關(guān)鍵詞拆零口服藥品；單劑量調(diào)配；住院藥房；SWOT分析；閉環(huán)管理；信息化管理

實(shí)現(xiàn)藥品來(lái)源可查、去向可追、責(zé)任可究是醫(yī)院藥事管理者的責(zé)任與使命[1]。藥品調(diào)配是醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)的基石，而口服藥品單劑量調(diào)配是藥品調(diào)配管理中的難點(diǎn)——因?yàn)樗幤吠耆摪b（即藥品拆零）后會(huì)出現(xiàn)藥品品種識(shí)別難、批號(hào)效期追溯難、拆零藥品儲(chǔ)存難、藥品去向追查難等問(wèn)題[2]。以南京鼓樓醫(yī)院（下稱(chēng)“我院”）為例，我院本部住院病區(qū)2023年單劑量調(diào)配口服藥品約400種，日均調(diào)配量為6795袋，藥品量達(dá)1.57萬(wàn)粒（顆/片）。一旦出現(xiàn)藥品拆零誤差，容易造成大規(guī)模的調(diào)劑差錯(cuò)，給患者和醫(yī)院造成嚴(yán)重?fù)p失。為此，本研究采用SWOT分析法深入分析拆零口服藥品管理過(guò)程中的難題，依照矩陣形式排列與研究對(duì)象密切相關(guān)的主要內(nèi)部?jī)?yōu)勢(shì)（strength，S）、劣勢(shì)（weakness，W）和外部機(jī)會(huì)（opportunity，O）、威脅（threat，T），然后利用系統(tǒng)分析的思想，把資源和行動(dòng)聚集在優(yōu)勢(shì)上，充分發(fā)揮住院藥房的優(yōu)勢(shì)，彌補(bǔ)劣勢(shì)，避免威脅，把握機(jī)會(huì)[3]，最后通過(guò)完善信息技術(shù)及管理制度等措施，構(gòu)建拆零口服藥品信息化管理閉環(huán)，以期提高拆零口服藥品管理的工作效率及質(zhì)量，保障患者用藥安全。

1 我院拆零口服藥品閉環(huán)管理系統(tǒng)的SWOT分析

1.1 優(yōu)勢(shì)分析

1.1.1 使用自動(dòng)化設(shè)備調(diào)配，工作效率較高

使用自動(dòng)口服藥品單劑量分包機(jī)（下稱(chēng)“分包機(jī)”）調(diào)配，可以減少人為差錯(cuò)，提高工作效率；同時(shí)，機(jī)器操作縮短了藥品暴露于外界環(huán)境中的時(shí)間，降低了交叉污染的可能性；此外，單劑量包裝上印有藥品名稱(chēng)、規(guī)格、數(shù)量等關(guān)鍵信息，便于藥師、護(hù)士、患者識(shí)別，有助于提高患者的用藥依從性，提升臨床工作者及患者的滿意度[4]。這些優(yōu)勢(shì)不僅提高了我院住院藥房工作的效率和患者用藥的安全性，也促進(jìn)了我院住院藥房服務(wù)的現(xiàn)代化發(fā)展。

1.1.2 使用條形碼比對(duì)技術(shù)，調(diào)配準(zhǔn)確度較高

為分包機(jī)補(bǔ)藥時(shí)最重要的一點(diǎn)是杜絕加藥錯(cuò)誤。我院住院藥房在雙人人工核對(duì)的基礎(chǔ)上，還增加了貼于拆零藥品儲(chǔ)藥藥盒和分包機(jī)藥盒表面的條形碼。補(bǔ)藥時(shí)藥師可使用掌上電腦掃描兩個(gè)藥盒上的條形碼，比對(duì)藥品名稱(chēng)、規(guī)格、廠家等信息，當(dāng)信息不一致時(shí)掌上電腦會(huì)報(bào)錯(cuò)，從源頭上杜絕了發(fā)藥錯(cuò)誤。

1.1.3 培訓(xùn)制度規(guī)范，調(diào)配差錯(cuò)較少

我院在藥師上崗前和上崗后都安排有嚴(yán)格的培訓(xùn)項(xiàng)目，以規(guī)范藥師操作行為、保障患者用藥安全。住院藥房新進(jìn)崗藥師需按照《中心藥房新員工崗前培訓(xùn)方案》進(jìn)行為期2個(gè)月的崗前培訓(xùn)，學(xué)習(xí)藥品識(shí)別和設(shè)備操作方法。培訓(xùn)期結(jié)束后，藥房組長(zhǎng)按方案內(nèi)容逐一考核其掌握程度，藥師通過(guò)考核后方能正式上崗調(diào)配。上崗后的日常培訓(xùn)為每月1次的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和問(wèn)題討論，業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)內(nèi)容包括新增藥品品種介紹、易混淆藥品外觀識(shí)別，問(wèn)題討論包括調(diào)配差錯(cuò)原因分析、工作流程優(yōu)化等。由于多種口服藥品的顏色、大小十分相近，我院住院藥房還整理了《易混淆口服藥品圖鑒》，囊括了易混淆藥品的圖示及形狀差異，供藥師熟悉掌握；對(duì)于極易發(fā)生調(diào)配差錯(cuò)的易混淆藥品，我院藥師還繪制有卡通圖示張貼于工作區(qū)域，以簡(jiǎn)明活潑的形式提醒發(fā)藥藥師關(guān)注。

1.2 劣勢(shì)分析

1.2.1 藥品脫包裝導(dǎo)致管理難度增加

（1）易發(fā)生給藥差錯(cuò)：藥片脫離原包裝后，失去了藥品名稱(chēng)、規(guī)格、廠家等文字信息，有的藥片/膠囊外觀上沒(méi)有特征性記號(hào)，使藥師、醫(yī)護(hù)人員難以識(shí)別，易與其他藥品混淆導(dǎo)致給藥差錯(cuò)。

（2）批號(hào)、效期信息難溯源：藥品裸片本身不會(huì)帶有批號(hào)、效期，雖然住院藥房臺(tái)賬登記要求必須詳細(xì)記錄藥品的名稱(chēng)、規(guī)格、批號(hào)、生產(chǎn)日期、有效期、生產(chǎn)廠家、拆零日期等信息，但相關(guān)記錄情況可能無(wú)法與住院藥房實(shí)際操作完全對(duì)應(yīng)，存在藥品即使過(guò)期也難以直接發(fā)現(xiàn)的安全隱患。

（3）藥品可能在拆零脫包裝過(guò)程中被污染：臨床所用藥品的生產(chǎn)均符合《藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范》（GoodManufacturingPracticeofMedicalProducts，GMP）相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，但在拆零和重新分裝時(shí)，藥品會(huì)直接暴露于空氣中，若操作時(shí)的環(huán)境衛(wèi)生條件無(wú)法滿足GMP的要求，必然會(huì)導(dǎo)致藥品受到污染；同時(shí)，若藥品拆零所用工具或容器沒(méi)有進(jìn)行適當(dāng)?shù)那鍧嵑拖?，亦可能?huì)導(dǎo)致藥品受到微生物、灰塵等的污染。

（4）保存條件改變，對(duì)藥品質(zhì)量可能產(chǎn)生影響：藥品拆零前處于相對(duì)密閉、避光的環(huán)境，而拆零后其會(huì)被儲(chǔ)存于儲(chǔ)藥盒或分包機(jī)藥盒內(nèi)，后者的密閉性較前者差，空氣溫度、濕度、光照、微生物均會(huì)對(duì)藥品質(zhì)量造成影響，可能導(dǎo)致藥效下降乃至失效的情況發(fā)生。

1.2.2 工作人員思維慣性導(dǎo)致患者用藥安全風(fēng)險(xiǎn)增加

個(gè)別藥師長(zhǎng)期從事調(diào)配工作，因每日重復(fù)操作，思維慣性使其忽略了拆零口服藥品調(diào)配工作質(zhì)量的重要性。如，個(gè)別藥師認(rèn)為口服藥品脫包裝后，藥品過(guò)期不容易被發(fā)現(xiàn)和追蹤溯源；或個(gè)別藥師認(rèn)為口服藥品調(diào)配發(fā)生差錯(cuò)，即使被患者服用，其危害性也遠(yuǎn)不如靜脈藥物的調(diào)配差錯(cuò)，等等。因此，個(gè)別藥師思想松懈、不規(guī)范操作，可能會(huì)增加患者的用藥安全風(fēng)險(xiǎn)。

1.2.3 缺少資金支持導(dǎo)致管理水平難以提高

以我院本部住院藥房2023年的數(shù)據(jù)為例，在不計(jì)人力成本的情況下，設(shè)備和耗材成本達(dá)70萬(wàn)元。由于拆零口服藥品調(diào)配工作缺少收費(fèi)政策支持，無(wú)法回收成本，因而大多數(shù)醫(yī)院住院藥房難以開(kāi)展有經(jīng)費(fèi)支持的精細(xì)化管理項(xiàng)目，整體管理目標(biāo)停留在保障藥品正確調(diào)配層面。

1.3 機(jī)會(huì)分析

1.3.1 醫(yī)療行業(yè)的高質(zhì)量發(fā)展要求提升醫(yī)院管理的信息化水平

2021年國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布的《關(guān)于推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見(jiàn)》指出，當(dāng)前我國(guó)已轉(zhuǎn)向高質(zhì)量發(fā)展階段，公立醫(yī)院要善于運(yùn)用現(xiàn)代管理理念和管理工具、管理方法、管理技術(shù)，將基于人的經(jīng)驗(yàn)管理與基于制度及標(biāo)準(zhǔn)的循證管理相結(jié)合，進(jìn)一步提升醫(yī)院管理的精細(xì)化、信息化、規(guī)范化、科學(xué)化水平；要借助信息化手段，激發(fā)降低成本、提高效率的內(nèi)生動(dòng)力，使有限的醫(yī)療資源發(fā)揮最大的社會(huì)效益。因此，使用現(xiàn)代化管理技術(shù)和信息化手段提高拆零口服藥品的管理質(zhì)量，符合政府的政策要求。

1.3.2 信息技術(shù)的進(jìn)步有助于提高藥品管理的準(zhǔn)確性

信息技術(shù)可以提高工作效率和質(zhì)量。在住院藥房工作中，自動(dòng)化和智能化設(shè)備的運(yùn)用可有助于減少人力成本、提高工作效率、減少人為差錯(cuò)；全流程數(shù)據(jù)的信息化記錄（如藥品批號(hào)效期的精準(zhǔn)管理、操作人員責(zé)任追溯、制定合理的藥品拆零計(jì)劃等）不僅可提高記錄的準(zhǔn)確性和全面性，而且相較于傳統(tǒng)的紙質(zhì)臺(tái)賬，其在檢索信息方面更為便捷，可極大地提高藥房管理者對(duì)拆零口服藥品管理的質(zhì)量和效率。

1.3.3 患者要求提高用藥安全和服務(wù)質(zhì)量

隨著公眾健康意識(shí)的提升，患者對(duì)用藥安全的要求日益嚴(yán)格，這種趨勢(shì)促使住院藥房必須不斷優(yōu)化藥品管理流程。通過(guò)采取一系列具體措施（如構(gòu)建精細(xì)化的質(zhì)量控制體系、制定和實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化的操作規(guī)程），以提高藥品管理質(zhì)量、降低調(diào)配差錯(cuò)發(fā)生率，從而提高患者滿意度。

1.4 威脅分析

1.4.1 法規(guī)條款不能涵蓋、指導(dǎo)全部實(shí)踐工作

我國(guó)現(xiàn)有拆零藥品管理的相關(guān)法規(guī)條款包括：（1）《藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范》第169條——“藥品拆零銷(xiāo)售應(yīng)當(dāng)符合以下要求：拆零的工作臺(tái)及工具保持清潔、衛(wèi)生，防止交叉污染”；（2）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品監(jiān)督管理辦法（試行）》第20條——“醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立最小包裝藥品拆零調(diào)配管理制度，保證藥品質(zhì)量可追溯”。上述條款雖為拆零藥品管理指明了方向，但不夠詳細(xì)，尚有以下問(wèn)題不夠明確：人員身體健康準(zhǔn)入條件（如不能任用患有傳染病的人員從事相關(guān)工作）、藥品拆零操作的環(huán)境要求、拆零工具及容器的清潔消毒流程、拆零藥品的儲(chǔ)存條件及儲(chǔ)存期限等。

1.4.2 發(fā)生藥品不良事件可能產(chǎn)生嚴(yán)重后果

分包機(jī)集中調(diào)配全院住院患者所用藥品，若因管理不善發(fā)生安全事件，則可能危及所有住院患者的用藥安全，對(duì)住院藥房甚至醫(yī)院的聲譽(yù)造成嚴(yán)重?fù)p害。

1.4.3 信息系統(tǒng)之間存在壁壘，藥品信息溯源難

根據(jù)我院目前的軟硬件配備情況，若要查詢藥品自藥房入庫(kù)至患者使用過(guò)程的信息，需要分別在“藥品SPD（供應(yīng)、管理、配送）信息系統(tǒng)”“電子病歷住院藥房藥品管理系統(tǒng)”“分包機(jī)藥品管理系統(tǒng)”3個(gè)系統(tǒng)中查詢，由于系統(tǒng)之間存在壁壘，不能形成閉環(huán)的信息查詢流程，從而導(dǎo)致藥品信息追溯較為困難。

2 我院住院藥房拆零口服藥品信息化閉環(huán)管理策略

從SWOT分析結(jié)果看，我院拆零口服藥品管理的優(yōu)勢(shì)與劣勢(shì)、機(jī)會(huì)與威脅并存。本研究針對(duì)上述分析結(jié)果，將各種因素進(jìn)行匹配，構(gòu)建了拆零口服藥品閉環(huán)管理體系的SWOT分析矩陣，并制定出如下應(yīng)對(duì)策略。

2.1 ST多元型策略

2.1.1 開(kāi)發(fā)基于藥品SPD信息系統(tǒng)的住院藥房拆零口服藥品管理信息系統(tǒng)

為了按批次閉環(huán)管理拆零藥品，使藥品批號(hào)、效期數(shù)據(jù)可追溯，并杜絕在各補(bǔ)藥環(huán)節(jié)中可能出現(xiàn)的差錯(cuò)，我院開(kāi)發(fā)了基于藥品SPD信息系統(tǒng)的住院藥房拆零口服藥品管理信息系統(tǒng)。其具體工作流程為：藥品庫(kù)房工作人員借助藥品SPD信息系統(tǒng)以藥品單元包的形式向二級(jí)藥房發(fā)藥，每個(gè)單元包上都印有一個(gè)獨(dú)立的條形碼，包含藥品名稱(chēng)、規(guī)格、廠家、批號(hào)、效期等信息；住院藥房工作人員在藥品拆零前掃描該條形碼，獲取前述信息，再掃描儲(chǔ)藥盒上已設(shè)置的條形碼；拆零藥品管理系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)比對(duì)這兩個(gè)條形碼所載信息的一致性，當(dāng)兩者信息一致時(shí)系統(tǒng)會(huì)將相應(yīng)的批號(hào)和效期信息賦值給儲(chǔ)藥盒。若單元包與儲(chǔ)藥盒上的藥品信息不一致，系統(tǒng)會(huì)通過(guò)掃碼設(shè)備發(fā)出震動(dòng)及報(bào)錯(cuò)音提示，并通過(guò)“不能保存操作界面”的文字方式通知操作人員糾正問(wèn)題，以確保拆零藥品補(bǔ)藥正確。在使用儲(chǔ)藥盒內(nèi)藥品向分包機(jī)藥盒補(bǔ)藥的環(huán)節(jié)中，藥師同樣通過(guò)掃碼設(shè)備掃描儲(chǔ)藥盒和分包機(jī)藥盒上的條形碼進(jìn)行藥品信息一致性比對(duì)和批號(hào)、效期賦值。這種利用信息自動(dòng)化比對(duì)和傳遞的方式，可減少人為因素導(dǎo)致的差錯(cuò)，從而確保藥品信息在整個(gè)拆零至調(diào)配過(guò)程中的一致性和準(zhǔn)確性。

此外，該系統(tǒng)還會(huì)自動(dòng)記錄上述各環(huán)節(jié)的藥品信息和操作信息（如操作時(shí)間、操作人員和操作類(lèi)型），并整合在一個(gè)查詢界面上（圖1）。藥品管理人員可在此界面輸入藥品名稱(chēng)，追溯該藥品各批號(hào)從拆零到調(diào)配全流程每個(gè)環(huán)節(jié)的操作信息，尤其在藥品批號(hào)發(fā)生變更時(shí)，可通過(guò)追溯分包機(jī)補(bǔ)藥操作時(shí)間點(diǎn)，準(zhǔn)確匹配到已調(diào)配藥品的醫(yī)囑及相應(yīng)批號(hào)，確保藥品來(lái)源和去向清晰可查。同時(shí)，該界面也支持按操作人員、操作類(lèi)型等條件檢索，便于管理人員追溯相關(guān)人員責(zé)任。這不僅可實(shí)現(xiàn)住院藥房拆零口服藥品的信息化閉環(huán)管理，而且可提高拆零口服藥品管理的工作效率，確保用藥安全性。

需要說(shuō)明的是，對(duì)于需分割且使用量較大的口服藥品，我院住院藥房會(huì)提前將其拆零分割并儲(chǔ)存，其相應(yīng)環(huán)節(jié)的管理流程與整片藥品一致，即住院藥房會(huì)為這類(lèi)藥品分配獨(dú)立的儲(chǔ)藥容器及條形碼，便于藥品管理和信息溯源；但這類(lèi)藥品在分包機(jī)內(nèi)無(wú)法直接調(diào)配，需由藥師雙人人工操作，按醫(yī)囑單信息逐一擺藥、核對(duì)后放入設(shè)備內(nèi)完成調(diào)配。

2.1.2 開(kāi)發(fā)基于醫(yī)院集成信息平臺(tái)的藥品物流閉環(huán)管理信息系統(tǒng)

我院信息管理處通過(guò)開(kāi)發(fā)相關(guān)軟件，并結(jié)合物聯(lián)網(wǎng)和移動(dòng)計(jì)算技術(shù)，建成了醫(yī)院藥品物流閉環(huán)管理信息系統(tǒng)[5]。藥師可通過(guò)發(fā)藥單號(hào)在該系統(tǒng)查詢與之對(duì)應(yīng)的藥品批號(hào)、效期、醫(yī)囑生成、藥房調(diào)配、藥品物流交接、醫(yī)囑執(zhí)行及相關(guān)人員、操作時(shí)間等信息，使藥品去向可追。

2.2 WT推進(jìn)型策略

2.2.1 拆零口服藥品庫(kù)存的精細(xì)化管理

為了避免藥品過(guò)度拆零造成庫(kù)存積壓甚至過(guò)期浪費(fèi)，精確計(jì)算每種口服藥品的拆零備藥量，不僅能確保藥品的及時(shí)供應(yīng)，而且能合理控制藥品庫(kù)存資金占用比例，優(yōu)化醫(yī)院資金使用效率。我院住院藥房以上季度該品種藥品的日平均用量乘以10計(jì)算備藥量。藥師每季度通過(guò)電子病歷、住院藥房藥品管理系統(tǒng)查詢藥品用量并打印1次數(shù)據(jù)，將其張貼在相應(yīng)藥品的儲(chǔ)藥盒上，方便備藥時(shí)查看；在此基礎(chǔ)上，藥房再根據(jù)實(shí)際情況對(duì)備藥量進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，以適應(yīng)因集采政策落實(shí)等原因而引起的藥品用量波動(dòng)。

2.2.2 拆零口服藥品效期的重新設(shè)置

口服藥品在拆零后，因其保存條件的改變，其有效期不宜再依據(jù)藥盒上標(biāo)注的出廠日期來(lái)計(jì)算[6]。2020年，美國(guó)FDA發(fā)布的《行業(yè)指南：固體口服制劑單位劑量重新包裝藥品有效期》（GuidanceforIndustry：ExpirationDatingofUnit-DoseRepackagedSolidOralDosageFormDrugProducts）（下稱(chēng)《行業(yè)指南》）明確指出，固體口服制劑單位劑量重新包裝藥品的有效期需重新計(jì)算，下述兩個(gè)條件以先到者為準(zhǔn)：自拆零之日起不超過(guò)6個(gè)月，或重新包裝日期與原包裝標(biāo)注的有效期之間時(shí)間的25%。我院藥房參考這一行業(yè)指南，在藥品供應(yīng)管理配送信息系統(tǒng)內(nèi)對(duì)藥品效期進(jìn)行重新設(shè)置，藥師按重設(shè)過(guò)的效期進(jìn)行檢查和管理，將近效期的藥品調(diào)劑至我院其他院區(qū)用量較大的二級(jí)藥房以盡快用完，確?；颊哂盟幍陌踩行А?/p>

2.2.3 加強(qiáng)拆零口服藥品的清潔衛(wèi)生管理

我院進(jìn)一步明確了拆零口服藥品的清潔消毒操作標(biāo)準(zhǔn)：（1）明確藥品拆零操作間是專(zhuān)用于藥品拆零工作、遠(yuǎn)離污染源的獨(dú)立房間。（2）規(guī)定操作人員在拆藥、補(bǔ)藥、調(diào)配前需進(jìn)行手消毒，操作時(shí)應(yīng)佩戴醫(yī)用手套、帽子和口罩等，不可直接接觸藥品（如徒手拆藥、掰藥）。（3）制定清場(chǎng)、清潔和消毒工作標(biāo)準(zhǔn)；在每種藥品拆零之前，必須使用酒精棉片對(duì)拆零容器、拆零設(shè)備及藥品接觸面進(jìn)行擦拭消毒；拆零工作結(jié)束后，應(yīng)利用靜脈藥物配置中心的洗筐機(jī)徹底清洗和消毒拆零容器，用酒精棉片擦拭消毒操作臺(tái)面，完成清場(chǎng)。（4）制定藥品儲(chǔ)存標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)定拆零后的藥品應(yīng)按品種存放于食品級(jí)保鮮袋內(nèi)，再將保鮮袋放入密閉避光容器中，以防止外界環(huán)境對(duì)藥品造成影響。

2.3 SO加強(qiáng)型策略

2.3.1 使用智能單劑量口服藥品核對(duì)機(jī)取代人工核對(duì)

智能單劑量口服藥品核對(duì)機(jī)可通過(guò)讀取藥袋上的條形碼與醫(yī)囑信息進(jìn)行關(guān)聯(lián)，并通過(guò)智能算法，將其內(nèi)置攝像機(jī)所拍攝到的藥品實(shí)物的各種參數(shù)[包括藥品表面、半徑、長(zhǎng)度、寬度、輪廓、形狀、顏色（紅綠藍(lán)）、紅外三原色（紅綠藍(lán)）、碎屑等]與醫(yī)囑信息內(nèi)的藥品信息和數(shù)據(jù)庫(kù)里的藥品樣片作三方比對(duì)，以檢查藥袋中的藥品實(shí)物是否正確[7]。當(dāng)該設(shè)備檢測(cè)到藥品信息與預(yù)設(shè)值不匹配時(shí)，會(huì)在操作系統(tǒng)內(nèi)提示藥學(xué)人員復(fù)核查看問(wèn)題藥袋，縮短人工逐一核對(duì)藥袋的時(shí)間。智能單劑量口服藥品核對(duì)機(jī)的使用，不僅可以提高工作效率及質(zhì)量，而且可以減輕員工勞動(dòng)強(qiáng)度、提升員工滿意度。長(zhǎng)期來(lái)看，該設(shè)備還可通過(guò)減少錯(cuò)誤和提高工作效率，降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)營(yíng)成本。

2.3.2 制定從業(yè)人員準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)

鑒于衛(wèi)生安全對(duì)口服藥品拆零調(diào)配工作的重要性，我院住院藥房對(duì)標(biāo)靜脈藥物集中配置中心的人員要求，參照2021年國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳發(fā)布的《靜脈用藥調(diào)配中心建設(shè)與管理指南（試行）》第十八條“相關(guān)人員，每年至少進(jìn)行1次健康檢查，建立健康檔案。對(duì)患有傳染性疾病或者其他可能污染藥品的疾病，或患有精神性疾病等不宜從事相關(guān)工作的，應(yīng)當(dāng)調(diào)離工作崗位”的要求對(duì)人員進(jìn)行管理，確保所有參與藥品拆零和調(diào)配工作的人員均符合相應(yīng)的健康要求，以降低交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)，保障患者的用藥安全。

2.4 WO優(yōu)化型策略

2.4.1 推進(jìn)拆零口服藥品調(diào)配服務(wù)收費(fèi)政策

推動(dòng)和呼吁政府相關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)物價(jià)收費(fèi)條目，允許醫(yī)院對(duì)拆零口服藥品調(diào)配服務(wù)收費(fèi)，這不僅是對(duì)藥品調(diào)配服務(wù)價(jià)值的認(rèn)可，而且可以激勵(lì)藥學(xué)人員采用更先進(jìn)的技術(shù)和方法提高服務(wù)質(zhì)量，同時(shí)還能引起相關(guān)監(jiān)管部門(mén)對(duì)藥品調(diào)配服務(wù)質(zhì)量和安全的重視，加強(qiáng)行業(yè)監(jiān)管力度，制定或更新行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和操作規(guī)程，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管理，鼓勵(lì)技術(shù)創(chuàng)新，提升整個(gè)行業(yè)的服務(wù)水平，從而保護(hù)患者權(quán)益。

2.4.2 藥師廣泛參與質(zhì)量管理，構(gòu)建拆零口服藥品閉環(huán)管理體系

軟、硬件設(shè)施的完善可提高拆零口服藥品的管理效率，制度的完善則可為相關(guān)管理工作提供標(biāo)準(zhǔn)。然而，管理的最終落實(shí)需要藥師執(zhí)行。我院充分利用現(xiàn)有人力資源，廣泛動(dòng)員一線調(diào)配藥師參與到質(zhì)量管理工作中，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、減輕藥房管理者的壓力、增強(qiáng)藥房團(tuán)隊(duì)的溝通協(xié)作能力；同時(shí)，藥師通過(guò)參與質(zhì)量控制活動(dòng)培養(yǎng)了管理者思維，進(jìn)一步促進(jìn)了班組整體管理質(zhì)量水平的提高。

3 管理成效

3.1 藥品效期

本研究抽取2020－2024年每年3月31日的藥品效期數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比（我院從2020年7月開(kāi)始通過(guò)上述SWOT對(duì)策進(jìn)行拆零口服藥品管理工作改進(jìn)）。結(jié)果（圖2）顯示，2020年3月31日，我院住院藥房超出美國(guó)FDA《行業(yè)指南》效期管理規(guī)定的藥品品種占藥品總數(shù)的2.25%；2024年3月31日這一比例降至0.50%，較2020年下降了77.78%，超期原因均與醫(yī)院執(zhí)行藥品集采政策而導(dǎo)致被替換藥品用量驟減有關(guān)。我院住院藥房對(duì)這部分藥品進(jìn)行了報(bào)廢處理。

3.2 庫(kù)存量

本研究比較了2020－2024年各年第1季度盤(pán)點(diǎn)當(dāng)天我院住院藥房拆零口服藥品的庫(kù)存量。結(jié)果（圖3）顯示，2020年第1季度盤(pán)點(diǎn)當(dāng)天拆零口服藥品的庫(kù)存量為16.24萬(wàn)粒（片、顆）；經(jīng)過(guò)持續(xù)改進(jìn)，2024年第1季度盤(pán)點(diǎn)當(dāng)天拆零口服藥品的庫(kù)存量為11.45萬(wàn)粒（片、顆），較2020年降低了29.50%。

為了排除床位數(shù)量增加對(duì)藥品庫(kù)存量的影響，更準(zhǔn)確地評(píng)估庫(kù)存管理的改善效果，本研究又以2020－2024年各年第1季度盤(pán)點(diǎn)當(dāng)天拆零口服藥品庫(kù)存量與開(kāi)放床位數(shù)的比值（即每床備藥量）進(jìn)行了再次比對(duì)。結(jié)果（圖4）顯示，2020年第1季度盤(pán)點(diǎn)當(dāng)天每床備藥量為56粒（片、顆）；2024年降至38粒（片、顆），較2020年下降了32.14%。

3.3 工作效率和質(zhì)量

經(jīng)統(tǒng)計(jì)，與手工登記相比，使用掌上電腦掃碼記錄藥品拆零信息可為我院藥師節(jié)約工作時(shí)間0.5h/d，并能保證藥品拆零信息登記率及登記內(nèi)容正確率均達(dá)到100%，確保每種拆零口服藥品均可在信息系統(tǒng)中正確溯源其相關(guān)拆零操作信息。此外，智能單劑量口服藥品核對(duì)機(jī)的使用也提高了我院拆零口服藥品調(diào)配的效率和質(zhì)量。使用核對(duì)機(jī)前，我院住院藥房需安排3個(gè)崗位從事拆零口服藥品的單劑量核發(fā)；使用核對(duì)機(jī)后，我院住院藥房可在不延長(zhǎng)調(diào)配時(shí)間的前提下減少0.5個(gè)崗位。統(tǒng)計(jì)結(jié)果（圖5）顯示，2019年我院住院藥房日均核發(fā)單劑量口服藥品為1823袋/崗；2023年為2718袋/崗，崗均工作量較2019年提高了49.09%。同時(shí)，自使用智能單劑量口服藥品核對(duì)機(jī)后，我院住院藥房至今仍保持著拆零口服藥品單劑量調(diào)配零外部差錯(cuò)、藥袋內(nèi)無(wú)藥品碎屑和碎包裝、臨床零投訴的紀(jì)錄。

3.4 班組質(zhì)控管理能力

為實(shí)現(xiàn)閉環(huán)管理目標(biāo)，我院住院藥房組長(zhǎng)任命7名藥師為拆零藥品質(zhì)控員，人數(shù)占相關(guān)崗位工作人員總數(shù)的63.63%；建立質(zhì)控點(diǎn)42個(gè)，覆蓋設(shè)備保養(yǎng)、藥品儲(chǔ)存、拆零操作、環(huán)境衛(wèi)生、調(diào)配效率等方面的質(zhì)量。質(zhì)控員會(huì)在每個(gè)工作日根據(jù)分工檢查工作現(xiàn)場(chǎng)情況記錄或追溯信息系統(tǒng)內(nèi)的相應(yīng)信息，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理或匯報(bào)。班組每月以質(zhì)控會(huì)為抓手，集中質(zhì)控員一起討論復(fù)雜問(wèn)題的解決措施并督促落實(shí)，使質(zhì)控閉環(huán)管理工作常態(tài)化、持續(xù)化。表1展示了2021－2023年我院住院藥房拆零口服藥品質(zhì)控會(huì)討論問(wèn)題數(shù)量及改進(jìn)情況，其中，2023年雖因智能核對(duì)設(shè)備無(wú)法與新型號(hào)口服藥品單劑量調(diào)配設(shè)備順利匹配，導(dǎo)致需要質(zhì)控會(huì)討論的問(wèn)題數(shù)較2021年增加了54.55%，但因質(zhì)控機(jī)制的有效運(yùn)行，質(zhì)控員能及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并督促相關(guān)方面整改，使問(wèn)題得到了妥善解決，并未使臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)藥房的滿意度下降；2023年全年的質(zhì)控問(wèn)題改善率較2021年全年提高了25.25%，再次證實(shí)這種管理模式能夠幫助藥房管理者提高管理質(zhì)量和管理效率。

4 討論

本研究采用SWOT分析法，全面分析了我院住院藥房拆零口服藥品管理中存在的內(nèi)部?jī)?yōu)勢(shì)和劣勢(shì)、外部機(jī)遇和威脅，制定了相應(yīng)的策略，構(gòu)建了我院住院藥房拆零口服藥品閉環(huán)管理體系。該體系通過(guò)完善智能核對(duì)設(shè)備硬件配置、建立拆零藥品管理信息系統(tǒng)、完善相關(guān)管理制度、鼓勵(lì)藥師廣泛參與質(zhì)量控制，實(shí)現(xiàn)了住院藥房拆零口服藥品信息登記去手工化，并在多個(gè)環(huán)節(jié)通過(guò)信息化匹配確保了藥品的質(zhì)量安全，降低了潛在的調(diào)配差錯(cuò)風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)了拆零藥品批號(hào)效期等信息來(lái)源可查、去向可追、責(zé)任可究的精細(xì)化全程閉環(huán)可追溯管理。

與該體系構(gòu)建前（2020年7月前）相比，新的管理系統(tǒng)在工作效率、效期管理、庫(kù)存管理以及質(zhì)量管理等方面都表現(xiàn)出明顯的優(yōu)勢(shì)，如使用信息系統(tǒng)記錄藥品拆零信息和使用核對(duì)機(jī)核對(duì)，實(shí)現(xiàn)了拆零口服藥品的全流程信息化溯源、節(jié)約了藥師手工登記拆零臺(tái)賬的時(shí)間，調(diào)配崗崗均工作量較2019年增加了49.09%，調(diào)配正確率達(dá)100%，提高了臨床滿意度；2024年超過(guò)儲(chǔ)存時(shí)長(zhǎng)規(guī)定的藥品品種比例較2020年3月下降了77.78%，降低了因藥品報(bào)廢而造成的財(cái)務(wù)損失；拆零口服藥品的庫(kù)存量較2020年第一季度降低了29.50%，提高了醫(yī)院資金使用效率；班組加強(qiáng)質(zhì)控管理，使質(zhì)控問(wèn)題改善率較2021年全年提高25.25%。

但我院住院藥房拆零口服藥品管理仍存在不足之處，如住院藥房拆零口服藥品管理系統(tǒng)和醫(yī)院藥品物流閉環(huán)管理信息系統(tǒng)尚未完成對(duì)接，醫(yī)護(hù)人員無(wú)法在病區(qū)查詢相應(yīng)拆零口服藥品的批號(hào)和有效期。我院住院藥房接下來(lái)亟須打破這一信息壁壘，以便病區(qū)醫(yī)護(hù)人員查詢相關(guān)效期。與此同時(shí)，筆者也希望相關(guān)部門(mén)能出臺(tái)更加詳細(xì)的法律法規(guī)，指導(dǎo)和規(guī)范各醫(yī)療機(jī)構(gòu)拆零口服藥品的管理；醫(yī)保部門(mén)可將該項(xiàng)工作收費(fèi)納入醫(yī)保支付體系，覆蓋部分成本，以體現(xiàn)藥師工作價(jià)值、促進(jìn)藥品管理質(zhì)量提升，從而為患者提供更加安全、優(yōu)質(zhì)、高效的藥品供應(yīng)服務(wù)。