基金項(xiàng)目：江西省衛(wèi)生健康委科技計(jì)劃（202311827）

作者簡介：李雪飛，男，本科，主治醫(yī)師。

DOI：10.19435/j.1672-1721.2024.19.016

【摘要】 目的 探究超聲引導(dǎo)椎旁聯(lián)合骶管阻滯復(fù)合喉罩全身麻醉在經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)（ureteroscopic lithotripsy，URL）中的應(yīng)用效果。方法 選取2022年5月—2023年6月72例擇期行URL術(shù)患者，隨機(jī)分為觀察組和對照組，各36例。對照組采用喉罩全身麻醉，觀察組采用超聲引導(dǎo)椎旁聯(lián)合骶管阻滯復(fù)合喉罩全身麻醉，比較2組麻醉相關(guān)指標(biāo)、圍術(shù)期[麻醉誘導(dǎo)前（T0）、喉罩置入成功時(shí)（T1）、手術(shù)開始時(shí)（T2）、喉罩拔出時(shí)（T3）]血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)[心率（heart rate，HR）、平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）、血氧飽和度（oxygen saturation，SpO2）]水平、術(shù)后疼痛相關(guān)情況及麻醉藥物不良反應(yīng)。結(jié)果 觀察組麻醉起效時(shí)間短于對照組（P＜0.05）。觀察組術(shù)中芬太尼用量、瑞芬太尼用量少于對照組（P＜0.05）。觀察組術(shù)后蘇醒時(shí)間短于對照組（P＜0.05）。2組麻醉維持時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。T1時(shí)，2組HR、MAP水平均較T0時(shí)下降（P＜0.05）；T2、T3時(shí)，2組HR、MAP水平均較T1時(shí)升高（P＜0.05）；T2時(shí)，觀察組HR、MAP水平均低于對照組（P＜0.05）；T0、T1、T3時(shí)，2組HR、MAP水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。2組組內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)及組間SpO2水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后2 h、術(shù)后6 h、術(shù)后12 h，觀察組視覺模擬疼痛評分（visual analogue scale，VAS）法評分均低于對照組（P＜0.05）。觀察組24 h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)少于對照組（P＜0.05）。2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 超聲引導(dǎo)椎旁聯(lián)合骶管阻滯復(fù)合喉罩全身麻醉用于URL術(shù)中，能提高患者麻醉效果，減少阿片類藥物使用，增強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，且安全性較好。

【關(guān)鍵詞】 經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)；喉面罩；全身麻醉；椎旁阻滯；骶管阻滯

文章編號：1672-1721（2024）19-0050-04" " "文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A" " "中國圖書分類號：R614.4；R699.4

URL因操作簡單、定位準(zhǔn)確、創(chuàng)傷小、結(jié)石清除效果確切等，已成為輸尿管結(jié)石及部分腎結(jié)石常用微創(chuàng)術(shù)式[1]。目前喉罩全身麻醉（以下簡稱“喉罩全麻”）是URL術(shù)中最主要麻醉手段。相比于氣管插管下全身麻醉，喉罩全麻能減少對患者氣管、喉頭機(jī)械刺激，減輕術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)。長期臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，喉罩全麻仍存在鎮(zhèn)痛效果、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性欠佳情況。如何進(jìn)一步提高麻醉效果是臨床關(guān)注重點(diǎn)[2]。椎旁阻滯是將局部麻醉藥經(jīng)椎旁間隙注入，進(jìn)而阻滯該側(cè)感覺、運(yùn)動(dòng)及交感神經(jīng)的局部麻醉方式，經(jīng)超聲引導(dǎo)能提高麻醉操作定位準(zhǔn)確性及安全性[3]。骶管阻滯是經(jīng)骶裂孔穿刺將局部麻醉藥注入骶管腔以阻滯骶神經(jīng)的麻醉手段，麻醉效果確切，對呼吸、循環(huán)影響小，常與全身麻醉聯(lián)合用于小兒手術(shù)中，能減少阿片類藥物使用，提高術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，改善蘇醒質(zhì)量[4]。近年來有文獻(xiàn)報(bào)道超聲引導(dǎo)椎旁聯(lián)合骶管阻滯應(yīng)用于泌尿系結(jié)石手術(shù)，其麻醉效果及安全性得到一定認(rèn)可[5]，但關(guān)于二者復(fù)合喉罩全麻在URL術(shù)中的應(yīng)用尚不多見。本研究探究超聲引導(dǎo)椎旁聯(lián)合骶管阻滯復(fù)合喉罩全麻在URL術(shù)中的應(yīng)用效果，為URL術(shù)中選擇更好的麻醉方案提供依據(jù)，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022年5月—2023年6月收治的72例擇期行URL手術(shù)患者為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各36例。對照組男性24例，女性12例；年齡25～60歲，平均年齡（47.38±9.16）歲；體質(zhì)量指數(shù)19.1～27.3 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)（23.35±2.46）kg/m2；結(jié)石長徑5～15 mm，平均長徑（9.12±2.54）mm。觀察組男性21例，女性15例；年齡29～58歲，平均年齡（46.26±6.84）歲；體質(zhì)量指數(shù)19.4～26.8 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)（23.18±2.25）kg/m2；結(jié)石長徑5～16 mm，平均長徑（9.26±2.75）mm。

2組基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批，患者及其家屬知情并簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)臨床癥狀（膀胱刺激征、腎絞痛、血尿等）、影像學(xué)檢查（CT或X射線）明確輸尿管中上段結(jié)石；符合《軟性輸尿管鏡術(shù)中國專家共識》[6]中URL手術(shù)適應(yīng)證；自愿接受URL術(shù)；精神正常、意識清楚。

排除標(biāo)準(zhǔn)：因尿道狹窄、損傷等無法進(jìn)鏡者；因偏癱、嚴(yán)重脊柱畸形等無法配合截石位手術(shù)者；合并心肺功能減退、肝腎功能不全、惡性腫瘤等嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者；凝血功能障礙者；術(shù)前有止痛藥物使用者；有物質(zhì)濫用史者。

1.2 方法

對照組采取喉罩全麻。麻醉誘導(dǎo)，依次予以枸

櫞酸芬太尼3～4 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg、羅庫溴銨

0.6 mg/kg靜脈推注，待反射消失，置入適宜喉罩，確認(rèn)位置正確后固定，連接麻醉機(jī)維持呼吸；麻醉維持，給予瑞芬太尼0.1～0.3 μg/（kg·min）持續(xù)靜脈泵入，吸入1.5%～2.0%吸入用七氟烷（商品名喜保福寧，注冊證號H20150020），術(shù)中結(jié)合監(jiān)測數(shù)據(jù)，可追加枸櫞酸芬太尼或瑞芬太尼，調(diào)整麻醉深度，維持腦電雙頻指數(shù)值45～55，心率、血壓波動(dòng)不超過基線20%，階段性加用羅庫溴銨維持肌松。

觀察組采用超聲引導(dǎo)椎旁聯(lián)合骶管阻滯復(fù)合喉罩全麻。（1）椎旁阻滯?；颊邆?cè)臥，使術(shù)側(cè)向上，保持雙膝向腹部緊屈；經(jīng)超聲引導(dǎo)，準(zhǔn)確定位胸椎8、胸椎10、胸椎12橫突及骶裂孔，行胸椎7—8、胸椎9—10、胸椎11—12間隙上下棘突及骶裂孔標(biāo)記；常規(guī)消毒后，于標(biāo)記穿刺間隙上下棘突間中線旁開2 cm位置，應(yīng)用超聲探頭行旁矢狀面掃描，可見橫突、肋橫突韌帶；采取平面內(nèi)進(jìn)針技術(shù)，針尖突破肋橫突上韌帶后，予以少許10%葡萄糖，確保穿刺位置正確后，對各節(jié)段行10 mL質(zhì)量分?jǐn)?shù)0.5%的羅哌卡因注射。（2）骶管阻滯。椎旁麻醉后，利用超聲探頭行脊柱中線軸位掃描，可見骶尾韌帶、骶骨和骶正中嵴；采取平面內(nèi)進(jìn)針技術(shù)，針尖突破骶尾韌帶，進(jìn)入骶管硬脊膜外腔，注入20 mL質(zhì)量分?jǐn)?shù)0.125%～0.180%羅哌卡因，此時(shí)超聲觀察下應(yīng)見骶尾韌帶頂起，骶管朝尾部移動(dòng)。（3）操作完成后，經(jīng)針刺法行阻滯平面檢測，患者阻滯平面胸椎8—12痛覺消失，會陰部無明顯痛覺，視為阻滯成功；行喉罩全麻，操作內(nèi)容同對照組。

2組患者麻醉及手術(shù)操作均由同一組醫(yī)護(hù)人員完成，術(shù)后均予以羥考酮靜脈自控鎮(zhèn)痛泵。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2組麻醉相關(guān)指標(biāo)、圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平、術(shù)后疼痛相關(guān)情況及麻醉藥物不良反應(yīng)。（1）麻醉指標(biāo)。比較2組麻醉起效時(shí)間、麻醉維持時(shí)間、芬太尼和瑞芬太尼用量及術(shù)后蘇醒時(shí)間。（2）血流動(dòng)力學(xué)。記錄2組麻醉誘導(dǎo)前（T0）、喉罩置入成功時(shí)（T1）、手術(shù)開始時(shí)（T2）、喉罩拔出時(shí)（T3）的HR、MAP、SpO2水平。（3）疼痛相關(guān)情況。于術(shù)后2 h、術(shù)后6 h、術(shù)后12 h、術(shù)后24 h，采用VAS評分法評估患者疼痛水平，0分為無痛，10分為極端難以忍受劇痛，患者結(jié)合自身疼痛感受于游標(biāo)尺上指出疼痛數(shù)字。記錄術(shù)后24 h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)。（4）不良反應(yīng)。記錄2組麻醉藥物相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以x±s表示，多時(shí)間點(diǎn)比較行方差分析，組間比較行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組麻醉相關(guān)指標(biāo)水平比較

觀察組麻醉起效時(shí)間短于對照組（P＜0.05）；觀察組術(shù)中芬太尼用量、瑞芬太尼用量少于對照組（P＜0.05）；觀察組術(shù)后蘇醒時(shí)間短于對照組（P＜0.05）；2組麻醉維持時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2 2組圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平比較

T1時(shí)，2組HR、MAP水平較T0時(shí)下降（P＜0.05）；T1時(shí)，2組HR、MAP水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。T2時(shí)，2組HR、MAP水平較T1時(shí)升高（P＜0.05）；T2時(shí)，觀察組HR、MAP水平低于對照組（P＜0.05）。T3時(shí)，2組HR、MAP水平較T1時(shí)升高（P＜0.05）；T3時(shí)，2組HR、MAP水平與T0、T2時(shí)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；T3時(shí)，

2組HR、MAP水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。2組組內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)及組間SpO2水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 2組術(shù)后疼痛相關(guān)情況比較

術(shù)后2 h、術(shù)后6 h、術(shù)后12 h，觀察組VAS評分均低于對照組（P＜0.05），見表3。觀察組24 h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)[（1.76±0.38）次]少于對照組[（2.85±0.54）次]（t=9.905，P＜0.001）。

2.4 2組不良反應(yīng)情況比較

觀察組術(shù)后發(fā)生1例（2.78%）惡心、嘔吐，1例（2.78%）心動(dòng)過緩，1例（2.78%）血壓降低，合計(jì)3例（8.33%）。對照組術(shù)后發(fā)生5例（13.89%）惡心、嘔吐，2例（5.71%）心動(dòng)過緩，合計(jì)7例（19.44%）。

2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=

1.858，P=0.173）。2組均未見呼吸抑制、低氧血癥、誤吸等其他不良反應(yīng)。

3 討論

URL術(shù)中對尿道刺激、膀胱牽拉等較明顯，患者往往難以耐受，術(shù)中需進(jìn)行有效鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛才能保障手術(shù)順利、安全開展。喉罩全麻雖能實(shí)現(xiàn)有效鎮(zhèn)靜，但鎮(zhèn)痛作用欠佳，術(shù)中牽拉仍可導(dǎo)致患者明顯應(yīng)激反應(yīng)，引起血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)。僅靠喉罩全麻維持麻醉效果，勢必加大術(shù)中阿片類藥物使用劑量，可能增加藥物不良反應(yīng)，影響蘇醒質(zhì)量。因此，臨床常考慮聯(lián)合其他麻醉方式以改善麻醉效果，提高麻醉安全性[7]。

椎旁阻滯一般指胸椎旁神經(jīng)阻滯，為一種區(qū)域神經(jīng)阻滯技術(shù)，可有效完成胸椎8—12的阻滯，常用于中上腹部及胸部手術(shù)。椎旁阻滯僅阻滯單側(cè)交感神經(jīng)，故相比椎管內(nèi)麻醉，椎旁阻滯對血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平影響較小。已有研究表明[8]，經(jīng)超聲引導(dǎo)下椎旁阻滯用于經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)中，可調(diào)節(jié)圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平，降低應(yīng)激反應(yīng)。輸尿管下部和膀胱的交感神經(jīng)主要來自于L1—L2脊髓的節(jié)前神經(jīng)元，單純椎旁阻滯對術(shù)中尿道刺激、膀胱牽拉等阻滯效果不理想，有必要進(jìn)一步擴(kuò)大阻滯平面。經(jīng)骶管阻滯可滿足術(shù)中骶部鎮(zhèn)痛需求，而對下肢運(yùn)動(dòng)神經(jīng)無明顯阻滯，可有效減輕患者術(shù)中因尿道刺激、膀胱牽拉等產(chǎn)生的不適感。在超聲引導(dǎo)下可精準(zhǔn)定位骶裂孔，穿刺過程更為直觀，有助于提高骶管阻滯成功率[9]。本研究結(jié)果顯示，觀察組麻醉起效時(shí)間較對照組縮短。這與神經(jīng)阻滯局部麻醉藥擴(kuò)散較快、能快速對其支配區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用有關(guān)。觀察組術(shù)中芬太尼和瑞芬太尼用量較對照組減少。通過術(shù)中椎旁阻滯聯(lián)合骶管阻滯，可大大減少患者術(shù)中因尿道刺激、膀胱牽拉、輸尿管擴(kuò)張等產(chǎn)生的疼痛刺激，達(dá)到鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，故能減少喉罩全麻中阿片類藥物使用。觀察組術(shù)后蘇醒時(shí)間較對照組縮短，主要與術(shù)中阿片類藥物使用減少有關(guān)，利于術(shù)后快速蘇醒。T2時(shí)，觀察組HR、MAP水平均低于對照組，與椎旁聯(lián)合骶管阻滯有效抑制機(jī)體對手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)，能減少術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)。術(shù)后

2 h、術(shù)后6 h、術(shù)后12 h觀察組VAS評分較對照組低，觀察組鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)少于對照組，提示在術(shù)后短時(shí)間內(nèi)椎旁聯(lián)合骶管阻滯仍能產(chǎn)生有效的鎮(zhèn)痛效果。

2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示椎旁阻滯聯(lián)合骶管阻滯不會增加不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。本研究不足之處在于研究樣本量較少、缺乏對椎旁聯(lián)合骶管阻滯中局部麻醉藥最佳使用劑量的探究，后期可擴(kuò)大樣本進(jìn)一步分析。

綜上所述，相比單純喉罩全麻，URL術(shù)中采用超聲引導(dǎo)椎旁聯(lián)合骶管阻滯復(fù)合喉罩全麻能進(jìn)一步提高麻醉效果，降低術(shù)中阿片類藥物使用，減少術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)波動(dòng)，緩解術(shù)后早期疼痛，且不會增加不良反應(yīng)，值得推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1] 王田，洪欣，柳青，等.一期經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石繼發(fā)隱匿性梗阻性腎積膿的療效和安全性[J].中華泌尿外科雜志，2020，41（11）：846-850.

[2] 楊淼，方華，章放香，等.I-gel喉罩全身麻醉復(fù)合骶管阻滯在小兒輸尿管鏡碎石術(shù)中的應(yīng)用[J].上海醫(yī)學(xué)，2021，44（12）：918-922.

[3] 程龍，周雁，許莉，等.超聲引導(dǎo)下胸椎旁阻滯聯(lián)合蛛網(wǎng)膜下隙阻滯在經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)中的應(yīng)用[J].中國臨床醫(yī)生雜志，2018，46（7）：836-838.

[4] 陳敏，戴雙波，雷立華.超聲引導(dǎo)骶管阻滯聯(lián)合喉罩全麻在小兒尿道下裂成形術(shù)中的應(yīng)用[J].福建醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2021，55（5）：438-442.

[5] 楊文超，劉義超，黃華艷.超聲引導(dǎo)椎旁聯(lián)合低濃度骶管阻滯在泌尿系結(jié)石腔道手術(shù)中的效果分析[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2017，14（36）：20-23.

[6] 中華醫(yī)學(xué)會泌尿外科分會，中國泌尿系結(jié)石聯(lián)盟.軟性輸尿管鏡術(shù)中國專家共識[J].中華泌尿外科雜志，2016，37（8）：561-565.

[7] 王秋鋒，蔡寧，王偉，等.超聲引導(dǎo)下雙側(cè)陰部神經(jīng)阻滯預(yù)防輸尿管鏡碎石術(shù)后導(dǎo)尿管相關(guān)膀胱刺激征的效果[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2022，38（5）：472-476.

[8] 張彥斌，譚成玲.超聲引導(dǎo)椎旁神經(jīng)阻滯麻醉對經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)患者圍手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)及傷害應(yīng)激反應(yīng)影響[J].社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志，2019，17（20）：1281-1284.

[9] 朱麗娟，岳利民，李曉芳.超聲引導(dǎo)椎旁聯(lián)合骶管阻滯在預(yù)防體外碎石術(shù)腎絞痛中的應(yīng)用[J].國際泌尿系統(tǒng)雜志，2020，40（3）：437-440.

（編輯：郭曉添）