左明晏 范世友

湖北襄樊市中醫(yī)院，湖北 襄樊 444100

孟德玉主任中醫(yī)師，從醫(yī)二十余載，學(xué)貫中西，博覽經(jīng)典，臨證善于辨證論治，療效彰顯，醫(yī)德高尚，擅長中西醫(yī)結(jié)合治療各種肺系，尤其在治療慢阻肺方面屢屢獲得良好效果。筆者從師侍診有年，幸蒙教澤，受益良多，現(xiàn)將其精髓部分陳述如下，愿與同道共享，希望對(duì)慢阻肺的臨床治療有所啟發(fā)。

1 慢阻肺的病因病機(jī)

孟師博覽經(jīng)書，平素教導(dǎo)時(shí)常引經(jīng)據(jù)典。孟師尤其精于仲景學(xué)說，對(duì)于慢阻肺屬“肺脹”的中醫(yī)治療，首先推崇仲景的學(xué)術(shù)思想。慢性阻塞性肺疾?。–0PD）[1]，在中醫(yī)學(xué)多隸屬于“肺脹”的范疇，亦屬中醫(yī)“喘證”、“胸痹”等病癥范疇，肺脹是以胸悶、咳喘、動(dòng)則喘甚為臨床主要表現(xiàn)，以肺臟過度充氣膨脹為病理特征的一種病癥。巢氏《諸病源候論》指出：“肺虛為微寒所傷則咳嗽，嗽則氣還于肺間則脹，肺脹則氣逆，而肺本虛，氣為不足，復(fù)為邪所乘，壅痞不能宣暢，故咳逆短氣也。”故肺脹的成因，多因反復(fù)感受外邪（并與長期吸煙有關(guān)），肺失宣肅而致咳喘。久則肺病及脾，脾運(yùn)受困，痰濁內(nèi)生，上貯于肺，痰阻氣機(jī)；終及于腎，腎不納氣，動(dòng)則氣逆喘甚。肺脾腎三臟相兼為病，肺失通調(diào)肅降，脾失健運(yùn)轉(zhuǎn)輸，腎失蒸化攝納，致痰濁水飲因此而生，終致痰濁水飲夾瘀內(nèi)阻，阻礙氣機(jī)升降之能，積年累月，吐故納新漸廢，濁氣呼之難出，清氣吸之難人，肺腎之氣不能相交貫通，氣壅于肺葉之問，日漸充脹肺體。久則氣病及血，血脈運(yùn)行不暢，終致痰濁水飲夾瘀內(nèi)阻，伏于肺之絡(luò)竅，阻礙氣機(jī)升降之能，積年累月，肺臟過度充氣膨膨而脹滿，久之肺葉松弛，失其故有彈性，終難收斂，歸原復(fù)舊，形成肺脹。有形之痰邪，無形之虛氣，禍及始終。然肺為氣之主，腎為氣之根，故肺脹病位以肺腎為主，涉及心脾。病理屬性以虛為主，虛中夾實(shí)。病理演變，初為因虛致實(shí)，繼則因?qū)嵵绿?，惡性循環(huán)，互為因果，日趨加重。謹(jǐn)遵中醫(yī)理論，窮思無數(shù)病例，痰無論化熱生寒夾瘀血，終為陰邪，氣無論始終，終禍及腎，故提出臟多陰病，治腎為首。；指出慢性阻塞性肺疾病多終為腎陽虛衰，肺氣不足是本病的基本病機(jī)。

2 慢阻肺的證候分型

眾多中醫(yī)學(xué)家認(rèn)為久咳、久哮、久喘、肺癆、支飲等，日久不愈，反復(fù)感邪，久則肺虛，肺之主氣功能失常，影響呼吸出入，肺氣壅滯，還于肺間，肺氣脹滿，張縮無力，不能斂降而致肺脹。病位主要在肺，繼則影響脾、腎，后期病及于心，病理因素痰濁、水飲、瘀血，且互為影響，相間并見。病理性質(zhì)多屬本虛標(biāo)實(shí)，病久因邪盛正虛，可發(fā)生痰迷心竅、氣不攝血、正虛喘脫等危象，故臨證常見痰濁壅肺證、痰熱郁肺證、痰蒙神竅證、陽虛水泛證、肺腎氣虛證等。孟師認(rèn)為，這種分型論治盡管有利于教學(xué)，但在臨床上卻難以對(duì)號(hào)人座，如此辨證，臨床療效欠佳。孟師認(rèn)為慢阻肺雖然病因復(fù)雜，但一個(gè)基本病機(jī)貫穿始終：謹(jǐn)記臟多陰病，腑多陽?。环文讼噍o之官，治節(jié)功能為首要；肺為氣臟，久則虛損為本，失調(diào)為標(biāo)，指出慢性阻塞性肺疾病終為腎陽虛衰，肺氣不足是本病的基本病機(jī)。因此，在臨證時(shí)，圍補(bǔ)腎達(dá)肺暢通氣機(jī)，通暢三焦，治氣基礎(chǔ)進(jìn)行辨證施治。故臨證多見肺腎氣虛，痰濁為患而致病。

3 慢阻肺之治則運(yùn)用

3.1 肺脹治本，重在補(bǔ)腎達(dá)肺 大凡罹肺脹之疾者，多為久病年老之人，久病多虛，況上壽之人，血?dú)庖阉ィ獨(dú)庖缀亩y復(fù)，故年老久病，治當(dāng)重補(bǔ)。即使有邪實(shí)一面，亦當(dāng)重視扶正，不可片面強(qiáng)調(diào)祛邪。明·汪綺石《理虛元鑒》謂：“治虛有三本，肺脾腎是也……治肺治脾治腎，治虛之道畢也?！狈蚊浿沃嗳?。肺脹日久，胸悶喘息，動(dòng)則尤甚，此乃肺病及腎，下元虧虛，腎不納氣。治當(dāng)補(bǔ)腎納氣為務(wù)。

3.2 肺脹治標(biāo)，務(wù)在治肺化痰（飲） 慢阻肺發(fā)作期，無論證型偏寒、偏熱，多與外感有關(guān)，只是感染的病原與感染程度不同而已，痰（飲）既是肺脹形成過程中臟腑功能失調(diào)的病理產(chǎn)物，又是肺脹證候加重的致病因素。因此，清肺或溫肺化痰是治療肺脹標(biāo)實(shí)證的重要措施。然而治肺化痰的具體運(yùn)用，隨臨床見癥的不同而異。如痰熱見癥者，可用寧肺方加用瓜蔞皮、桑白皮等，如痰寒見癥者，可用寧肺方加用干姜、細(xì)辛等物等，辨證消補(bǔ)兼施，寒溫適用之劑，用之頗切；如此等等，舉不勝舉。

4 小結(jié)

慢性阻塞性肺疾病（C0PD）是一種嚴(yán)重的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，罹患人數(shù)多，病死率很高近些年對(duì)于C0PD的治療進(jìn)行了很多深入細(xì)致的研究，主要體現(xiàn)在戒煙、氧療、無創(chuàng)通氣治療、藥物治療等方面[2]。但C0PD治療仍存手段有限，療效差等問題?，F(xiàn)在國內(nèi)外許多醫(yī)家非常重視中醫(yī)的理論經(jīng)驗(yàn)，如何有效采用中醫(yī)藥治療慢性阻塞性肺疾?。–0PD），仍然是醫(yī)學(xué)界研究的一個(gè)很有意義的課題。沈師在二十多年的臨床治療肺系經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，提出慢性阻塞性肺疾病肺陽虛衰，寒痰凝肺、肺氣郁塞是本病的基本病機(jī)；所重用寧肺方采用散寒化痰，補(bǔ)益肺腎之則，合用溫、宣、通之法，重用麻黃、桂枝、川芎、丹參等藥，妙用補(bǔ)骨脂，麻黃根，剛?cè)嵘⑹战Y(jié)合；組方輕重緩急，謹(jǐn)慎有度。在很大程度上減輕了患者的痛苦，提高了患者的生存質(zhì)量，臨床療效滿意。靈活辨證豐富了中醫(yī)藥診治慢性阻塞性肺疾（C0PD）的手段，為今后診治慢性阻塞性肺疾病（C0PD）提供了新的思路。

[1]張伯臾，董建華，周仲英.肺脹中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1986.

[2]葉任高，陸再英.慢性阻塞性肺疾病內(nèi)科學(xué)[J].人民衛(wèi)生出版社，2002.