【摘要】 目的：探討在重型顱腦損傷（sTBI）氣管切開患者護(hù)理中應(yīng)用全胸振蕩排痰機聯(lián)合序貫式排痰方案的效果。方法：選取2021年11月—2023年8月在揚州大學(xué)附屬醫(yī)院接受氣管切開術(shù)的sTBI患者72例，以隨機數(shù)字表法分為干預(yù)組（n=36）與對照組（n=36）。對照組給予序貫式排痰護(hù)理，干預(yù)組給予全胸振蕩排痰機聯(lián)合序貫式排痰護(hù)理。比較兩組排痰效果、痰液黏稠度、痰液聚集程度、血氣指標(biāo)及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：干預(yù)組每日排痰量較對照組多，每日吸痰次數(shù)較對照組少，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）；干預(yù)組干預(yù)5 d后痰液黏稠度較對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）；干預(yù)組干預(yù)5 d后痰液聚集程度較對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）；干預(yù)5 d后兩組動脈血氧分壓（PaO2）均升高，動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）均下降，干預(yù)組PaO2較對照組高，PaCO2較對照組低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）；干預(yù)組并發(fā)癥發(fā)生率[11.11%（4/36）]較對照組[30.56%（11/36）]低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。結(jié)論：sTBI氣管切開患者應(yīng)用全胸振蕩排痰機聯(lián)合序貫式排痰方案，能夠提高排痰效果，改善痰液黏稠度及聚集程度，調(diào)節(jié)血氣指標(biāo)水平，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】 重型顱腦損傷 氣管切開 全胸振蕩排痰機 序貫式排痰方案

Application Effect of Whole Thoracic Oscillation Sputum Extractor Combined with Sequential Sputum Expulsion Plan in Nursing of Patients with Severe Traumatic Brain Injury Undergoing Tracheotomy/CHEN Yao， SUN Yan， BAO Lei. //Medical Innovation of China， 2024， 21（35）： 0-096

[Abstract] Objective： To explore the effect of whole thoracic oscillation sputum extractor combined with sequential sputum expulsion plan in nursing of patients with severe traumatic brain injury （sTBI） undergoing tracheotomy. Method： A total of 72 patients with sTBI who received tracheotomy in the Affiliated Hospital of Yangzhou University from November 2021 to August 2023 were selected and divided into intervention group （n=36） and control group （n=36） by random number table method. The control group was given sequential sputum expulsion nursing， and the intervention group was given whole thoracic oscillation sputum extractor combined with sequential sputum expulsion nursing. The effect of sputum expulsion， sputum viscosity， aggregation degree of sputum， blood gas indexes and complications were compared between the two groups. Result： The daily sputum expulsion volume of the intervention group was more than that of the control group， and the daily sputum aspiration times was less than that of the control group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. After 5 days of intervention， the sputum viscosity of the intervention group was lower than that of the control group， the difference was statistically significant （Plt;0.05）. After 5 days of intervention， the aggregation degree of sputum in the intervention group was lower than that in the control group， the difference was statistically significant （Plt;0.05）. After 5 days of intervention， the arterial partial pressure of oxygen （PaO2） increased and the arterial partial pressure of carbon dioxide （PaCO2） decreased in both groups， the PaO2 in the intervention group was higher than that in the control group， and the PaCO2 was lower than that in the control group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. The incidence of complications in the intervention group [11.11% （4/36）] was lower than that in the control group [30.56% （11/36）]， the difference was statistically significant （Plt;0.05）. Conclusion： The application of whole thoracic oscillation sputum extractor combined with sequential sputum expulsion plan in patients with sTBI undergoing tracheotomy can improve the effect of sputum expulsion， improve the viscosity and aggregation of sputum， adjust the blood gas indexes level and reduce the incidence of complications.

[Key words] Severe traumatic brain injury Tracheotomy Whole thoracic oscillation sputum extractor Sequential sputum expulsion plan

First-author's address： Department of Neurosurgery， Affiliated Hospital of Yangzhou University， Yangzhou 225000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.35.021

重型顱腦損傷（severe traumatic brain injury，sTBI）由外界暴力直接或間接作用于頭部導(dǎo)致，患者傷后出現(xiàn)昏迷情況，并伴有惡心、嘔吐、頭痛、瞳孔大小多變等癥狀，會損害中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能，影響患者的正常呼吸[1]。氣管切開術(shù)是直接切開頸段氣管，置入氣管套管，為患者建立人工氣道，維持機體氧合。但sTBI患者的咳嗽反射減弱或消失，會導(dǎo)致呼吸道分泌物黏附在人工氣道內(nèi)壁，不僅容易堵塞呼吸道，還可能誘發(fā)肺部感染[2]。常規(guī)排痰護(hù)理包括翻身、拍背、負(fù)壓吸痰等，可在一定程度上促進(jìn)痰液排出，但護(hù)理措施缺乏綜合性、連續(xù)性，整體效果有限[3]。序貫式排痰方案強調(diào)制訂遞進(jìn)的排痰體系，精準(zhǔn)掌握患者情況，綜合運用一系列措施，循序漸進(jìn)地改善患者排痰功能，為后續(xù)治療和干預(yù)奠定基礎(chǔ)[4]。全胸振蕩排痰機是機械排痰的一種，能夠通過機械振動方式促進(jìn)氣道與肺泡表面的黏液松動，促進(jìn)痰液順利排出氣道[5]。本研究對72例sTBI氣管切開患者進(jìn)行分析，旨在探討全胸振蕩排痰機聯(lián)合序貫式排痰方案的應(yīng)用效果，詳情如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在揚州大學(xué)附屬醫(yī)院接受氣管切開術(shù)的72例sTBI患者，選取時間為2021年11月—2023年8月。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合sTBI診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，經(jīng)影像學(xué)檢查證實；（2）接受氣管切開術(shù)；（3）預(yù)計住院時間gt;7 d，生命體征趨于穩(wěn)定。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他重要臟器功能嚴(yán)重不全；（2）合并嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病、呼吸道畸形；（3）合并感染性疾?。唬?）合并自身免疫性疾?。唬?）存在出血傾向。以隨機數(shù)字表法將患者分為干預(yù)組（n=36）與對照組（n=36）。本研究已通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會倫理審核，患者家屬均知情同意。

1.2 方法

對照組給予序貫式排痰護(hù)理。（1）綜合評估：對患者的病情狀況進(jìn)行綜合評估，包括生命體征（心率、呼吸等）、神經(jīng)功能（肌力、意識、瞳孔等）、痰液情況（痰液量、性狀、顏色等）等，判斷患者是否需要接受機械通氣、是否存在肺部物理治療禁忌證，并制訂針對性排痰策略。（2）霧化吸入：去除口含式霧化面罩的前端口含嘴部分，保留霧化連接管道，將其緊密連接在氣管切開管道上，遵醫(yī)囑應(yīng)用相關(guān)藥物進(jìn)行霧化吸入，20～30 min/次，3次/d。（3）叩背+翻身：協(xié)助患者調(diào)整為半臥位，通過肺部聽診確定痰液聚集位置，協(xié)助患者調(diào)整姿勢，使痰液聚集位置朝上、叩背引流方向朝下，一只手托住患者背部，另一只手五指并攏呈空心拳狀，快速、有節(jié)奏、由內(nèi)向外地叩擊患者背部（叩背時覆蓋薄毛巾保護(hù)背部皮膚），保持叩擊力度均勻一致，3～5 min/次，每隔2 h進(jìn)行1次，在此期間密切關(guān)注患者的意識狀態(tài)和生命體征，若有異常，則立即暫停操作。定期為患者翻身，擺放肢體至舒適體位，每班翻身、叩背2或3次。（4）吸痰：采用0.5%碘伏消毒氣管切口處，3次/d。抬高床頭至20°～25°，適當(dāng)墊高患者頸部，使其保持頸部舒展姿勢，護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，佩戴好口罩和手套，對上、下呼吸道內(nèi)的痰液進(jìn)行負(fù)壓吸引，壓力控制在-150～-120 mmHg，每次吸痰時間控制在10～15 s，間隔3～5 min，吸痰期間密切關(guān)注患者的面色、呼吸變化；對于因痰液黏稠而無法吸出的患者，經(jīng)濕化口注入生理鹽水3 mL，待呼吸道濕化、痰液稀釋后開展吸痰操作。（5）口腔護(hù)理：吸痰結(jié)束后，給予口腔護(hù)理、氣管切開護(hù)理，從患者嘴角一側(cè)緩慢注入生理鹽水50 mL，對患者口腔進(jìn)行多方位清洗，從另一側(cè)負(fù)壓吸走沖洗液；采用無菌棉球蘸取氯己定，對患者口腔進(jìn)行輕柔擦拭，吸凈殘余液體，并向口腔內(nèi)噴入生物膠體分散劑。

干預(yù)組給予全胸振蕩排痰機聯(lián)合序貫式排痰護(hù)理。協(xié)助患者穿戴充氣背心，將全胸振蕩排痰機（南京華偉醫(yī)療設(shè)備有限公司，蘇械注準(zhǔn)20172091452，型號：HW-8001C）的空氣脈沖主機與氣流管路進(jìn)行連接，結(jié)合患者實際情況調(diào)節(jié)儀器參數(shù)，設(shè)置功率為15～20 Hz，背心以充氣、放氣的方式對患者背部進(jìn)行叩擊，2次/d，10～15 min/次。序貫式排痰護(hù)理同對照組。

兩組均干預(yù)5 d。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 排痰效果 比較兩組每日排痰量、每日吸痰次數(shù)，采用一次性集痰器吸取痰液，連續(xù)測量5 d并取平均值得到每日排痰量、每日吸痰次數(shù)。

1.3.2 痰液黏稠度 比較兩組干預(yù)5 d后的痰液黏稠度。痰液易咳出或吸出，外觀呈米湯樣或白色泡沫樣，吸痰后吸痰管內(nèi)壁無痰液滯留，判定為Ⅰ度；痰液外觀較為黏稠，吸痰后吸痰管內(nèi)壁滯留少量痰液，易被水沖洗干凈，判定為Ⅱ度；痰液外觀呈黃色，明顯黏稠，吸痰后吸痰管內(nèi)壁滯留大量痰液，不易被水沖洗干凈，判定為Ⅲ度；痰液難以吸出，痰液內(nèi)伴有血痂、痰痂，判定為Ⅳ度[7]。

1.3.3 痰液聚集程度 比較兩組干預(yù)5 d后的痰液聚集程度。咽喉部無痰液聚集或有輕度聚集，判定為0級；咽喉部有較多痰液聚集，但喉前庭內(nèi)無聚集，判定為1級；喉前庭內(nèi)有痰液聚集，但能夠咳出，判定為2級；喉前庭內(nèi)有痰液聚集，且無法咳出，判定為3級[8]。

1.3.4 血氣指標(biāo) 測定動脈血氧分壓（arterial partial pressure of oxygen，PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（arterial partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）。時間點：干預(yù)前、干預(yù)5 d后；儀器：全自動血氣分析儀。

1.3.5 并發(fā)癥 比較兩組氣胸、氣道黏膜損傷、肺部感染等發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 25.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以（x±s）描述，組間比較行獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較行配對t檢驗；計數(shù)資料以率（%）描述，行字2檢驗，等級資料行秩和檢驗。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

兩組基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組排痰效果比較

干預(yù)組每日排痰量較對照組多，每日吸痰次數(shù)較對照組少，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組痰液黏稠度比較

干預(yù)組痰液黏稠度較對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=2.684，P=0.005），見表3。

2.4 兩組痰液聚集程度比較

干預(yù)組痰液聚集程度較對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=3.368，P=0.001），見表4。

2.5 兩組血氣指標(biāo)比較

兩組干預(yù)前PaO2、PaCO2比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）；兩組干預(yù)5 d后PaO2均升高，PaCO2均下降，與對照組比較，干預(yù)組PaO2高，PaCO2低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。見表5。

2.6 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

干預(yù)組并發(fā)癥發(fā)生率較對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=4.126，P=0.042），見表6。

3 討論

3.1 全胸振蕩排痰機聯(lián)合序貫式排痰方案可提升排痰效果

本研究結(jié)果中，干預(yù)組每日排痰量較對照組多，每日吸痰次數(shù)較對照組少。分析其原因：巫柔陽[9]研究發(fā)現(xiàn)，全胸振蕩排痰機應(yīng)用于神經(jīng)外科危重癥患者，可促進(jìn)排痰量的增加。聯(lián)合干預(yù)能夠根據(jù)患者的實際情況選擇相應(yīng)促排痰措施，具有較強的連續(xù)性、綜合性，能夠從多個方面出發(fā)，構(gòu)建集霧化吸入、振動排痰、吸痰、口腔護(hù)理等措施為一體的干預(yù)方案，循序漸進(jìn)地改善患者呼吸道通暢度，提高排痰效果[10-11]。

3.2 全胸振蕩排痰機聯(lián)合序貫式排痰方案可改善痰液黏稠度、痰液聚集程度

本研究結(jié)果中，干預(yù)組痰液黏稠度、痰液聚集程度均較對照組低。分析其原因：通過霧化吸入減輕呼吸道水腫及炎癥反應(yīng)，改善呼吸道黏膜損傷，促進(jìn)纖毛系統(tǒng)功能恢復(fù)，使其更好地運輸痰液，避免痰液蓄積后干燥、黏稠；通過動態(tài)調(diào)節(jié)濕化措施，注入生理鹽水等方式稀釋痰液，促進(jìn)痰痂溶解，降低痰液黏稠度；通過叩背、振動排痰、吸痰等方式清除痰液，改善呼吸道黏膜功能，促進(jìn)患者咳嗽反射恢復(fù)，減少痰液聚集[12-13]。

3.3 全胸振蕩排痰機聯(lián)合序貫式排痰方案可改善血氣指標(biāo)

本研究結(jié)果中，干預(yù)組干預(yù)5 d后PaO2較對照組高，PaCO2較對照組低。分析其原因：聯(lián)合干預(yù)能夠加快痰液排出速度，增加痰液排出量，防止呼吸道內(nèi)淤積的痰液阻礙氣流進(jìn)出，維持患者呼吸道通暢，從而改善肺部氧合[14-15]。而且全胸振蕩排痰機能夠提供垂直力、平行力，促進(jìn)支氣管內(nèi)黏液排出，能夠使支氣管黏膜表層黏液松動，緩解支氣管平滑肌痙攣，改善肺內(nèi)血液循環(huán)，促進(jìn)肺功能改善，調(diào)節(jié)血氣指標(biāo)水平[16-17]。

3.4 全胸振蕩排痰機聯(lián)合序貫式排痰方案可降低并發(fā)癥發(fā)生率

本研究結(jié)果中，統(tǒng)計并發(fā)癥發(fā)生率，干預(yù)組為11.11%（4/36），較對照組的30.56%（11/36）低。分析其原因：賈敏等[18]研究發(fā)現(xiàn)，機械排痰能夠減少sTBI氣管切開患者并發(fā)癥。聯(lián)合干預(yù)通過對患者病情進(jìn)行觀察，有助于護(hù)理人員準(zhǔn)確掌握相關(guān)操作的適應(yīng)證和禁忌證，更好地保護(hù)呼吸道黏膜、肺組織，同時減少痰液潴留，預(yù)防病原菌定植引發(fā)的肺部感染，加之全胸振蕩排痰機能夠進(jìn)一步促進(jìn)痰液排出，從而降低并發(fā)癥發(fā)生率[19-20]。

綜上所述，全胸振蕩排痰機聯(lián)合序貫式排痰方案用于sTBI氣管切開患者中，可提高排痰效果，降低痰液黏稠度、聚集程度，改善血氣指標(biāo)，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。

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（收稿日期：2024-09-04） （本文編輯：陳韻）