摘 要 隨著生活方式的改變，肩峰下撞擊綜合征（SIS）的發(fā)生率逐年升高，早期明確診斷并及時進(jìn)行合適的治療對肩關(guān)節(jié)的預(yù)后至關(guān)重要。本文從SIS的發(fā)病機(jī)制、診斷及中西醫(yī)治療等方面進(jìn)行總結(jié)，探討SIS的中西醫(yī)診療現(xiàn)狀，提出臨床治療本病應(yīng)不拘于單純的中醫(yī)或西醫(yī)治療手段，遵循“雜合以治”的思想，辨證論治，為臨床診治本病提供一定的思路與方法。

關(guān)鍵詞 肩峰下撞擊綜合征 中西醫(yī)診療 發(fā)病機(jī)制

中圖分類號：R686.7； R274.9 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1006-1533（2024）19-0036-05

引用本文 羅龍飛， 呂強(qiáng)， 嚴(yán)雋陶. 肩峰下撞擊綜合征的中西醫(yī)診療現(xiàn)狀[J]. 上海醫(yī)藥， 2024， 45（19）： 36-40； 71.

基金項目：國家中醫(yī)藥管理局高水平中醫(yī)藥重點學(xué)科建設(shè)項目（zyyzdxk-2023061）；上海中醫(yī)藥大學(xué)國際合作項目：中國傳統(tǒng)康復(fù)（SMC2013）

Current status of diagnosis and treatment of subacromial impingement syndrome in traditional Chinese and Western medicine

LUO Longfei1， LYU Qiang2， YAN Juntao1

（1. Department of Tuina， Yueyang Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine， Shanghai University of Traditional Chinese Medicine， Shanghai 200437， China； 2. Department of Tuina， Shuguang Hospital， Shanghai University of Traditional Chinese Medicine， Shanghai 201203， China）

ABSTRACT With lifestyle changes， the incidence of subacromial impingement syndrome （SIS） is increasing year by year， and early diagnosis and timely appropriate treatment are essential for the prognosis of the shoulder joint. This paper summarizes the pathogenesis， diagnosis and treatment of SIS with traditional Chinese and Western medicine， discusses the current situation of traditional Chinese and Western medicine diagnosis and treatment of SIS， and proposes that the clinical treatment of this disease should not be limited to simple traditional Chinese medicine or Western medicine treatment methods， follow the idea of“heterozygous to cure”， and provide certain ideas and methods for clinical diagnosis and treatment of this disease.

KEY WORDS subacromial impingement syndrome； traditional Chinese and Western medicine diagnosis and treatment； pathogenesis

肩峰下撞擊綜合征（subatomical impingement syndrome， SIS）是指由多種因素造成肩峰下間隙狹窄，肩關(guān)節(jié)在上舉、外展運動時肩峰下間隙內(nèi)軟組織與喙肩穹反復(fù)碰撞、摩擦，導(dǎo)致肩峰下滑囊的無菌性炎癥、肩袖損傷或撕裂，主要表現(xiàn)為肩部疼痛和活動障礙的臨床綜合征[1]。SIS作為肩痛最常見的診斷，占全部肩痛的40%～70%，累計發(fā)病率可達(dá)每年30/1 000人次[2]，而在我國，SIS占中老年人群原發(fā)性肩痛的36.08%[3]，是骨科門診常見疾病之一。除了較高的發(fā)病率，SIS引起的肩部功能障礙通常具有持續(xù)性和復(fù)發(fā)性，54%的患者在發(fā)病3年后仍有相關(guān)癥狀[4]，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，因此及時進(jìn)行診治十分重要。本文在介紹其發(fā)病機(jī)制的基礎(chǔ)上，綜述SIS近年來的診斷和中西醫(yī)治療的研究進(jìn)展，為臨床診治本病提供參考。

1 SIS發(fā)病機(jī)制

肩峰下間隙由肩峰、喙肩峰韌帶和喙突構(gòu)成，在外側(cè)以肱骨頭和肩袖為界，內(nèi)側(cè)以肩峰骨纖維為界，其內(nèi)有肩峰下囊和肩袖。從生物力學(xué)角度來看，肩峰下滑動空間構(gòu)成了肩袖和肩峰之間的輔助關(guān)節(jié)，而在SIS患者中，肩關(guān)節(jié)的上舉與外展，尤其是手臂過頂運動會導(dǎo)致肩袖和喙肩穹之間的異常碰撞，引發(fā)肩關(guān)節(jié)的疼痛。從機(jī)械上講，肩胛骨和肱骨之間的協(xié)調(diào)耦合運動，即所謂的肩胛骨-肱骨節(jié)律（scapulohumeral rhythm， SHR），是肩關(guān)節(jié)正常運動所必需的。故有共識認(rèn)為肩胛骨運動學(xué)的改變可能是撞擊相關(guān)癥狀產(chǎn)生的關(guān)鍵因素，正常的SHR與肩胛骨的穩(wěn)定密切相關(guān)，而肩胛骨是肩周肌肉力量的來源和穩(wěn)定的基礎(chǔ)，因此肩關(guān)節(jié)周圍肌肉力量的失衡在SIS中扮演了重要角色[5]。在SIS患者中，肩胛骨穩(wěn)定肌群的激活序列模式和肌肉性能發(fā)生改變，上斜方肌活動增加，上斜方肌、下斜方肌激活失衡，導(dǎo)致下斜方肌激活晚于正常，前鋸肌前激活減少[6-7]。這種激活可能會改變肩胛骨的運動模式，并由于缺少肩峰抬高進(jìn)而導(dǎo)致撞擊的發(fā)生。

SIS有原發(fā)和繼發(fā)兩種形式。原發(fā)撞擊是由于肩關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)改變機(jī)械地使肩峰下間隙變窄，這些改變包括近顱骨側(cè)骨質(zhì)通道變窄（出口撞擊）、骨折后大結(jié)節(jié)錯位，或由于肩峰下滑囊炎或?qū)霞‰焘}化性肌腱炎導(dǎo)致肩峰下軟組織體積增加而引起的非出口撞擊。此外肩峰部的某些骨性結(jié)構(gòu)，例如鉤狀肩峰、及肩峰骨刺、肩鎖關(guān)節(jié)骨贅或肩峰骨贅等可能進(jìn)一步加重出口撞擊的進(jìn)展[8]。而繼發(fā)性肩峰下撞擊是由于肩袖的動態(tài)穩(wěn)定功能因疲勞、內(nèi)在負(fù)荷過重和繼發(fā)性肌腱損傷而減弱，肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性喪失，加之肩關(guān)節(jié)周圍肌肉力量失衡，導(dǎo)致肱骨頭在抬高時異常移位，進(jìn)而引起肩峰下軟組織卡壓，導(dǎo)致繼發(fā)性撞擊的產(chǎn)生，甚至可導(dǎo)致肩袖撕裂。因此，SIS晚期與肩袖損傷密切相關(guān)，肩袖損傷可繼發(fā)導(dǎo)致肩峰下間隙變窄并發(fā)展為SIS[9]。

祖國醫(yī)學(xué)則把SIS病因責(zé)之為“筋出槽，骨錯縫”，認(rèn)為肩袖肌肉與肩周骨性結(jié)構(gòu)動靜態(tài)平衡被打破引起的“筋骨失衡”是SIS的發(fā)病機(jī)制，并認(rèn)為其失衡是“以筋為先”，以肩周肌肉長期處于緊張甚至痙攣狀態(tài)引起的肩周肌力不平衡為主[10]。

2 SIS的診斷與鑒別診斷

病史記錄和全面的體檢是診斷評估的基礎(chǔ)，記錄病史時應(yīng)詢問患者疼痛的性質(zhì)、持續(xù)時間和變化，以及止痛藥的使用情況。患者經(jīng)常報告手臂在外展60°～120°之間時疼痛，在頭頂上方被動運動、以及仰臥時疼痛。體格檢查的診斷敏感性為90%，根據(jù)對臨床測試的反應(yīng)，可以將肩袖損傷、粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎與SIS進(jìn)行鑒別診斷。目前用于確定SIS軟組織病變的臨床測試包括用于評估岡上肌腱力量和疼痛反應(yīng)的Jobe試驗，即“岡上肌測試”，及其他測試包括Neer征、Hawkins試驗和內(nèi)旋轉(zhuǎn)阻力應(yīng)力測試[11]，其三者往往相結(jié)合共同作為臨床體格檢查方法，以確定肩峰下撞擊是導(dǎo)致肩部癥狀的原因。輔助檢查包括X線片、超聲波、MRI、CT、放射性核素掃描、肌電圖檢查、神經(jīng)傳導(dǎo)和診斷性肩關(guān)節(jié)注射等，可以進(jìn)一步明確臨床診斷[12]。

發(fā)生肩峰下撞擊時肩關(guān)節(jié)功能和疼痛的最佳評估方法是MRI檢查，其靈敏度和特異度分別為92%和93%[13]，影像可見肩峰下間隙變窄，若二頭肌腱周圍出現(xiàn)“光環(huán)征”則表示關(guān)節(jié)融合。肩峰下骨刺的存在可能導(dǎo)致肩峰下和三角肌下滑囊炎，從而損害肩部功能，但骨刺不會直接對肩關(guān)節(jié)功能造成影響[14]，肌電圖測試則提示SIS患者肩周肌肉疲勞指數(shù)升高[15]。

肩關(guān)節(jié)疾病較為廣泛，為對SIS進(jìn)行精準(zhǔn)診斷臨床須與其他肩關(guān)節(jié)疾病進(jìn)行鑒別。肩袖損傷體檢可見肱骨大結(jié)節(jié)和肩峰間的壓痛明顯，最常見的岡上肌腱損傷，僅通過查體難以鑒別，通過MRI可明確損傷位置，其他情形如岡下肌、小圓肌損傷時體檢可見外旋受限；肩胛下肌損傷時內(nèi)旋受限，可以與SIS相鑒別。肩關(guān)節(jié)鏡是肩袖損傷和SIS診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，并能診治一體，必要時可做關(guān)節(jié)鏡明確診斷。肩周炎又稱肩關(guān)節(jié)周圍炎，目前已細(xì)分為肱二頭肌長頭腱炎、岡上肌腱炎、肩峰下滑囊炎和粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎等。粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎活動明顯受限，影像提示關(guān)節(jié)囊增厚。肱二頭肌長頭腱炎在肱骨結(jié)節(jié)間溝處壓痛明顯，肱二頭肌抗阻試驗陽性，岡上肌腱炎X線可見岡上肌腱高密度影，肩峰下滑囊炎在MRI冠狀面肩峰下滑囊的寬度增加等可作為與SIS相鑒別的依據(jù)[16]。

3 SIS的中西醫(yī)治療

SIS的治療目標(biāo)是消除疼痛，恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能，首選保守治療，無論中西醫(yī)治療方案都應(yīng)圍繞這一目標(biāo)，與患者討論后確定。同時患側(cè)在急性期要避免手臂過頂運動、快速運動和肩關(guān)節(jié)的機(jī)械負(fù)荷過大，避免急性損傷轉(zhuǎn)為慢性病程。

3.1 西醫(yī)治療

3.1.1 藥物治療

SIS常見的藥物治療包括口服或外用非甾體類抗炎藥和肩關(guān)節(jié)藥物注射。

SIS患者定期服用1～2周的非甾體類抗炎藥物，如塞來昔布、依托考昔、布洛芬等可有效減輕急性期疼痛。有系統(tǒng)評價及meta分析結(jié)果顯示，非甾體類抗炎藥物的止痛效果優(yōu)于安慰劑[17]。在藥物劑型選擇上，口服布洛芬片在短期內(nèi)止痛效果優(yōu)于布洛芬緩釋劑，也有系統(tǒng)評價表明肩峰下注射非甾體類抗炎藥與糖皮質(zhì)激素一樣能在短期內(nèi)緩解SIS患者肩部疼痛并改善肩關(guān)節(jié)功能[18]。而口服其他止痛藥如對乙酰氨基酚、溫和的阿片類藥物如磷酸可待因可能對SIS的疼痛無效，在患側(cè)肩關(guān)節(jié)局部外用硝酸甘油透皮貼片止痛效果優(yōu)于安慰劑[19]。

在SIS病程的前8周注射糖皮質(zhì)激素可以減輕肩部急性疼痛和改善肩關(guān)節(jié)功能。一般將糖皮質(zhì)激素與局部麻醉藥物合用，超聲引導(dǎo)下注射效果優(yōu)于非引導(dǎo)，在肩峰下間隙進(jìn)行注射時要注意必須注射在肌腱附近，而不能注射到肌腱本身，重復(fù)注射不應(yīng)早于首次注射后3～4周，一般不超過3次[20]。研究表明，接受可的松注射的患者與未經(jīng)治療的對照組相比，疼痛明顯緩解[SMD：？0.65（？1.04，？0.26）]，關(guān)節(jié)活動度[SMD：？0.56（？1.06，？0.05）]顯著改善[17]。有研究納入52名SIS患者進(jìn)行每年1～3次40 mg曲安奈德注射（2次間隔1月以上），1年后肩部疼痛和殘疾指數(shù)評分都有50%以上改善[21]。但糖皮質(zhì)激素注射的效果可能是短期的，部分患者可能需要進(jìn)一步接受包括物理治療、手法治療在內(nèi)的其他治療，其長期療效還需進(jìn)一步研究[19， 21]。同時，在注射治療時應(yīng)注意做好無菌措施以預(yù)防感染，并注意密切監(jiān)控糖尿病患者血糖，防止意外事件發(fā)生。

3.1.2 物理治療

大量研究表明運動、體外沖擊波、超聲波、激光、手法等物理治療方法對SIS患者安全有效[15]。其中，運動療法優(yōu)于不治療及非運動物理治療，針對肩關(guān)節(jié)活動的專項運動優(yōu)于常規(guī)運動，尤其是在肩關(guān)節(jié)功能改善方面更優(yōu)[22-23]。手法治療即刻改善疼痛的效果明顯，且手法結(jié)合運動優(yōu)于單純運動，也有證據(jù)表明其他療法如激光、超聲波、體外沖擊波等治療SIS有確切療效[24-25]。有研究者采用手法理療包括關(guān)節(jié)和軟組織松動術(shù)、手動伸展、收縮-放松技術(shù)以及針對肩帶或胸椎、頸椎的強(qiáng)化練習(xí)對SIS患者進(jìn)行為期3周的治療，其在1年內(nèi)對肩部疼痛和殘疾指數(shù)評分的改善與肩關(guān)節(jié)曲安奈德注射治療的效果相當(dāng)；且在1年的隨訪中，接受注射的患者有更多與SIS相關(guān)的就診記錄，并需要額外注射糖皮質(zhì)激素或需要物理治療，故認(rèn)為物理療法的長期療效優(yōu)于糖皮質(zhì)激素注射[21]。Holmgren等[26]研究發(fā)現(xiàn)以加強(qiáng)肩袖和肩胛骨穩(wěn)定為主的專項訓(xùn)練與無任何外部負(fù)荷的頸肩非特異性運動練習(xí)相比，改善SIS患者肩部功能和減輕疼痛的效果更明顯，并能減少患者肩關(guān)節(jié)手術(shù)的需求。但也有研究對兩組SIS患者采取同樣的康復(fù)治療方案，試驗組增加額外1倍的抗阻訓(xùn)練強(qiáng)度，發(fā)現(xiàn)目前的非手術(shù)治療中增大肩關(guān)節(jié)強(qiáng)化訓(xùn)練的強(qiáng)度并不能更好地改善肩部癥狀。此研究表明，增加更多的鍛煉并不能加速患者的康復(fù)，臨床醫(yī)師在指導(dǎo)SIS患者進(jìn)行肩關(guān)節(jié)鍛煉時要制定科學(xué)合計的運動方案，循序漸進(jìn)[27]。

3.1.3 手術(shù)治療

2019年BMJ雜志發(fā)表了反對SIS患者進(jìn)行肩峰下減壓手術(shù)的臨床實踐指南[28]，而在這以前，臨床醫(yī)師大多認(rèn)為非手術(shù)治療雖然是SIS治療的首選，但手術(shù)治療是非手術(shù)療法的重要補(bǔ)充。然而兩項臨床試驗發(fā)現(xiàn)肩峰下減壓手術(shù)沒有提供比安慰劑更多的益處[29]，其中一項設(shè)計嚴(yán)格的隨機(jī)對照試驗表明與不治療相比，手術(shù)組的肩部疼痛和功能改善可能有較好的結(jié)果，但這種差異在臨床上并不明顯，減壓手術(shù)也沒有提供比關(guān)節(jié)鏡檢查更多的益處，手術(shù)組和不治療組之間的差異可能是安慰劑效應(yīng)或術(shù)后物理治療的結(jié)果[30]。故2019指南認(rèn)為幾乎所有知情的患者都會選擇避免手術(shù)，因為手術(shù)無明顯益處，反而存在一定風(fēng)險，而且負(fù)擔(dān)沉重，因此非手術(shù)治療可能是SIS目前唯一的治療選擇[26]。

3.2 中醫(yī)治療

SIS屬于中醫(yī)“肩痹”“筋傷”的范疇，“筋骨失衡”是其主要病機(jī)，中醫(yī)藥治療本病多從整體觀念出發(fā)，辨證論治，安全有效[31]。

3.2.1 針灸推拿

丁氏推拿治療本病主張“從筋論治，剛?cè)嵯酀?jì)”，能有效改善SIS患者肩關(guān)節(jié)疼痛和活動度，經(jīng)研究表明，經(jīng)4周推拿治療后30例患者UCLA肩關(guān)節(jié)評分、Constant-Murley評分、簡化McGill疼痛評分、肩峰下間隙和肩峰指數(shù)值均較前明顯改善[32]?！敖罟瞧胶狻崩碚撌峭颇弥委烻IS的理論基礎(chǔ)，在此指導(dǎo)下，劉進(jìn)[33]運用肩胛骨回旋法聯(lián)合貼扎治療本病，發(fā)現(xiàn)肩胛骨回旋法與貼扎療法均可改善SIS患者VAS評分，肩胛骨回旋法在改善肩關(guān)節(jié)功能方面優(yōu)于貼扎療法，并具有使肩胛骨上回旋的作用，在手法治療后進(jìn)行貼扎治療能為肩胛肌群提供支撐力，能更好地穩(wěn)定肩胛骨，減少肩胛骨回彈，故二者聯(lián)合應(yīng)用療效更佳。陶楓[34]研究發(fā)現(xiàn)在Mulligan動態(tài)關(guān)節(jié)松動術(shù)基礎(chǔ)上，結(jié)合合谷刺肌筋膜激痛點或常規(guī)針刺療法可有效治療SIS，并能增強(qiáng)患者肩周肌群肌力，減少三角肌下滑囊積液，有效改善患者日常生活治療，且合谷刺肌筋膜激痛點效果優(yōu)于常規(guī)針刺，遠(yuǎn)期療效較好。汪紅霞[35]采用平衡電針結(jié)合胸大肌松解手法與普通電針治療比較，平衡電針療法結(jié)合胸大肌松解手法總體療效及顯愈率均優(yōu)于普通電針。祁昌杰等[36]研究發(fā)現(xiàn)體外沖擊波配合理筋手法對SIS臨床療效優(yōu)于單純理筋手法治療，且沖擊波低、中、高強(qiáng)度均有效，且高強(qiáng)度的治療效果明顯優(yōu)于中強(qiáng)度，中強(qiáng)度明顯優(yōu)于低強(qiáng)度。王芳莉等[37]采用溫針灸聯(lián)合改良臥位拉伸運動及肩部肌力訓(xùn)練治療SIS，不僅能減輕肩部疼痛，并能增加肩關(guān)節(jié)內(nèi)外旋活動度，有效改善肩關(guān)節(jié)功能。該研究中選擇肩髃、肩髎、肩貞等肩周穴位和手三里、條口等遠(yuǎn)端穴位遠(yuǎn)近配伍，進(jìn)行溫針灸，以起到溫經(jīng)散寒、活血化瘀、濡養(yǎng)筋脈的作用。

3.2.2 中藥治療

SIS的中藥治療總以活血化瘀、舒筋通絡(luò)為主，以減輕SIS患者肩關(guān)節(jié)疼痛及改善其功能為主要目的，常采用中藥口服或外用等方法，并可與其他療法聯(lián)合使用。陽景峰等[38]研究發(fā)現(xiàn)對肩鋒成形術(shù)后的SIS患者進(jìn)行新身痛逐瘀湯聯(lián)合針刺治療，能有效降低術(shù)后疼痛程度并能加快肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)速度。李子愷[39]對Ⅰ～Ⅱ期SIS患者采用活血舒筋湯加減聯(lián)合肩胛穩(wěn)定性訓(xùn)練治療，并與僅進(jìn)行肩胛穩(wěn)定性訓(xùn)練對比，發(fā)現(xiàn)口服活血舒筋組在第3、6周減輕疼痛、提高肩關(guān)節(jié)功能、改善肩關(guān)節(jié)活動度方面療效更優(yōu)。

除口服中藥湯劑外，外用中藥熏洗或外敷亦能對SIS患者產(chǎn)生良好的療效。祝嘉平等[40]采用中藥熏洗結(jié)合運動療法治療SIS，3個月后發(fā)現(xiàn)中藥熏洗結(jié)合運動療法比單純運動療效在疼痛、功能、滿意度、上肢前屈肌力評分及總分方面改善更為明顯，且無一例不良反應(yīng)。劉紅正等[41]運用加味葛根湯熏洗治療SIS并與外用雙氯芬酸二乙胺乳膠劑對照，治療2周后中藥熏洗組改善更為明顯。

4 結(jié)語

綜上，隨著當(dāng)前工作方式的巨大改變，SIS的發(fā)病率逐年增高，對其進(jìn)行全過程的科學(xué)診治成為一項具有重大臨床實用價值的課題。SIS的診斷必須結(jié)合臨床體格檢查，治療以非手術(shù)療法為主，急性疼痛期如有必要應(yīng)給予止痛藥，癥狀持續(xù)或復(fù)發(fā)時可在肩峰下注射糖皮質(zhì)激素。運動療法應(yīng)有針對性、低強(qiáng)度、高頻率，并結(jié)合偏心訓(xùn)練，注意放松和姿勢，并可用手法治療肌筋膜扳機(jī)點、拉伸肩周肌群，肌腱鈣化時可采用沖擊波或超聲引導(dǎo)下針刺治療。當(dāng)前中醫(yī)藥治療SIS多為眾多醫(yī)家經(jīng)驗的總結(jié)，具有安全性高，療效穩(wěn)定的優(yōu)勢，但目前中醫(yī)尚無SIS的特征性診斷標(biāo)準(zhǔn)及統(tǒng)一的治療方案。上海市名中醫(yī)嚴(yán)雋陶教授認(rèn)為臨床治療本病應(yīng)遵循“雜合以治”的思想，不拘于單純的中醫(yī)或西醫(yī)治療，靈活選擇推拿手法、功法鍛煉、中藥湯劑、中藥熏洗、針灸、運動療法、康復(fù)理療、肩關(guān)節(jié)注射等治療方法，根據(jù)SIS患者的具體情況的不同既分主次也分先后，在疾病發(fā)展的不同階段選擇不同的治療方法，序貫治療，“各得其所宜”，以提高臨床療效[42-43]。

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