呂福東，劉 暉

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院病理科，北京 100069

HBV慢性感染免疫耐受是指機(jī)體對乙肝病毒抗原不產(chǎn)生免疫應(yīng)答反應(yīng)，患者的免疫系統(tǒng)無法有效識(shí)別和清除乙肝病毒，機(jī)體沒有清除乙肝病毒的免疫能力。感染HBV后，一部分人將成為HBV攜帶者和慢性肝炎患者，有20%～40%的HBV慢性感染患者會(huì)發(fā)展成為重型肝炎、肝硬化或肝癌。慢性乙肝世界范圍內(nèi)廣泛分布，全球約有3.6億人持續(xù)感染HBV，中國是高流行區(qū)。HBV并不直接導(dǎo)致肝細(xì)胞病變，機(jī)體不同的免疫狀態(tài)導(dǎo)致HBV感染后結(jié)局有很大差異[1]。本文重點(diǎn)探討免疫耐受狀態(tài)下的流行病學(xué)、臨床病理學(xué)特點(diǎn)及其機(jī)制進(jìn)展。

1 HBV感染免疫耐受期流行病學(xué)和臨床病理特點(diǎn)

乙型肝炎的自然發(fā)展過程受到許多因素的影響，一方面是感染時(shí)的年齡、病毒自身因素（如基因型、基因有無變異以及病毒復(fù)制水平高低），另一方面是宿主自身因素，包括年齡、性別和免疫力大小以及其他因素，例如伴有其他病毒感染、酗酒等。臨床表現(xiàn)較為復(fù)雜多樣，從非活動(dòng)性HBsAg攜帶者狀態(tài)到慢性肝炎，亞臨床狀態(tài)到急重性肝炎和暴發(fā)性肝炎，甚至肝硬化等多種變化[2]。有20%～40%的慢性HBV患者會(huì)進(jìn)展為肝硬化、肝癌和晚期肝病。慢性HBV患者往往發(fā)展過程緩慢、癥狀輕微，感染的早期往往缺乏明顯的臨床表現(xiàn)，甚至癥狀輕微不易覺察。流行病學(xué)表明，在高流行區(qū)，主要的傳染途徑是圍生期的垂直感染，嬰幼兒和兒童早期從具有肝病家族史的人群中感染。在低流行發(fā)病區(qū)，特別是歐美發(fā)達(dá)國家，體液傳播方式，靜脈吸毒和高危性行為是乙肝的主要傳染途徑。

慢性乙型肝炎防治指南（2010年版）中指出，兒童早期HBV感染的自然史可分為免疫耐受期、免疫清除期、非活動(dòng)性復(fù)制期和再活動(dòng)期四個(gè)期。免疫耐受期：臨床上患者常無癥狀，肝功能多為正常，人體血清HBsAg和HBeAg檢測呈陽性改變，HBV DNA載量往往高于106IU/ml，但丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）檢測在正常范圍內(nèi)或者正常高值。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，肝組織穿刺活檢病理診斷表明，免疫耐受期HBV感染者，絕大多數(shù)為青壯年，一般年齡不大于30歲，可能與該年齡段患者學(xué)習(xí)、工作競爭壓力大以及婚姻和生育要求有關(guān)，目的是得到可觀數(shù)據(jù)從而進(jìn)行針對性治療。HBV感染者中，5歲以下嬰幼兒30%左右有發(fā)展成慢性感染的可能，而5歲以后感染者僅有5%～10%發(fā)展為慢性感染[3-5]。另有資料顯示圍生期感染HBV的患者，大部分會(huì)進(jìn)展為慢性肝炎，其免疫耐受期可持續(xù)幾年至幾十年不等[6-7]。

病理改變：只有少部分免疫耐受期慢性HBV感染者肝臟無炎癥、壞死和纖維化改變，絕大部分存在輕度炎癥反應(yīng)和輕度纖維化，而且有極少部分患者出現(xiàn)嚴(yán)重的纖維化（S3～S4），所以ALT水平與肝臟組織學(xué)改變并不完全平行，也不能全面表達(dá)肝臟損傷程度。最新資料表明免疫耐受期與HBV感染非活動(dòng)狀態(tài)患者，肝臟炎癥活動(dòng)度為G0者，僅占10%～20%，肝小葉及匯管區(qū)均未見或僅有少許炎癥細(xì)胞浸潤，匯管區(qū)與肝實(shí)質(zhì)交界處無炎癥表現(xiàn)，匯管區(qū)無明顯擴(kuò)大，無明顯纖維組織增生。肝臟炎癥活動(dòng)度為G1者，占40%～60%，顯示肝組織匯管區(qū)及小葉內(nèi)均有少量炎細(xì)胞浸潤，匯管區(qū)周圍輕度或局灶界面炎，匯管區(qū)輕微擴(kuò)大，輕度纖維組織增生（S1）。肝臟炎癥活動(dòng)度為G2者，大約占20%，纖維化程度 S1～S2。 中度以上炎癥者（＞G2）僅占 5%左右[5-6]，纖維化程度一般較輕（S1～S2），明顯纖維化（S3）或者肝硬化者（S4）極少。

據(jù)國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，HBV健康攜帶者往往無明顯癥狀、轉(zhuǎn)氨酶處于正常范圍內(nèi)，但是其組織病理學(xué)顯示肝臟有不同程度炎癥細(xì)胞浸潤、點(diǎn)灶狀壞死以及纖維化，但是這些報(bào)道材料、研究樣本幾乎都包含了免疫耐受期和非（低）活動(dòng)復(fù)制期的患者。非（低）活動(dòng)復(fù)制期患者基本上都經(jīng)歷過不同程度的或者反復(fù)幾次的病毒清除過程，在這個(gè)時(shí)期癥狀輕微可能不被覺察而無臨床表現(xiàn)，許多患者不清楚肝功能是否出現(xiàn)過異常。由于病毒免疫清除過程中不可避免地造成肝組織損傷，繼而以纖維化的方式修復(fù)壞死組織，造成肝臟程度不等的纖維化，而免疫耐受期患者沒有經(jīng)歷過免疫清除過程，可推測其發(fā)生纖維化的比例和程度會(huì)明顯降低[7]。

免疫組化檢查：免疫耐受期肝細(xì)胞內(nèi)HBsAg主要表達(dá)方式為細(xì)胞漿內(nèi)的包涵體型，部分為細(xì)胞漿型，少部分有細(xì)胞膜表達(dá)。HBcAg以細(xì)胞核內(nèi)表達(dá)為主，也有極少數(shù)出現(xiàn)在細(xì)胞核膜或者細(xì)胞核周邊。免疫耐受期、免疫清除期及非活動(dòng)性HBV攜帶狀態(tài)的患者，其HBsAg陽性表達(dá)率未發(fā)現(xiàn)有明顯不同，而HBcAg陽性表達(dá)率免疫耐受期則顯著高于免疫清除期或非活動(dòng)HBV攜帶狀態(tài)患者。免疫耐受期HBV感染者肝內(nèi)大多高表達(dá)HBcAg，以細(xì)胞核表達(dá)為主。HBcAg感染的肝細(xì)胞是細(xì)胞免疫效應(yīng)攻擊的靶細(xì)胞，當(dāng)HBcAg局限封閉于細(xì)胞核內(nèi)，無法成為受攻擊的靶抗原，故而難以有效激發(fā)T細(xì)胞的免疫反應(yīng)。當(dāng)肝細(xì)胞溶解后HBcAg就能直接釋放到血液中，故可用其直接反映肝細(xì)胞受損傷和病變的程度。

2 HBV感染免疫耐受期機(jī)制

肝臟耐受現(xiàn)象在很早以前就被人們認(rèn)識(shí)了。早在1969年，Calne等就發(fā)現(xiàn)在一些物種中不具有組織相容性的肝臟移植物在不應(yīng)用免疫抑制劑的情況下，就能夠自發(fā)地被接受?；旧辖】党扇?，具備完善的細(xì)胞免疫功能，HBV感染后能夠準(zhǔn)確無誤地清除病毒，出現(xiàn)不同程度的肝損害。HBV感染轉(zhuǎn)歸主要有兩個(gè)因素：一是病毒因素，病毒隱伏在人體的免疫特赦之處，能夠躲避正常機(jī)體的免疫監(jiān)視，引發(fā)慢性持續(xù)性的感染；另外就是宿主自身因素，成人免疫功能有缺陷和嬰兒免疫機(jī)制發(fā)育還不完善，感染HBV后就容易出現(xiàn)免疫耐受現(xiàn)象。其中，宿主自身比病毒因素顯得更為重要[8-9]。肝內(nèi)免疫細(xì)胞包括肝竇內(nèi)質(zhì)細(xì)胞（LSECs）、肝星形細(xì)胞（HSCs）、庫普弗細(xì)胞（KCs）和淋巴細(xì)胞等，其中淋巴細(xì)胞占 16%～22%，包括 TCRαβ+與 γδ+T 細(xì)胞、B 細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞、自然殺傷性T細(xì)胞（NKT細(xì)胞）和DCs等。HSCs促使T淋巴細(xì)胞凋亡是通過酪氨酸磷酸化信號(hào)通路水平76KDa蛋白的變化來實(shí)現(xiàn)的，證實(shí)了HSCs也是特異性免疫耐受細(xì)胞之一，與肝臟中的樹突狀細(xì)胞（DCs）、KCs、LSECs等肝非實(shí)質(zhì)細(xì)胞一樣，參與調(diào)節(jié)肝臟移植的外周特異性免疫耐受[10-11]。

2.1 LSECs

LSECs是微血管內(nèi)皮細(xì)胞，與其他大血管內(nèi)皮細(xì)胞及其他器官的微血管內(nèi)皮細(xì)胞相比較具有獨(dú)特的表型。LSECs在肝內(nèi)的含量十分豐富，約占肝內(nèi)非實(shí)質(zhì)細(xì)胞的50%。LSECs是有孔內(nèi)皮，其上有許多直徑約為100 nm的小孔，這些小孔聚集成簇，構(gòu)成篩板。另外，LSECs缺乏典型的基底膜，其下層為疏松基質(zhì)構(gòu)成的Disse間隙。這些特點(diǎn)可能與其活躍的吞噬細(xì)胞外基質(zhì)（如透明質(zhì)酸）的能力有關(guān)，因?yàn)樵诟蓴_了LSECs對透明質(zhì)酸攝取能力之后，LSECs上的小孔消失了，同時(shí)其基底膜也變得完整了[6]。LSECs被認(rèn)為是一種獨(dú)一無二的器官常住的抗原提呈細(xì)胞（APCs），原因：一是位置，LSECs位于肝內(nèi)網(wǎng)狀的血管網(wǎng)內(nèi)，可直接與血液中的細(xì)胞發(fā)生接觸；流經(jīng)肝的血流量很大，但在肝血竇內(nèi)的血流卻非常緩慢，甚至可有暫時(shí)的停滯，故這一獨(dú)特的位置可以使LSECs能夠與血液中的細(xì)胞頻繁而充分地接觸。二是功能，LSECs具有強(qiáng)大的清道夫功能和抗原提呈能力，它可以在非淋巴組織內(nèi)即肝臟局部活化原始T細(xì)胞。另外，它還可以捕獲T細(xì)胞并誘導(dǎo)其在肝內(nèi)發(fā)生凋亡。這些都是其他APCs所不具有的特性[10]。

2.2 肝內(nèi)淋巴細(xì)胞

肝中富含大量淋巴細(xì)胞群、巨噬細(xì)胞群及專職的APCs，其中APCs包括樹突狀細(xì)胞（DCs）、血管內(nèi)皮細(xì)胞及LSECs。研究表明APCs是通過誘導(dǎo)凋亡等機(jī)制，引起T淋巴細(xì)胞免疫耐受的丟失。肝內(nèi)的非實(shí)質(zhì)細(xì)胞-淋巴細(xì)胞發(fā)揮了非常關(guān)鍵的作用，并且具有自身鮮明的生物學(xué)特點(diǎn)。人體特異性抗HBV免疫反應(yīng)缺乏或者不足導(dǎo)致HBV免疫耐受的發(fā)生，其主要原因是特異性T細(xì)胞功能低下。研究發(fā)現(xiàn)，肝臟在正常情況下存在較多的的淋巴細(xì)胞儲(chǔ)備，其中重要的是CD8+T和CD4+T細(xì)胞，都具有自身特殊的活性表位。血液中CD4+CD25+T細(xì)胞數(shù)量，HBV慢性感染患者明顯高于健康人群。清除病毒主要依靠CD8+T細(xì)胞，而CD4+T細(xì)胞則促進(jìn)CD8+T細(xì)胞的成熟，有利于其功能的發(fā)揮。可以推斷CD4+CD25+T細(xì)胞是HBV慢性感染患者出現(xiàn)免疫耐受原因之一[11]。CD4+CD25+調(diào)節(jié)性T細(xì)胞可能是：在體外通過細(xì)胞間的接觸依賴機(jī)制，在體內(nèi)基本依靠抑制性細(xì)胞因子來調(diào)節(jié)免疫功能，比如TGF-β等因子會(huì)受到免疫強(qiáng)度和調(diào)節(jié)位點(diǎn)調(diào)控。還可與APCs聯(lián)合調(diào)控機(jī)體免疫。

NKT細(xì)胞是一種同時(shí)具有自然殺傷細(xì)胞（NK細(xì)胞）和T細(xì)胞部分表型及功能的細(xì)胞亞群。它們能將固有免疫應(yīng)答和適應(yīng)性免疫應(yīng)答連接起來，識(shí)別 CD1d-糖脂抗原，分泌細(xì)胞因子，參與調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫應(yīng)答。

2.3 DCs

DCs作為一種非常重要的APCs，對初始型T細(xì)胞的激活起著獨(dú)特的作用。從數(shù)量上看，僅占外周單個(gè)核細(xì)胞的0.5%，分布于全身各處。DCs有不同的亞型、不同的分子表達(dá)，因此DCs在發(fā)育的不同階段與T細(xì)胞接觸能夠誘導(dǎo)分化出不同的形態(tài)性能的T細(xì)胞。來自國內(nèi)外的報(bào)道表明DCs除了對外來抗原發(fā)揮免疫反應(yīng)外，還對機(jī)體自身抗原有免疫耐受作用。其免疫耐受功能體現(xiàn)在免疫偏離、誘導(dǎo)T細(xì)胞無免疫應(yīng)答以及促進(jìn)T細(xì)胞凋亡等。雖然DCs在中樞免疫和周圍免疫耐受中都發(fā)揮著主要作用，但免疫耐受是如何發(fā)生或誘發(fā)的，其分子確切機(jī)制仍在研究之中[12]。

掃描電子顯微鏡圖像表明DCs間有大小不等的間隙，非常有利于初始T細(xì)胞和激活T細(xì)胞與肝細(xì)胞直接接觸。DCs在遷移過程中由幼稚向成熟狀態(tài)轉(zhuǎn)化，其攝入、處理和加工抗原的能力在減弱，但抗原提呈能力逐步增強(qiáng)。隨著DCs遷移和成熟，它不再表達(dá)趨化因子受體CCR-1和CCR-5，而表達(dá)CCR-7。

2.4 KCs

KCs是定居在肝內(nèi)的巨噬細(xì)胞，細(xì)胞形態(tài)不規(guī)則，有許多板狀或絲狀偽足，細(xì)胞表面有許多皺褶和微絨毛，并有較厚的糖衣。細(xì)胞常以其偽足附于內(nèi)皮細(xì)胞上或穿過內(nèi)皮細(xì)胞窗孔或細(xì)胞間隙伸入竇周隙內(nèi)。胞質(zhì)內(nèi)溶酶體甚多，并常見吞噬體和殘余體。具有變形運(yùn)動(dòng)和活躍的吞飲與吞噬能力，構(gòu)成機(jī)體一道重要防線，尤其在吞噬清除從胃腸進(jìn)入門靜脈的細(xì)菌、病毒和異物方面起關(guān)鍵作用。肝巨噬細(xì)胞還可監(jiān)視、抑制和殺傷體內(nèi)的腫瘤細(xì)胞，尤其是肝癌細(xì)胞，并能吞噬和清除衰老、破碎的紅細(xì)胞和血小板等。重要的是，肝巨噬細(xì)胞還有處理和傳遞抗原、誘導(dǎo)T細(xì)胞增殖及參與調(diào)節(jié)機(jī)體免疫應(yīng)答等作用，與肝臟中的LSECs、DCs等肝非實(shí)質(zhì)細(xì)胞一樣參與調(diào)節(jié)肝臟外周特異性免疫耐受。

據(jù)國外研究發(fā)現(xiàn)[13]，KCs是肝臟本身固有免疫系統(tǒng)主要組成部分之一，不但參與人體對病毒感染的抵抗和防御，還對HBV的免疫耐受起著重要作用。在乙肝慢性感染的初期階段，檢測表明人體本身的免疫系統(tǒng)就出現(xiàn)了免疫耐受狀態(tài)，因?yàn)闆]有檢查出人體抵御HBV感染的有效指標(biāo)。迄今為止雖然對HBV慢性感染的免疫耐受機(jī)制有了許多進(jìn)展，但是還有一些問題有待解決。

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