上饒市人民醫(yī)院甲狀腺乳腺外科5名符合本試驗(yàn)要求的患者進(jìn)行干預(yù)實(shí)驗(yàn)，形成初步疼痛管理方案。邀請全國甲狀腺腫瘤和疼痛管理方面具有博士及以上學(xué)歷、10年以上臨床經(jīng)驗(yàn)的5名專家進(jìn)行頭腦風(fēng)暴，確定最終的疼痛管理方案。

實(shí)施疼痛管理方案。（1）術(shù)前。給予患者訓(xùn)練方式指導(dǎo)，包括頸部屈伸、旋轉(zhuǎn)和后仰運(yùn)動、床上排便訓(xùn)練、肌肉放松訓(xùn)練等。（2）協(xié)助患者做好術(shù)前準(zhǔn)備。囑患者術(shù)前6 h禁食，術(shù)前2 h禁飲，并在術(shù)前2 h遵醫(yī)囑口服液體能量劑；囑患者術(shù)前嚴(yán)格戒煙戒酒，避免食用咖啡、濃茶、辣椒等刺激性食物，減少氣管分泌物；對于身體狀況良好的患者不留置尿管；完善術(shù)前穿刺活檢、腫瘤標(biāo)志物、頸部CT等相關(guān)檢查。（3）行術(shù)前健康教育。保證充足睡眠，對于睡眠障礙的患者，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜助眠藥物；教會患者熟練掌握NRS量表[7]的使用方法；告訴患者調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，避免暴飲暴食和食用油膩辛辣食物，以清淡、易消化食物為主；通過播放幻燈片、舉辦健康知識講座等方式對患者進(jìn)行甲狀腺腫瘤術(shù)后疼痛原因、程度及緩解疼痛的方法等內(nèi)容的宣教。（4）心理護(hù)理。詢問患者對手術(shù)和術(shù)后疼痛的看法和顧慮，對于緊張、焦慮的患者，耐心溝通，詳細(xì)介紹疼痛產(chǎn)生的原因，告知患者術(shù)后疼痛管理方案，消除患者對疼痛的顧慮；對于存在抑郁癥、焦慮癥等精神或心理疾病的患者，邀請精神、心理科醫(yī)生會診。

術(shù)中護(hù)理。告知手術(shù)醫(yī)生動作要輕柔，盡量保證切除部位以外器官、組織的完整性，避免對血管、神經(jīng)等造成額外的損傷；注意觀察患者液體輸注是否通暢，穿刺部位有無紅腫，并嚴(yán)格控制輸液速度和液體輸注量，必要時進(jìn)行加溫輸液。

術(shù)后護(hù)理。（1）評估患者疼痛程度。根據(jù)評估結(jié)果進(jìn)行分級護(hù)理，對于輕度疼痛的患者，每日使用NRS量表對患者的疼痛情況進(jìn)行評估，加強(qiáng)對其術(shù)后疼痛健康知識的教育，并通過語言、行為等激勵患者，增加其克服疼痛的信心；對于中度疼痛的患者，每隔8 h對患者進(jìn)行一次疼痛評估，在上述措施基礎(chǔ)上根據(jù)評估結(jié)果指導(dǎo)患者通過放松訓(xùn)練、意念導(dǎo)引、轉(zhuǎn)移注意力等方式進(jìn)行自我管理和調(diào)節(jié)，必要時給予患者雙氯芬酸鈉、萘普生等非甾體鎮(zhèn)痛藥；對于重度疼痛患者，在上述措施的基礎(chǔ)上加用曲馬多、可待因等弱阿片類藥物治療，治療過程中隨時評估患者的疼痛程度，做到按時與按需鎮(zhèn)痛相結(jié)合[8]。（2）體位護(hù)理。患者清醒、生命體征平穩(wěn)后，注意及時調(diào)整患者體位，并使用硅膠墊、U形枕等固定頸椎和頭部。（3）飲食護(hù)理。對于消化吸收功能良好的患者，盡量避免使用胃管，術(shù)后6 h若患者無惡心嘔吐等不良反應(yīng)，給予患者流質(zhì)飲食，飲食內(nèi)容由營養(yǎng)師制定，囑患者飲食、飲水的溫度不宜過高，食用速度也應(yīng)盡量緩慢。（4）康復(fù)鍛煉。術(shù)后臥床時鼓勵患者活動雙下肢并進(jìn)行翻身，預(yù)防下肢靜脈血栓和壓力性損傷；術(shù)后盡早進(jìn)行下床活動、頸部活動等早期康復(fù)鍛煉，鍛煉幅度和時間以患者可耐受疼痛為標(biāo)準(zhǔn)。（5）心理護(hù)理。關(guān)注患者心理變化，指導(dǎo)患者多與家屬或其他病友交流經(jīng)驗(yàn)，或舉辦疼痛體驗(yàn)與分享大會，同時邀請精神科和心理科共同參與患者術(shù)后疼痛管理方案的制定。（6）引流管護(hù)理。術(shù)后妥善固定引流管，按時換藥，隨時觀察引流液的顏色、性狀和量，必要時給予抗生素治療。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）鎮(zhèn)痛效果。于干預(yù)前、干預(yù)1周后使用NRS量表對2組患者的鎮(zhèn)痛效果進(jìn)行評分，從無痛到劇痛為0～10分，共11個等級，分?jǐn)?shù)越高表示患者的疼痛越劇烈[9]。（2）護(hù)理滿意度。于干預(yù)前、干預(yù)1周后比較2組患者對護(hù)理的滿意度，采用醫(yī)院自擬滿意度問卷評分。護(hù)理滿意度問卷由15個條目組成，每個條目按照滿意程度記為1～4分，總分60分，50～60分為非常滿意，30～49分為一般滿意，lt;30分為不滿意。（3）平均住院時間和費(fèi)用。比較干預(yù)1周后2組患者的平均住院時間和費(fèi)用情況。（4）睡眠質(zhì)量。于干預(yù)前、干預(yù)1周后使用AIS量表對2組患者的睡眠質(zhì)量進(jìn)行比較。AIS量表由入睡時間、白天思睡等8個條目組成，每個條目按照失眠嚴(yán)重程度記為0～3分，總分24分，分?jǐn)?shù)越高表示患者的睡眠障礙越嚴(yán)重[10]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 鎮(zhèn)痛效果和睡眠狀況比較

干預(yù)前，2組患者的NRS、AIS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）；干預(yù)1周后，觀察組的NRS和AIS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），見表1。

2.2 護(hù)理滿意度比較

干預(yù)前，2組患者對護(hù)理滿意度評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）；干預(yù)1周后，觀察組對護(hù)理滿意度評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），見表2。

2.3 平均住院時間和費(fèi)用比較

干預(yù)1周后，觀察組平均住院時間和費(fèi)用少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），見表3。

3 討論

甲狀腺腫瘤患者早期無明顯癥狀，僅表現(xiàn)為甲狀腺結(jié)節(jié)或腫大，隨著病情進(jìn)展，腫瘤逐漸增大，壓迫周圍組織或侵犯其他器官，導(dǎo)致患者出現(xiàn)呼吸困難、吞咽障礙甚至窒息等癥狀[11]，威脅患者生命。由于人們生活方式變化，甲狀腺腫瘤的發(fā)病率逐年上升，嚴(yán)重影響我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展和國民健康。臨床常采用單側(cè)甲狀腺腺葉切除手術(shù)或雙側(cè)甲狀腺全切手術(shù)治療[12]，但這一方式屬于創(chuàng)傷性手術(shù)，患者術(shù)后疼痛癥狀明顯，再加上手術(shù)麻醉、術(shù)后氣管導(dǎo)管和分泌物的刺激等，患者術(shù)后易出現(xiàn)嗆咳反應(yīng)，導(dǎo)致疼痛加劇，因此，緩解術(shù)后疼痛在臨床護(hù)理工作中尤為重要。雖然常規(guī)疼痛護(hù)理能緩解患者術(shù)后疼痛癥狀，但多依靠護(hù)士的臨床經(jīng)驗(yàn)，缺乏完整、規(guī)范的護(hù)理流程。甲狀腺手術(shù)護(hù)理在我國發(fā)展較為緩慢，臨床對如何加快緩解甲狀腺腫瘤患者的術(shù)后疼痛研究不足，導(dǎo)致患者術(shù)后疼痛時間較長，不利于康復(fù)[13]。ERAS理念以減少患者疼痛和應(yīng)激為核心，通過術(shù)前預(yù)康復(fù)、預(yù)防鎮(zhèn)痛、早期進(jìn)食、早起活動等措施縮短疾病病程[14]，促進(jìn)患者早期康復(fù)，在婦產(chǎn)科、骨科等領(lǐng)域運(yùn)用廣泛[15]。

NRS量表是臨床常用的術(shù)后疼痛評估工具，簡單、方便且可操作性強(qiáng)[16]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)1周后，觀察組的NRS評分低于對照組（Plt;0.05），表明以ERAS理念構(gòu)建的疼痛管理模式有利于改善甲狀腺腫瘤手術(shù)患者的鎮(zhèn)痛效果。原因在于，本研究觀察組采用以ERAS理念構(gòu)建的疼痛管理模式，在術(shù)前積極祛除造成患者疼痛的誘因，減輕疼痛刺激，提升患者的舒適性，改善患者對護(hù)理的滿意度。例如，盡量避免為消化、循環(huán)功能良好的患者置入尿管、胃管，減輕對患者造成的額外疼痛；囑患者嚴(yán)格戒煙戒酒，避免食用咖啡、濃茶、辣椒等刺激性食物，減小對患者呼吸道黏膜的刺激，避免術(shù)后因咳嗽、咳痰造成傷口疼痛；術(shù)前通過為患者講解疼痛知識、教會患者熟練掌握NRS的使用方法等對患者進(jìn)行預(yù)防性疼痛干預(yù)，使患者對疼痛有充分的認(rèn)識和準(zhǔn)備，增強(qiáng)患者對疼痛的耐受能力，從而提升鎮(zhèn)痛效果等。本研究運(yùn)用以ERAS理念構(gòu)建的疼痛管理模式，在術(shù)中盡量減小對血管、神經(jīng)的損傷，減少手術(shù)對機(jī)體的刺激，從而縮短術(shù)后疼痛時間；同時術(shù)中注意觀察患者穿刺部位有無紅腫，并嚴(yán)格控制輸液速度和液體輸注量，避免因輸液導(dǎo)致的靜脈炎、腫脹疼痛等。另外，本研究在術(shù)后對患者進(jìn)行疼痛分級評估，對于輕度疼痛的患者，每日進(jìn)行1次疼痛評估；對于中度疼痛的患者，每隔8 h對患者進(jìn)行1次疼痛評估；對于重度疼痛患者，隨時評估患者的疼痛程度。根據(jù)每次評估結(jié)果對患者進(jìn)行對癥護(hù)理，做到按時與按需鎮(zhèn)痛相結(jié)合，使鎮(zhèn)痛藥物的使用更加精準(zhǔn)、疼痛管理更加科學(xué)、鎮(zhèn)痛效果更加明顯。本研究在術(shù)后給予患者低溫、清淡的流質(zhì)飲食，既可以避免溫度升高引起的血管擴(kuò)張，又可以減輕食物和水對患者咽喉部的刺激，減輕頸部疼痛癥狀。由于擔(dān)心手術(shù)效果、術(shù)后疼痛等原因，甲狀腺腫瘤患者睡眠質(zhì)量較差[17]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組AIS評分高于對照組（Plt;0.05），表明以ERAS理念構(gòu)建的疼痛管理模式有利于提升甲狀腺腫瘤手術(shù)患者的睡眠質(zhì)量。究其原因，術(shù)前，運(yùn)用以ERAS理念構(gòu)建的疼痛管理模式對患者進(jìn)行疾病和疼痛相關(guān)知識的健康宣教，提升患者對疼痛的了解程度，同時通過與患者的溝通，請精神、心理科醫(yī)生會診等方式緩解患者對疼痛的恐懼和顧慮，并遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜催眠類藥物，提升患者睡眠質(zhì)量；術(shù)后，患者血壓、呼吸等指標(biāo)穩(wěn)定后及時將體位改為半臥位，并使用硅膠墊、U形枕等固定頸椎和頭部，減輕對手術(shù)切口的牽拉或長時間維持一個姿勢造成肢體麻木疼痛，提升患者術(shù)后舒適度，改善其睡眠質(zhì)量。此外，本研究在患者術(shù)后密切關(guān)注其心理變化，指導(dǎo)患者多與家屬或其他病友交流，鼓勵患者積極抒發(fā)、合理發(fā)泄不良情緒，從而提高患者的睡眠質(zhì)量。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)1周后，觀察組對護(hù)理的滿意度評分高于對照組（Plt;0.05），表明以ERAS理念構(gòu)建的疼痛管理模式有利于提高甲狀腺腫瘤手術(shù)患者對護(hù)理的滿意度。究其原因，本研究運(yùn)用以ERAS理念構(gòu)建的疼痛管理模式，從患者角度出發(fā)，給予患者充分的人文關(guān)懷，比如積極詢問患者對手術(shù)和術(shù)后疼痛的看法和顧慮，使患者積極參與到自身治療康復(fù)過程中，減輕患者的恐懼和焦慮；對于過度緊張、焦慮的患者，通過詳細(xì)介紹疼痛產(chǎn)生的原因、告知患者術(shù)后疼痛管理方案等方式消除患者對疼痛的顧慮；對于存在抑郁癥、焦慮癥等精神或心理疾患的患者，邀請精神科、心理科共同參與患者疼痛管理方案的制定等?；贓RAS理念構(gòu)建的疼痛管理模式以患者為中心，充分尊重、理解并幫助患者，從而提高患者對護(hù)理的滿意度。此外，既往對于甲狀腺腫瘤患者術(shù)后疼痛的護(hù)理受護(hù)士個人經(jīng)驗(yàn)影響較大，護(hù)理質(zhì)量和效果參差不齊；運(yùn)用以ERAS理念構(gòu)建的疼痛管理模式組建專門的疼痛管理小組，并對小組成員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，使護(hù)理人員的專業(yè)知識和專業(yè)能力得到進(jìn)一步提升，對患者術(shù)后疼痛的護(hù)理也更加規(guī)范、有效，減輕了患者術(shù)后疼痛程度，提升了患者對護(hù)理的滿意度。

本研究結(jié)果還顯示，干預(yù)1周后，觀察組的平均住院時間和費(fèi)用低于對照組（Plt;0.05），表明以ERAS理念構(gòu)建的疼痛管理模式有利于甲狀腺腫瘤手術(shù)患者的康復(fù)。分析原因，該病手術(shù)過程中需要長時間保持頭部后仰位，容易導(dǎo)致患者肌肉僵硬，甚至壓迫神經(jīng)，出現(xiàn)惡心嘔吐、疼痛等不良反應(yīng)。采用以ERAS理念構(gòu)建的疼痛管理模式，術(shù)前給予患者頸部屈伸、后仰運(yùn)動指導(dǎo)，并于術(shù)后盡早為患者變換體位，在緩解患者不適感的同時促進(jìn)其術(shù)后頸椎、傷口和器官功能的恢復(fù)，縮短住院時間，減少住院費(fèi)用。同時，術(shù)后疼痛容易造成患者胃腸功能紊亂并削弱患者的免疫功能，導(dǎo)致患者出現(xiàn)惡心嘔吐等并發(fā)癥，延緩機(jī)體免疫功能的恢復(fù)，延長住院時間。本研究在術(shù)后給予患者盡早給枕、早期飲食、早期適當(dāng)康復(fù)功能鍛煉、早期拔管等早期康復(fù)護(hù)理，改善患者的日?；顒幽芰?，促進(jìn)患者康復(fù)，從而縮短患者平均住院時間，減少平均住院費(fèi)用。此外，本研究邀請營養(yǎng)科專業(yè)營養(yǎng)師為患者制定術(shù)后飲食管理計劃，在保證患者營養(yǎng)供給充足的情況下，提高患者的身體免疫力，降低術(shù)后感染等并發(fā)癥的發(fā)生率，促進(jìn)患者康復(fù)，從而縮短住院時間，減少住院費(fèi)用。

綜上所述，以ERAS理念構(gòu)建的疼痛管理模式有利于改善甲狀腺腫瘤手術(shù)患者的疼痛程度、睡眠質(zhì)量，縮短疾病病程，減少住院費(fèi)用，提升患者對護(hù)理的滿意度，可于臨床推廣應(yīng)用。

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（編輯：張興亞）