【摘要】目的討論對膽結(jié)石術(shù)后患者實(shí)施以個體為中心的圍術(shù)期護(hù)理的效果。方法從萬載縣人民醫(yī)院中選取66例膽結(jié)石手術(shù)患者，根據(jù)入院時間先后分組。2018年1月—2019年6月收治的33例患者為對照組，行常規(guī)護(hù)理干預(yù)。2019年7月—2021年1月收治的33例為觀察組，行常規(guī)護(hù)理和以個體為中心的圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)。比較2組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)、疼痛評估數(shù)字分級法量表（numerical rating scale，NRS）評分、術(shù)后并發(fā)癥，隨訪1年統(tǒng)計(jì)2組膽結(jié)石復(fù)發(fā)率。結(jié)果觀察組術(shù)后排氣時間、首次下床活動時間、住院時間和住院費(fèi)用短/少于對照組，觀察組術(shù)后24 h和術(shù)后72 h的NRS分值低于對照組，觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，觀察組復(fù)發(fā)率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論以個體為中心的圍術(shù)期護(hù)理在膽結(jié)石術(shù)后患者中應(yīng)用效果明顯，可緩解患者疼痛，減少并發(fā)癥的發(fā)生，有利于患者早日康復(fù)，同時有利于控制膽結(jié)石復(fù)發(fā)。

【關(guān)鍵詞】膽結(jié)石；個體化護(hù)理；術(shù)后康復(fù)

文章編號：1672-1721（2024）18-0100-03文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A中國圖書分類號：R248.2

膽結(jié)石主要有膽囊結(jié)石、肝外膽管結(jié)石和肝內(nèi)膽管結(jié)石。膽囊結(jié)石以膽絞痛為主要表現(xiàn)。肝外膽管結(jié)石可表現(xiàn)為腹痛、黃疸、寒戰(zhàn)高熱等。肝內(nèi)膽管結(jié)石多數(shù)無明顯癥狀，若遇寒受涼或免疫力低下時可表現(xiàn)為右上腹疼痛。膽結(jié)石治療以手術(shù)為主，常見的有腹腔鏡膽囊切除術(shù)、內(nèi)鏡括約肌切開取石術(shù)等，療效顯著。圍術(shù)期護(hù)理在患者康復(fù)中扮演著重要角色，良好的護(hù)理可促進(jìn)患者快速恢復(fù)。常規(guī)護(hù)理觀念陳舊落后，基層醫(yī)院仍存在“重治輕防”的陳舊觀念，導(dǎo)致服務(wù)意識缺乏，護(hù)理內(nèi)容泛化等，不利于患者早日康復(fù)[1-2]。以個體為中心的圍術(shù)期護(hù)理是一種個性化、整體有效的護(hù)理干預(yù)措施，能夠彌補(bǔ)傳統(tǒng)護(hù)理的不足，對緩解疼痛、預(yù)防并發(fā)癥、構(gòu)建良好的護(hù)患關(guān)系等有積極作用。萬載縣人民醫(yī)院自實(shí)施以個體為中心的圍術(shù)期護(hù)理以來獲得外界好評，現(xiàn)將相關(guān)結(jié)果進(jìn)行整理，為其他醫(yī)院優(yōu)化護(hù)理質(zhì)量提供參考，報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

根據(jù)入院時間先后，將萬載縣人民醫(yī)院66例膽結(jié)石手術(shù)患者分為對照組（2018年1月—2019年6月）和觀察組（2019年7月—2021年1月），每組33例。對照組男性10例，女性23例；年齡35～60歲，平均（49.51±7.77）歲；體質(zhì)量45～70 kg，平均（59.87±8.13）kg；受教育程度，大專及以下21例，本科8例，碩士及以上4例；病程2～19個月，平均（10.66±2.67）個月；疾病類型，膽囊結(jié)石10例、肝內(nèi)膽管結(jié)石13例、膽總管結(jié)石10例；發(fā)作情況，急性發(fā)作16例，慢性發(fā)作17例；合并糖尿病2例，肥胖患者5例。觀察組男性12例，女性21例；年齡34～58歲，平均（49.09±6.88）歲；體質(zhì)量43～75 kg，平均（59.90±10.44）kg；受教育程度，大專及以下26例，本科5例，碩士及以上2例；病程3～18個月，平均（10.54±2.07）個月；疾病類型，膽囊結(jié)石11例、肝內(nèi)膽管結(jié)石17例和膽總管結(jié)石5例；發(fā)作情況，急性發(fā)作13例，慢性發(fā)作20例；合并高血壓1例，肥胖患者4例。2組基本資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批，患者及其家屬知情并簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床檢查確診為膽結(jié)石；符合膽結(jié)石手術(shù)指征，均行膽結(jié)石手術(shù)；術(shù)后生命體征正常；意識良好，能正常溝通；既往無精神疾病史。

排除標(biāo)準(zhǔn)：存在嚴(yán)重腎臟功能損傷者；存在凝血功能異常者；對所實(shí)施護(hù)理措施不依從者；既往有膽結(jié)石手術(shù)史者。

剔除或脫落標(biāo)準(zhǔn)：中途轉(zhuǎn)院；術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥；無法定期復(fù)診。

1.2方法

對照組予以用藥指導(dǎo)、病情觀察、健康宣教等常規(guī)護(hù)理。入院時向患者介紹科室相關(guān)制度、基本情況等。指導(dǎo)患者完成術(shù)前常規(guī)檢查，術(shù)前8～10 h禁食、禁飲等。術(shù)后密切關(guān)注患者生命體征。創(chuàng)造安靜的環(huán)境，協(xié)助患者取舒適體位，減輕患者疼痛，必要時給予鎮(zhèn)痛藥物干預(yù)。告知患者所用藥物用途、注意事項(xiàng)等，囑患者遵醫(yī)囑用藥，忌私自停藥等。普及疾病相關(guān)知識和術(shù)后注意事項(xiàng)，以免傷口感染等。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予以個體為中心的圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)，秉承“以患者為中心，注重患者的個性化需求”的理念，具體措施如下。（1）術(shù)前。普及疾病相關(guān)知識、發(fā)病機(jī)制，耐心細(xì)致地解答患者疑問，緩解患者緊張焦慮情緒，引導(dǎo)患者積極配合。（2）術(shù)后。疼痛護(hù)理方面，當(dāng)患者出現(xiàn)疼痛等不適時，小聲溫柔地開導(dǎo)患者，告知患者疼痛可能持續(xù)的時間，以鼓勵患者。評估患者疼痛情況，若輕度疼痛，則鼓勵患者觀看視頻、有節(jié)律深呼吸或聽音樂等，每日16：00評估1次；若中度疼痛，則給予熱敷、針灸等；若重度疼痛，則根據(jù)醫(yī)囑開展藥物鎮(zhèn)痛等，每日睡前評估1次。根據(jù)疼痛情況隨時調(diào)整止痛方案。飲食方面，按流質(zhì)—半流質(zhì)—正常飲食循序漸進(jìn)過渡，避免過早進(jìn)食油膩等食物，養(yǎng)成按時按量用餐、少食多餐的好習(xí)慣。協(xié)助家屬制定飲水計(jì)劃表，男性3000mL/d，女性2 500 mL/d，鼓勵患者多飲水，促進(jìn)膽汁排出。加強(qiáng)監(jiān)測力度，密切關(guān)注患者傷口情況，及時更換切口敷料，保持傷口清潔干燥。確保引流管通暢，防止折疊、堵塞及脫落，每1～2 h擠壓1次，以免逆行感染?；顒訒r妥善安置引流管，避免非正常拔出。密切觀察引流液顏色、引流量以及是否感染、出血等。指導(dǎo)患者每日定時深呼吸，以利肺部擴(kuò)張，方便痰液排出。對排痰困難者，給予拍背、霧化吸入等干預(yù)。早期鍛煉，鼓勵患者盡早鍛煉，從床上運(yùn)動開始逐漸過渡到床下運(yùn)動。出院前1 d，一對一進(jìn)行個性化病情指導(dǎo)，告知患者若出現(xiàn)陶土樣大便等應(yīng)及時就診。利用動畫或PPT向患者宣教合理的飲食習(xí)慣、定期鍛煉、戒煙戒酒、常飲水等健康生活習(xí)慣可控制結(jié)石復(fù)發(fā)，以案例討論的形式和患者分享上述習(xí)慣的養(yǎng)成及做法經(jīng)驗(yàn)。根據(jù)結(jié)石成分，協(xié)助患者制定飲食計(jì)劃表，如草酸鈣結(jié)石不食或少食菠菜等物，磷酸鈣結(jié)石少飲咖啡、少食豆制品等。復(fù)診期間可評估患者飲食習(xí)慣，幫助患者調(diào)整飲食計(jì)劃表。

1.3觀察指標(biāo)

（1）圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)。包括排氣時間、首次下床活動時間、住院時間以及住院費(fèi)用。（2）術(shù)后疼痛情況。術(shù)后24 h和術(shù)后72 h采用NRS量表評估2組術(shù)后疼痛情況。NRS總分為0～10分，疼痛程度與分?jǐn)?shù)高低呈正相關(guān)。（3）術(shù)后并發(fā)癥。觀察2組術(shù)后傷口感染、膽瘺、出血、皮下血腫等發(fā)生情況。（4）膽結(jié)石復(fù)發(fā)情況。術(shù)后隨訪1年，了解2組復(fù)發(fā)情況。B超檢查體內(nèi)有結(jié)石為復(fù)發(fā)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以x±s表示（符合正態(tài)分布），行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)

觀察組術(shù)后排氣時間、首次下床活動時間以及住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組住院費(fèi)用少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2術(shù)后疼痛情況

觀察組術(shù)后24 h、術(shù)后72 h NRS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3術(shù)后并發(fā)癥

觀察組傷口感染、出血、膽瘺等并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

2.4復(fù)發(fā)情況

觀察組無復(fù)發(fā)病例，對照組有6例復(fù)發(fā)病例。觀察組復(fù)發(fā)率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.583，Plt;0.05）。

3討論

膽結(jié)石即膽道系統(tǒng)內(nèi)的結(jié)石，由環(huán)境、個人不健康生活方式以及遺傳相互作用所引起。由于飲食結(jié)構(gòu)變化，近年來膽結(jié)石發(fā)病率呈上升趨勢，我國膽結(jié)石發(fā)病率目前達(dá)10%[3]。該病多見于40歲以上人群，女性多于男性[4-5]，發(fā)病率與年齡增長呈正相關(guān)，西部地區(qū)發(fā)病率相對較高。多數(shù)患者無明顯癥狀，常于體檢時發(fā)現(xiàn)。部分患者表現(xiàn)為右上腹疼痛，伴有嘔心、厭食、腹瀉等。對于無癥狀者，臨床建議養(yǎng)成良好的飲食和生活習(xí)慣，如規(guī)律飲食、清淡飲食、少食或不食高膽固醇食物、堅(jiān)持鍛煉、控制體質(zhì)量等；對于有癥狀者，臨床以手術(shù)治療為主，可有效根除病源。有效的護(hù)理不僅能促進(jìn)患者病情恢復(fù)，還有利于建立良好地護(hù)患關(guān)系。常規(guī)護(hù)理能在一定程度上滿足患者需求，但護(hù)理內(nèi)容過于泛化，不具有針對性，護(hù)理效果不太滿意。以個體化為中心的圍手術(shù)期護(hù)理以“關(guān)注患者個性化需求”為服務(wù)宗旨，不僅關(guān)注患者需求，還具有針對性、整體性，有利于患者病情康復(fù)。

本研究顯示，觀察組術(shù)后排氣時間、首次下床活動時間、住院時間以及住院費(fèi)用均優(yōu)于對照組（P＜0.05），說明以個性化為中心的圍手術(shù)期護(hù)理更有利于患者康復(fù)。以個性化為中心的圍手術(shù)期護(hù)理比常規(guī)護(hù)理更全面，具有多方位、多角度的特點(diǎn)。早期床上鍛煉、保護(hù)傷口、預(yù)防并發(fā)癥等多種有效行為干預(yù)，均可促進(jìn)排氣，使患者早日下床活動，從而縮短病程，促進(jìn)康復(fù)。觀察組術(shù)后24 h、術(shù)后72 h NRS評分低于對照組（P＜0.05）。術(shù)后疼痛不僅對患者生理心理造成影響，還不利于患者預(yù)后。觀察組對患者疼痛情況進(jìn)行評估，根據(jù)疼痛等級給予針對性的疼痛干預(yù)方案，避免疼痛干預(yù)的盲目性，最大限度緩解患者疼痛。包梅菊[6]認(rèn)為，對疼痛進(jìn)行評估并根據(jù)疼痛程度酌情進(jìn)行相應(yīng)護(hù)理，比常規(guī)護(hù)理泛化的鎮(zhèn)痛措施更有效。吳春華[7]報道指出，個體化護(hù)理干預(yù)加強(qiáng)了對患者宣教，使患者能夠掌握疾病相關(guān)知識，自行調(diào)整心態(tài)，從而為術(shù)后疼痛及并發(fā)癥預(yù)防奠定基礎(chǔ)。吳春華[7]研究顯示，個體化組術(shù)后24 h、術(shù)后72 h VAS評分均優(yōu)于對照組，佐證了本研究。

本研究顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率3.03%，低于對照組的21.21%（P＜0.05）。這是因?yàn)橛^察組術(shù)后護(hù)理人員加大了監(jiān)測力度，避免并發(fā)癥的發(fā)生。相比于常規(guī)護(hù)理，以個性化為中心的圍手術(shù)期護(hù)理更注重細(xì)節(jié)，如事先告知引流管正確的安置方法有效避免了因安置不當(dāng)導(dǎo)致的感染等。觀察組復(fù)發(fā)率低于對照組（P＜0.05）?？紤]到膽結(jié)石的發(fā)生與不健康飲食、生活習(xí)慣有關(guān)，在出院前1 d一對一進(jìn)行指導(dǎo)，加深患者對長期進(jìn)食高膽固醇、高脂肪食物（或進(jìn)食過甜、過酸食物，或暴飲暴食，或不吃早餐，或飯后立即躺下等）誘發(fā)膽結(jié)石的認(rèn)識，從而促使患者加強(qiáng)自我管理，養(yǎng)成健康的飲食及生活習(xí)慣，避免膽結(jié)石二次發(fā)作[8]。陳秋亞[9]認(rèn)為，患者規(guī)律飲食、戒煙酒、堅(jiān)持鍛煉等可預(yù)防膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)。陳秋亞[9]研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后復(fù)發(fā)率低于對照組，側(cè)面說明了個性化圍手術(shù)期護(hù)理可預(yù)防膽結(jié)石復(fù)發(fā)。彭海燕[10]認(rèn)為，飲水、飲食與結(jié)石的發(fā)生密切相關(guān)。患者普遍缺乏疾病相關(guān)知識，導(dǎo)致對結(jié)石類疾病認(rèn)識不足。個體化的健康教育可讓患者充分重視飲水、飲食的重要性，進(jìn)而促使患者采取針對性的方案來預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)。彭海燕[10]報道研究組結(jié)石復(fù)發(fā)率為12.5%，與本研究結(jié)果數(shù)據(jù)有所差異，可能與樣本量大小和結(jié)石類型有關(guān)。

綜上所述，以個體化為中心的圍手術(shù)期護(hù)理干預(yù)有利于緩解膽結(jié)石術(shù)后患者疼痛，減少并發(fā)癥的發(fā)生，有利于患者康復(fù)，且可控制疾病復(fù)發(fā)。

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（編輯：郭曉添）