張學(xué)忠 王 偉 張振宇

遼寧省錦州市中心醫(yī)院（121000）

慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定臨床上比較常見(jiàn)，常常由于踝關(guān)節(jié)扭傷后延誤治療或治療不當(dāng)所致，最終導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。2004年5月至2009年2月我們應(yīng)用半腱肌腱重建外側(cè)副韌帶治療慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定15例，取得很好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組病例15例 男性12例，女性3例，年齡23～45歲，右踝11例，左踝4例，術(shù)前病程6～28個(gè)月，平均16個(gè)月。納入標(biāo)準(zhǔn)：患足踝關(guān)節(jié)外側(cè)反復(fù)腫脹、疼痛，反復(fù)扭傷或不穩(wěn)，嚴(yán)格保守治療無(wú)效，應(yīng)力位前抽屜試驗(yàn)距骨前移＞6mm，內(nèi)翻應(yīng)力試驗(yàn)距骨傾斜較健側(cè)＞9°。

1.2 手術(shù)方法

連硬麻醉，仰臥位，大腿根部上止血帶，患側(cè)臀部墊高，所有患者先行踝關(guān)節(jié)鏡檢查，觀察有無(wú)軟組織和骨性撞擊，清理增生滑膜、骨贅，修整損傷的軟骨，摘除關(guān)節(jié)內(nèi)游離體，外踝前外側(cè)弧形切口切開(kāi)前關(guān)節(jié)囊和腓骨肌腱腱鞘，顯露距腓前韌帶和跟腓韌帶判并斷穩(wěn)其定性，開(kāi)放切取同側(cè)半腱肌腱直徑5～7mm，長(zhǎng)10～15cm，于外踝上2cm處用4.5mm鉆一前后方向隧道，縫合肌腱兩端由腓骨隧道穿出，在距骨頸外側(cè)距腓前韌帶止點(diǎn)和跟骨外側(cè)壁跟腓韌帶止點(diǎn)鉆孔，用2枚界面釘于踝關(guān)節(jié)中立輕度外翻位保持肌腱張力下固定（圖1），腓骨長(zhǎng)短肌腱位于重建韌帶下面，防止肌腱滑脫，修復(fù)前關(guān)節(jié)囊。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后外翻背伸位短腿石膏固定，復(fù)查X片（圖2），2周拆線(xiàn)，6周拆除石膏，支具保護(hù)下部分負(fù)重2周，8周后完全負(fù)重，并開(kāi)始康復(fù)練習(xí)，12周恢復(fù)體育鍛煉。

圖1

圖2

1.4 術(shù)后隨訪(fǎng)和功能評(píng)估

本組15例患者均獲得隨訪(fǎng)12～37個(gè)月，平均隨訪(fǎng)14.5個(gè)月。患者自覺(jué)癥狀明顯改善，行走時(shí)無(wú)踝關(guān)節(jié)疼痛和打軟腿，可以恢復(fù)正?；顒?dòng)及體育鍛煉，未發(fā)現(xiàn)神經(jīng)損傷和傷口感染或不愈合，檢查踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性好，應(yīng)力位前抽屜試驗(yàn)和內(nèi)翻應(yīng)力試驗(yàn)陰性。

所有的患者術(shù)后Baird踝關(guān)節(jié)評(píng)[1]78～95分，平均91分，優(yōu)8例，良3例，差1例，優(yōu)良率93.3%，雙側(cè)踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度對(duì)比檢查1例出現(xiàn)內(nèi)翻活動(dòng)輕度受限，但其對(duì)治療結(jié)果表示滿(mǎn)意。

2 討 論

2.1 踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定的解剖和損傷機(jī)理

踝關(guān)節(jié)外側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)主要包括距腓前韌帶、跟腓韌帶和距腓后韌帶。其中跟腓韌帶主要防止足內(nèi)翻，間接限制距骨傾斜，它和距跟外側(cè)韌帶共同維持距下關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。距腓后韌帶是最強(qiáng)的韌帶，主要防止距骨后移。距腓前韌帶是其中最弱的一束，但它是防止內(nèi)翻的主要韌帶[2]。距腓前韌帶和跟腓韌帶是外踝主要平衡裝置，距腓前韌帶和跟腓韌帶損傷是外側(cè)不穩(wěn)定的基礎(chǔ)。當(dāng)某次嚴(yán)重足內(nèi)翻損傷累及上述三條韌帶而未能適當(dāng)制動(dòng)，遷延導(dǎo)致慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定。

2.2 慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定的病理改變

慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定病理改變常常包括關(guān)節(jié)內(nèi)游離體、關(guān)節(jié)面軟骨損傷、軟組織撞擊綜合征（如半月板樣病損）、骨性撞擊綜合征（如脛骨前唇前和距骨骨贅）、關(guān)節(jié)滑膜炎、距下關(guān)節(jié)不穩(wěn)定和三角韌帶不穩(wěn)定等。其中，軟組織夾擠撞擊較為常見(jiàn)，當(dāng)增生的滑膜或韌帶斷端形成夾擠撞擊或絞索時(shí)，由于踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，反射性不協(xié)調(diào)性，肌組織動(dòng)力性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)未來(lái)得及平衡關(guān)節(jié)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)瞬間不穩(wěn)定，身體失去控制而再扭傷踝關(guān)節(jié)，因此可進(jìn)一步加重關(guān)節(jié)損傷[3]。踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定病損長(zhǎng)均出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，甚至距骨壞死塌陷。

2.3 慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定的外科治療

當(dāng)踝關(guān)節(jié)疼痛和不穩(wěn)定持續(xù)存在時(shí)，對(duì)關(guān)節(jié)功能造成嚴(yán)重影響，必須考慮手術(shù)治療。目前對(duì)慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的治療主要分大類(lèi)：解剖重建和非解剖重建，目標(biāo)韌帶均為距腓前韌帶和跟腓韌帶。解剖重建術(shù)是對(duì)斷裂的韌帶做直接修補(bǔ)或做斷端重疊縫合。非解剖重建術(shù)是以外側(cè)韌帶固定做替代重建。改良Brostorm作為一種解剖重建術(shù)，是大多數(shù)足踝外科醫(yī)師首選，成功率達(dá)96%。但Girard等認(rèn)為該術(shù)式對(duì)身體肥胖、從事體力勞動(dòng)和對(duì)功能要求高的運(yùn)動(dòng)員治療效果欠佳。Barbari等也認(rèn)為，對(duì)韌帶過(guò)度松弛或殘留韌帶不足時(shí)，不能采用改良Brostorm術(shù)，而應(yīng)該采用非解剖重建。目前治療慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定非解剖重建被大家廣泛接受方法有改良Waston-Jones法、Evans和Crisman-snock法等。這些手術(shù)雖然滿(mǎn)意度比較高，但是它們都破壞了腓骨短肌腱，對(duì)腓骨短肌力學(xué)有一定影響，也明顯改變了踝關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)在負(fù)重時(shí)的生物力學(xué)機(jī)制，遠(yuǎn)期可以導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生，并限制了距下關(guān)節(jié)活動(dòng)。因此對(duì)損傷的外側(cè)韌帶進(jìn)行解剖重建成為恢復(fù)外側(cè)限制和正常運(yùn)動(dòng)機(jī)制的首選方法。近年來(lái)原位韌帶解剖重建臨床應(yīng)用越來(lái)越多，主要采用同種異體或自體移植材料。Coughlin報(bào)道了29例自體游離股薄肌解剖重建距腓前韌帶和跟腓韌帶，平均隨訪(fǎng)23個(gè)月，所有患者均取得良好結(jié)果，疼痛明顯緩解，同時(shí)踝關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍沒(méi)有任何不良影響，距骨傾斜度由13°減少至3°，前抽屜試驗(yàn)由10mm減少至5mm。Takao介紹21例踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定用自體股薄肌腱移植重建，平均隨訪(fǎng)2年，臨床效果滿(mǎn)意，AOFAS評(píng)分明顯增加，固定方式采用界面釘固定技術(shù)，并發(fā)癥減少，比傳統(tǒng)方法提供更強(qiáng)的固定強(qiáng)度。

本組病例均采用半腱肌腱在原位解剖重建距腓前韌帶和跟腓韌帶，重建韌帶采用界面釘固定比傳統(tǒng)方法簡(jiǎn)便、牢固，并應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡處理踝關(guān)節(jié)病例改變，取得滿(mǎn)意效果。該方法具有解剖重建外側(cè)副韌帶以及不犧牲腓骨肌腱功能等優(yōu)點(diǎn)，更能滿(mǎn)足重建后生物力學(xué)需要，減少非解剖重建術(shù)式可能帶來(lái)的關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，正常肌腱替代后的并發(fā)癥，是治療慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定安全、有效的方法，早期重建可以延緩甚至避免創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。

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