邱祥政,董秉政,范濤,賀厚光,陳波,吳天麟,韓從輝

(東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬徐州醫(yī)院,江蘇徐州 221009)

后腹腔鏡腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)是目前比較成熟的治療乳糜尿的手術(shù)方法,我們在此基礎(chǔ)上加以改進(jìn),自2004年 1月至 2007年 6月,對我院收治的 19例乳糜尿患者行改良的后腹腔鏡下腎臟次全游離腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù),患者創(chuàng)傷小、不需臥床制動、康復(fù)快,現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

____乳糜尿患者 19例,其中男 11例,女 8例,年齡 46～68歲,平均 55.1歲,術(shù)前尿乳糜試驗均為陽性,脂肪餐后膀胱鏡檢查確定乳糜尿來源,來源于左側(cè) 12例、右側(cè)7例。

1.2 手術(shù)方法

患者均于氣管插管全麻下取健側(cè)臥位,抬高腰橋,使腰部充分伸展。選取 4個穿刺點:腋前線 2個,腋后線 1個,腋中線 1個并置內(nèi)窺鏡。

手術(shù)步驟:進(jìn)入腹膜后間隙后,沿腰大肌表面剪開腎周筋膜和腎脂肪囊,在腎后外側(cè)用超聲刀或電凝鈍銳性分離腎實質(zhì)與腎周脂肪間隙至腎門,仔細(xì)游離輸尿管上段;暴露腎蒂,整束分離腎血管周圍包含淋巴管的疏松結(jié)締組織,并上鈦夾夾閉,同時將腎動、靜脈血管鞘膜狀組織完全游離并電凝切斷;然后自腎下極游離腎臟腹側(cè)至腎上極,沿 Brodel白線自腎臟上極留存寬 1～2 cm、長約 5 cm的腎周纖維筋膜,完成次全性腎臟游離,2%利多卡因局部浸潤腎動靜脈以防止血管痙攣。檢查創(chuàng)面無出血,經(jīng)腋后線肋緣下穿刺孔放置腹膜后引流管,關(guān)閉各穿刺孔。

1.3 結(jié)果

所有患者手術(shù)均獲成功,無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。手術(shù)時間 80～120 min,平均 90min;術(shù)中出血 15～90ml,平均約 35m l。所有 16例患者術(shù)后 1～3 d拔除腹膜后引流管,術(shù)后 1周及 1、3、6個月復(fù)查尿液乳糜試驗均陰性。隨訪 6個月 ～2年,未發(fā)現(xiàn)明顯并發(fā)癥,無復(fù)發(fā)病例,患者營養(yǎng)狀況均明顯改善?；颊咝g(shù)后無需臥床,清醒后即根據(jù)個人耐受情況下床活動,平均住院5 d。

2 討 論

乳糜尿是泌尿外科常見的疾病,可發(fā)生于任何年齡,以中年人多見。多在勞累、受涼、劇烈運動及高脂肪餐后發(fā)病,嚴(yán)重者可出現(xiàn)乳糜血尿。長期乳糜尿發(fā)作使脂肪蛋白丟失,患者會出現(xiàn)貧血、消瘦、下肢水腫等營養(yǎng)不良癥狀,嚴(yán)重者可喪失勞動力[1]。因此對乳糜尿患者采取積極的治療措施是必要的。謝桐等[2]根據(jù)淋巴管造影結(jié)果認(rèn)為,乳糜尿的發(fā)病機制是淋巴系統(tǒng)的動力學(xué)改變使淤滯的淋巴液逆向流動至腎內(nèi)薄弱的淋巴管而潰入尿路。乳糜尿治療方法很多,通常的藥物治療和腎盂灌注治療效果不佳,腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)治療效果最好[3]。

隨著腹腔鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用,Chiu等[4]于 1995年完成第 1例經(jīng)腹腔鏡腎蒂淋巴管剝脫術(shù)治療乳糜尿,并獲得成功。Hemal等[5]對 2例反復(fù)發(fā)作乳糜尿患者行后腹腔鏡腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù),術(shù)后近期效果良好。后腹腔鏡腎蒂淋巴管剝脫術(shù)能徹底結(jié)扎腎蒂處淋巴管,同時完全剝離腎包膜,最后再行腎臟固定,術(shù)后患者通常臥床3～7 d,與開放手術(shù)相比具有創(chuàng)傷小、出血量少、恢復(fù)快、淋巴管剝脫徹底、并發(fā)癥少、術(shù)后臥床時間和住院時間短、療效好等優(yōu)點。

腎臟的淋巴循環(huán)分為腎內(nèi)和腎周兩組,腎周淋巴管匯合后與腎內(nèi)淋巴管廣泛交通吻合,最后形成腎門淋巴管出腎臟[6]。胡錫猷等[7]為乳糜尿病人行淋巴造影進(jìn)一步發(fā)現(xiàn),淋巴液經(jīng)病側(cè)腎門逆流至腎實質(zhì)內(nèi),但未見腎周圍有曲張的淋巴管?；诖死碚摶A(chǔ),我們對傳統(tǒng)腹腔鏡腎蒂淋巴管剝脫術(shù)做了改進(jìn),施行后腹腔鏡腎臟次全游離術(shù),在最大限度內(nèi)剝離了腎周脂肪組織,同時保留了腎周部分纖維筋膜,即沿 Brodel白線自腎臟上極留存寬 1～2 cm、長約 5 cm的腎周纖維筋膜。由于患乳糜尿的病人多比較消瘦,腎周脂肪相對較少,此舉可起到固定腎臟的作用,防止了術(shù)后腎臟下垂及腎蒂扭轉(zhuǎn),同時避免了腹腔鏡下腎臟固定的繁瑣,減少了腎臟的損傷和手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率。腎臟上部留存的條索狀脂肪和腎蒂血管形成點與線的固定,加上腹膜后狹小的空間禁錮,腎周噴涂的生物蛋白膠起到快速粘連作用,均可防止術(shù)后腎臟扭轉(zhuǎn)及術(shù)后淋巴瘺。該術(shù)式術(shù)后患者清醒即可下床活動,無需擔(dān)心腎臟下垂或扭轉(zhuǎn)等并發(fā)癥的發(fā)生,減輕患者臥床痛苦的同時,亦大大減少了患者的住院費用,長期隨訪表明可達(dá)到與腎臟完全游離同樣的手術(shù)效果,可見存留部分腎周纖維筋膜并不會造成乳糜尿的復(fù)發(fā)。

本研究進(jìn)一步證實,經(jīng)過改進(jìn)的后腹腔鏡腎臟次全游離腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)治療乳糜尿療效肯定,除具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、淋巴管結(jié)扎徹底、術(shù)后患者恢復(fù)快等優(yōu)點外,還具有術(shù)后無需臥床以及并發(fā)癥少等獨特優(yōu)點,可作為目前治療乳糜尿的一種常規(guī)術(shù)式予以推廣。

[1]吳階平.吳階平泌尿外科學(xué)[M].濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2004:636.

[2]謝桐,凌桂明.乳糜尿發(fā)病的主要原因是淋巴系動力學(xué)改變[J].中華泌尿外科雜志,1984,5(5):257-258.

[3]ZHANG X,YE Z Q,CHEN Z,et al.Comparison of open surgery versus retroperitoneoscopic approach to chyluria[J].J Urol,2003,169:991-993.

[4]CHIU AW,CHEN M T,CHANG L S.Laparoscopic nephrolysis for chyluria:casereport of long-term success[J].JEndourol,1995,9:319-322.

[5]HEMAL A K,KUMAR M,WADHWA SN.Retroperitoneoscopic nephrolypholysis and ureterolysis formanagement of intractable filarial chyluria[J].JEndourol,1999,13:507-511.

[6]彭佑銘,劉伏友.腎臟內(nèi)科研修精要[M].長沙:中南大學(xué)出版社,2006:26.

[7]胡錫猷,彭軾平,熊禮生,等.淋巴系統(tǒng)造影對乳糜尿診斷價值的初步探討[J].中華外科雜志,1966,7:473-474.