王林,楊建業(yè),張秉文,陳宇鶴,牛燕紅

(山西潞安集團總醫(yī)院骨科,山西 長治 046204)

對部分腰椎退行性疾病選擇性采用椎體間融合術(shù)治療,療效已經(jīng)得到肯定,但以往主要采用經(jīng)后路腰椎體間融合術(shù)(posterior lumbar interbody fusion,PLIF),該手術(shù)創(chuàng)傷大,后柱破壞嚴重,硬膜囊和神經(jīng)根牽拉導(dǎo)致術(shù)中及術(shù)后的并發(fā)癥更是影響其療效的重要原因。近年來,在 PLIF的基礎(chǔ)上經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)(transforaminal lumbar interbody fusion,TLIF)不斷發(fā)展、完善,顯示出一定的優(yōu)勢,但常規(guī)TLIF的減壓范圍有限,適應(yīng)證較窄,技術(shù)要求高 ,專用器械價格昂貴,難以臨床普及。我們采用椎板減壓結(jié)合椎弓根釘固定輔助下的 TLIF治療部分腰椎退行性疾病,減壓更徹底,擴大了 TLIF的手術(shù)適應(yīng)證,簡化了手術(shù)操作,增加了安全性,短期效果滿意,初步取得了一些臨床經(jīng)驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年 9月至 2010年 9月共實施椎板減壓 TLIF手術(shù) 38例,均為腰椎退行性疾病患者,其中男 26例 ,女 12例;年齡 32～ 56歲,病程 16個月～ 6年,平均 3年 7個月,其中 31例有正規(guī)保守治療史。本組退行性腰椎滑脫癥4例,3例為Ⅰ度滑脫 ,1例Ⅱ度滑脫,其中 2例有腰椎管狹窄癥狀及影像表現(xiàn);腰椎間盤突出癥 34例,其中 L4～521例,L5S112例,L4～5及 L5S1雙節(jié)段 1例。34例均有腰痛,伴有單側(cè)下肢痛 27例,其中肌力及感覺減弱 21例;雙側(cè)下肢痛 7例,其中 4例下肢肌力、感覺減退;4例腰腿痛劇烈,行走困難;13例有間歇性跛行;大小便功能障礙 2例。

1.2 影像學(xué)檢查 全部病例術(shù)前均拍攝腰椎正側(cè)位、過屈過伸位及雙斜位 X線片,腰椎不穩(wěn)參照 White診斷標準。CT或 M RI檢查發(fā)現(xiàn),37例有腰椎間盤突出,其中 30例突出偏于一側(cè) ,19例顯示髓核脫垂(術(shù)中得到證實)。29例有明顯關(guān)節(jié)突增生或側(cè)隱窩狹窄,6例有明顯的黃韌帶鈣化。

1.3 手術(shù)方法 椎板減壓 TLIF的操作主要分為五步。顯露脊椎并安置椎弓根釘;切除關(guān)節(jié)突及椎板減壓;顯露椎間盤并切除;植入前方支撐物;通過后方椎弓根內(nèi)固定適當(dāng)加壓。

患者均采用全麻,俯臥位,懸空腹部,C型臂 X線機定位。后正中切口,骨膜下剝離椎旁肌至關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)外側(cè)緣,常規(guī)置入椎弓根螺釘。切除有癥狀側(cè)的下關(guān)節(jié)突及上關(guān)節(jié)突上內(nèi)側(cè)部分及上位椎板的下 1/2部分,將該側(cè)神經(jīng)根徹底松解、減壓,如椎管內(nèi)有壓迫則在保留棘突的基礎(chǔ)上,同法將對側(cè)部分關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及椎板切除,行對側(cè)神經(jīng)根減壓。安裝椎弓根釘連接桿,撐開椎間隙。顯露神經(jīng)根及硬膜囊,以棉片保護上位神經(jīng)根,向下內(nèi)側(cè)拉開下位神經(jīng)根,顯露椎間隙,于硬膜囊外緣將纖維環(huán)開窗 ,約 0.5 cm× 1 cm,通過該窗口將椎間盤徹底切除,處理終板軟骨。試模成功后選擇適宜型號cage,以自體骨粒填實,其余骨粒通過纖維環(huán)切口植于椎間隙前半部分,并夯實,插入 cage。C型臂 X線機透視檢查 cage的位置,要求其位于椎間隙后 1/3,深淺一致。放松連接桿,將椎弓根釘略加壓以抱緊 cage。合并相鄰或其他節(jié)段病變者在完成上述操作后一并進行髓核摘除或椎管減壓術(shù)。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后留置常壓引流管,48～72 h后視引流情況予以拔除。術(shù)后第 3天囑患者開始進行雙下肢被動、主動直腿抬高練習(xí);臥床 6周后佩戴腰部支具開始下床適度活動。

1.5 評估方法 影像學(xué)評估。患者術(shù)后 3、6、9個月,隨訪時拍攝腰椎正側(cè)位及過屈過伸位 X線片,融合標準參照美國食品及藥品管理局推薦的 Simmons法 ,即術(shù)后 6個月,X線片見 Cage周圍出現(xiàn)透亮區(qū)、過屈過伸位 X線片融合節(jié)段角度變化大于 5°為不融合 ,部分病例使用 M RI或 CT平掃、重建,同時需結(jié)合體格檢查綜合評估。療效評估采用 Denis疼痛測定法,結(jié)合日本矯形外科協(xié)會(Japan orthopedic association,JOA)評分法,對患者術(shù)前、術(shù)后 3、6、9個月時臨床癥狀、體征及括約肌功能進行評價,根據(jù)評分結(jié)果計算改善率,改善率=(術(shù)后 JOA評分-術(shù)前 JOA評分 )/(15-術(shù)前 JOA評分 )×100%。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 使用 SPSS 10.0軟件包進行統(tǒng)計分析,統(tǒng)計方法采用配對 t檢驗,P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

38例均順利完成手術(shù)。 1例術(shù)中發(fā)生硬脊膜破裂,未予修補,術(shù)后未發(fā)生腦脊液漏,無椎間隙感染。手術(shù)時間 110～150 min,平均 135 min;術(shù)中出血量 300～800 mL,平均 430 mL;5例接受輸血,輸血量 400～ 800mL。38例均獲得隨訪,時間 1～ 12個月,平均 6個月。無一例術(shù)后下肢麻木加重,X線片檢查椎弓根釘位置無誤。隨訪期間無 cage前、后側(cè)移位及下陷。

Denis分級,術(shù)前Ⅲ 級 5例 ,Ⅳ級 22例 ,Ⅴ級 11例。術(shù)后Ⅰ 級 18例 ,Ⅱ 級 14級,Ⅲ 級 5例,Ⅳ級 1例。 JOA評分,術(shù)前(7.6± 1.3)分,術(shù)后 (12.5± 2.4)分 ,手術(shù)前、后 JOA評分有顯著性差異(P＜0.05)。綜合上述評估方法,術(shù)后平均改善率為96%。

3 討 論

椎板減壓 TLIF減輕了對后柱穩(wěn)定性的破壞,保留了棘突、棘間及棘上韌帶、對側(cè)椎板、黃韌帶等結(jié)構(gòu),不僅減少椎管內(nèi)干擾、避免術(shù)后硬膜外黏連和瘢痕的形成,而且保留了肌肉的附著點,有利于腰背肌功能恢復(fù),可早期活動,降低了術(shù)后下腰痛及相鄰節(jié)段失代償?shù)陌l(fā)生[1]。在此基礎(chǔ)上,TLIF可通過撐開、壓縮機制恢復(fù)椎間隙高度和節(jié)段性前凸,有效防止 cage或植骨塊后移。cage放在椎間隙后部即椎體旋轉(zhuǎn)中心處,可產(chǎn)生節(jié)段性前凸,重建矢狀面的平衡,這對發(fā)生退變的節(jié)段非常有利。另外,椎間隙高度的恢復(fù)還可改善椎間孔的狹窄,消除造成黃韌帶折疊和纖維環(huán)壓縮膨出的因素,達到間接減壓的目的。而 PLIF置入 cage需切除雙側(cè)椎板和小關(guān)節(jié),使脊柱穩(wěn)定性下降,節(jié)段性前凸重建困難,并進一步破壞了矢狀面的平衡,嚴重者在屈伸運動時可發(fā)生 cage后移。

椎板減壓 TLIF減壓范圍大,擴大了手術(shù)適應(yīng)證,有利于消除椎間盤源性疼痛。存在椎管內(nèi)狹窄或雙側(cè)神經(jīng)根壓迫癥狀的腰椎退行性疾病,充分減壓是獲得良好療效的前提,而椎體間支撐融合不但有利于恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定,同時椎體間融合面積大、融合率高 ,有利于消除椎間盤源性疼痛,提高療效[2,3]。常規(guī)的 TLIF通過單側(cè)椎間孔外側(cè)操作,將上、下關(guān)節(jié)突切除,因此減壓范圍有限,只適用于無神經(jīng)癥狀或僅有單側(cè)神經(jīng)癥狀的退行性疾病,適應(yīng)證相對局限。PLIF技術(shù)椎管內(nèi)減壓徹底是治療腰椎退行性疾病的有效方法,但往往要將雙側(cè)關(guān)節(jié)突切除,即使輔助椎弓根釘固定以替代關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的抗椎間滑移和旋轉(zhuǎn)作用,但在椎體間骨性融合形成前,上述潛在的醫(yī)源性不穩(wěn)依然是導(dǎo)致融合失敗的重要誘因。椎板減壓基礎(chǔ)上行 TLIF有效地解決了傳統(tǒng) TLIF減壓范圍有限、適應(yīng)證窄、同時避免了 PLIF開放手術(shù)并發(fā)癥多等問題。需注意,若行對側(cè)椎板減壓時,避免切除對側(cè)椎板過多導(dǎo)致峽部斷裂,從而破壞對側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。

TLIF術(shù)減少了牽拉硬膜囊和神經(jīng)根,TLIF的操作位于上位神經(jīng)根的下方、下位神經(jīng)根的外側(cè) ,僅在 L5S1節(jié)段部分患者需稍牽開神經(jīng)根[1]。我們的體會是多切除上關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)部分可有效增加外側(cè)操作空間,防止對硬膜和神經(jīng)根的過度牽拉,大大降低了神經(jīng)牽拉傷的危險,減少了硬膜外纖維化、神經(jīng)根周圍瘢痕,甚至神經(jīng)根損傷、硬膜囊撕裂等并發(fā)癥的發(fā)生。

TLIF保留對側(cè)椎板等骨性結(jié)構(gòu),可增加植骨面積,提高融合率和融合質(zhì)量[4],降低假關(guān)節(jié)的發(fā)生率,減少翻修概率?？稍诒Ьo cage后于后側(cè)、后外側(cè)植骨床去皮質(zhì),植入自體髂骨 ,行 360°融合。

椎板減壓 T LIF技術(shù) ,不僅椎管內(nèi)減壓較常規(guī) T LIF徹底,而且可保留一側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的力學(xué)作用。操作空間增大,更容易避免對神經(jīng)根造成醫(yī)源性損傷,使操作更加安全。同時椎管減壓范圍的擴大保證有充足的自體骨用于椎間融合,而不必術(shù)中髂骨取骨。我們認為根據(jù)椎管內(nèi)的壓迫情況,TLIF可與更廣泛的減壓措施相結(jié)合,在充分減壓的基礎(chǔ)上靈活應(yīng)用,在適合的情況下代替 PLIF。

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