李艮平,陳繼川,余 林,張 民,姬長友

顳骨作為顱-顱面結(jié)構(gòu)最為復(fù)雜的解剖部位,其骨折所引發(fā)的病情不僅復(fù)雜嚴(yán)重,而且還對(duì)病人愈后的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重的影響,如面癱、眩暈、聽力下降等,也給受傷者造成極大心理創(chuàng)傷?，F(xiàn)將我院以及重慶醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院自 2005年 1月 ～2010年 1月近 5年間記錄在案的顳骨骨折 65例作一臨床綜合分析,報(bào)道如下。

臨床資料

1 病例資料

本組 65例,男性 47例,女性 18例;年齡 19～75歲,平均 47歲。致傷原因:65例中道路交通傷45例(69.2%),墜落傷 15例(23.1%),鈍器打擊傷4例(6.2%),槍彈傷 1例(1.5%)。其中縱行骨折45例,橫行骨折 17例,混合型 3例。

2 聽力檢查方案

所有患者在傷后 1周、1個(gè)月、6個(gè)月、1年 4個(gè)月階段分別行純音聽力檢測(cè)、聽性腦干反應(yīng)(ABR)、畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射(DPOAE)檢測(cè)、40Hz聽性相關(guān)電位(40HzAERP)。

3 面神經(jīng)損傷程度評(píng)價(jià)

37例術(shù)前行面神經(jīng)肌電圖(ENoG)檢查,面神經(jīng)變性均≥90%,神經(jīng)興奮性試驗(yàn)健側(cè)與患側(cè)差≥3.5mV;面癱程度依據(jù) House-Brackmann(H2B)分級(jí)法,術(shù)前面癱 H 2B分級(jí)Ⅳ級(jí) 21例,Ⅴ級(jí) 16例;味覺試驗(yàn)舌前 2/3味覺均減退或消失;淚腺分泌試驗(yàn)為 17例陽性,20例陰性。面癱 1個(gè)月內(nèi)手術(shù) 23例,1～2個(gè)月內(nèi)手術(shù) 14例;臨床表現(xiàn)為不同程度的額紋變淺甚至消失、閉目不全、鼻唇溝變淺及口角歪斜等改變。

4 治療方法

37例面癱患者行面神經(jīng)減壓術(shù),中耳乳突進(jìn)路17例,中顱凹徑路 13例,乳突、中顱凹聯(lián)合徑路面神經(jīng)全程減壓術(shù) 7例。術(shù)后使用激素及擴(kuò)血管營養(yǎng)神經(jīng)藥物,同時(shí)加強(qiáng)抗炎治療。對(duì)顳骨骨折引發(fā)的持久傳導(dǎo)性耳聾在傷后 6～7周行手術(shù)探查,發(fā)現(xiàn) 9例為聽骨鏈中斷,給予聽骨鏈重建。

4.1 顳骨骨折致面癱手術(shù)術(shù)式 我科乳突、中顱凹聯(lián)合徑路行面神經(jīng)減壓所選切口為:自耳屏前 2cm垂直向上,達(dá)耳輪上 4cm處,切口長 6cm,深達(dá)顳骨鱗部及耳后作弧形切口。耳后切口僅切開皮膚,然后由上向下,從后向前剝離耳郭直到外耳道。經(jīng)乳突部分,完成乳突根治術(shù)后鼓室切開術(shù),暴露面神經(jīng)鼓室段。在剝離區(qū)必須暴露顴弓、顳線和整個(gè)乳突表面。耳前切口應(yīng)注意避免損傷面神經(jīng)顳支或結(jié)扎顳淺動(dòng)脈。乳突、中顱凹聯(lián)合徑路找出顱中窩三個(gè)標(biāo)志:腦膜中動(dòng)脈,巖大淺神經(jīng)和弓狀隆起。沿巖大淺神經(jīng)用金剛鉆磨出碟形,暴露膝狀神經(jīng)節(jié),在弓狀隆起后方磨出“藍(lán)線”,確定內(nèi)聽道頂壁,向內(nèi)磨出迷路段。然后循小孔擴(kuò)大骨壁進(jìn)入上鼓室,去除膝神經(jīng)節(jié)外方少許骨質(zhì),即與面神經(jīng)鼓室段相連。此時(shí),面神經(jīng)已經(jīng)全程暴露。完成面神經(jīng)減壓術(shù)后,關(guān)閉骨窗和切口。術(shù)中顯微鏡下見面神經(jīng)斷裂 2例,均實(shí)行端端吻合,其余均無斷裂,但多有不同程度的腫脹;14例傷后 2個(gè)月面神經(jīng)表面粗糙,并在面神經(jīng)鞘膜表面有肉芽組織,較難分離。用鋒利小刀仔細(xì)刮除肉芽并切開神經(jīng)鞘,即可見神經(jīng)軸索有大量滲出液,腫脹并向外膨出,但神經(jīng)軸索尚完整。

4.2 傳導(dǎo)性耳聾的處理 行鼓室探查,手術(shù)中發(fā)現(xiàn)砧鐙關(guān)節(jié)脫位 6例,錘砧關(guān)節(jié)分離 3例。治療對(duì)錘砧關(guān)節(jié)分離者在其分離的縫隙中插入超薄小骨片以耳腦膠黏合固定,砧鐙關(guān)節(jié)脫位的采取上移鐙骨頭,在尚存的縫隙之間插入小薄骨片耳腦膠固定,對(duì)合并鼓膜穿孔者行鼓膜修補(bǔ)術(shù)。手術(shù)后保持臥床 3天,應(yīng)用適量抗生素 5～7天。

4.3 感音神經(jīng)性耳聾處理 對(duì)感音性和混合性聽力下降者待顱腦損傷病情穩(wěn)定后早期積極應(yīng)用血管擴(kuò)張劑、神經(jīng)營養(yǎng)劑,積極改善內(nèi)耳微循環(huán),促進(jìn)供氧以及應(yīng)用皮質(zhì)類固醇減輕炎癥和水腫。

結(jié) 果

術(shù)后隨訪 6個(gè)月面神經(jīng)功能分級(jí)在 H2BⅠ級(jí)14例,Ⅱ級(jí) 17例,Ⅲ級(jí) 3例,Ⅳ級(jí) 3例。其中 9例聽骨鏈脫位患者中 6例合并鼓膜穿孔,經(jīng)聽骨鏈重建術(shù)及鼓膜修補(bǔ)術(shù)后,語音聽閾平均氣導(dǎo)聽力提高30dB以上的 7例,氣骨導(dǎo)差減少 10dB以上,其中 2例聽力提高不明顯。

討 論

面癱是顳骨骨折后臨床上處理比較棘手的一種后遺癥,手術(shù)為恢復(fù)面肌功能提供了最好的機(jī)會(huì)。骨折所致面神經(jīng)損傷常為骨刺扎傷及神經(jīng)水腫,骨刺扎傷或神經(jīng)水腫的病例不經(jīng)減壓將發(fā)展成軸索斷傷以至面神經(jīng)斷傷,其結(jié)果導(dǎo)致面部畸形,因此手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇非常重要,原則上越早越好[1-2]。淚分泌試驗(yàn)是確定面神經(jīng)損傷部位的主要指征,淚分泌試驗(yàn)陽性,損傷部位多位于面神經(jīng)鼓室段或乳突段,可采取經(jīng)乳突、后鼓室徑路。淚腺試驗(yàn)陰性,淚液消失或明顯減少,損傷多位于膝狀神經(jīng)節(jié)附近,有巖淺大神經(jīng)損傷,應(yīng)采取顱中窩徑路。本組有 37例面癱患者均行面神經(jīng)減壓術(shù),效果良好。在外科手術(shù)治療的同時(shí)輔以綜合治療,如應(yīng)用神經(jīng)營養(yǎng)劑、血管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素、抗生素、維生素等藥物以及理療、面部按摩等以促進(jìn)神經(jīng)功能早日恢復(fù)[3]。

顳骨骨折的類型不同,其面癱的程度、面神經(jīng)損傷部位、耳聾性質(zhì)等對(duì)面癱預(yù)后的好壞有很大差別。Saraiya和 Aygun[4]認(rèn)為縱行骨折最易傷及膝狀神經(jīng)節(jié),亦可波及到面神經(jīng)水平段、迷路段、乳突段。多數(shù)伴有傳導(dǎo)性耳聾,常繼發(fā)于砧骨脫位。也可引起輕度感音神經(jīng)性聾,但遠(yuǎn)不象橫行骨折那樣重。Wysocki[5]認(rèn)為顳骨橫行骨折因大都合并聽神經(jīng)損傷及嚴(yán)重的顱腦損傷,大部分因治療顱腦損傷而延誤面神經(jīng)減壓的機(jī)會(huì)。因此橫行骨折大部分預(yù)后不良,Yetiser等[6]認(rèn)為橫型骨折只要及時(shí)行減壓術(shù)仍可能明顯改善預(yù)后。面癱的時(shí)間越長,手術(shù)效果相對(duì)差,術(shù)后面肌功能恢復(fù)亦差。

顳骨骨折引發(fā)的聽力下降包括傳導(dǎo)性、感音性和混合性聽力下降。聽力損害程度與骨折類型密切相關(guān),在經(jīng)典顳骨骨折分類法中,橫行骨折的聽力損害大于縱行骨折,且以神經(jīng)性損害為主[7]。Wennmo和 Spandow[8]認(rèn)為傷后聽骨鏈的不協(xié)調(diào)性是傳導(dǎo)性耳聾的一個(gè)重要原因,這種不協(xié)調(diào)性與傷后的不恰當(dāng)愈合或非解剖愈合有關(guān)。若傳導(dǎo)性聽力下降持續(xù)超過 2個(gè)月,聽骨鏈發(fā)生斷裂的情況較多,應(yīng)進(jìn)行手術(shù)探查。本組對(duì) 9例傳導(dǎo)性聽力下降者行鼓室探查術(shù),經(jīng)鼓膜修補(bǔ)術(shù)及聽骨鏈重建術(shù)后,預(yù)后良好。因?yàn)槁牴擎溨袛嗟牟课缓颓闆r不同,所以沒有固定的重建聽骨鏈中斷的模式。只有在手術(shù)中機(jī)動(dòng)靈活的運(yùn)用各種技巧,方能處理好不同情況的聽骨鏈中斷。

總之,術(shù)前進(jìn)行 ENoG檢查、CT檢查對(duì)評(píng)估顳骨骨折導(dǎo)致的面神經(jīng)和聽骨鏈損傷非常重要,顳骨骨折引起的面癱通過面神經(jīng)減壓基本上可恢復(fù),大部分患者聽力可以得到恢復(fù)。

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