林斌,何永志,郭志民,郭林新,沙漠

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬教學(xué)醫(yī)院,解放軍第 175醫(yī)院骨科醫(yī)院,福建 漳州 363000)

隨著交通、建筑業(yè)的發(fā)展,青壯年股骨頸骨折逐漸增多,由于青壯年股骨頸骨質(zhì)堅(jiān)硬,骨折多由高能量損傷造成,骨折端錯(cuò)位較重,穩(wěn)定性差[1],嚴(yán)重破壞股骨頭血運(yùn),因此容易造成內(nèi)固定術(shù)后骨折延遲愈合、不愈合、股骨頭壞死,特別是GardenⅢ、Ⅳ型骨折。湯亮等[2]對(duì)中青年股骨頸骨折的文獻(xiàn)進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn),我國(guó)中青年股骨頸骨折后股骨頭缺血壞死率、骨折不愈合率均較高。也有文獻(xiàn)報(bào)道青壯年股骨頸骨折的不愈合和股骨頭的壞死率均高于老年人[3]。然而目前如何有效治療青壯年股骨頸骨折,臨床上并無(wú)統(tǒng)一的認(rèn)識(shí),如內(nèi)固定的選擇[2,4-6],手術(shù)時(shí)機(jī)及術(shù)中關(guān)節(jié)囊是否切開(kāi)[2,6]等方面報(bào)道不一,而術(shù)后改善循環(huán)藥物的應(yīng)用是否可以促進(jìn)骨折愈合及減少股骨頭壞死的臨床報(bào)道也不多[7]。我院自 2004年 1月至 2008年 1月選擇早期動(dòng)力髖螺釘內(nèi)固定治療 43例青壯年 GardenⅢ、Ⅳ型股骨頸骨折患者,術(shù)中切開(kāi)關(guān)節(jié)囊減壓,減壓后縫合修補(bǔ)關(guān)節(jié)囊,術(shù)后均給予復(fù)方丹參注射液改善循環(huán),臨床隨訪療效滿意,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 43例青壯年股骨頸骨折的患者中,男性23例,女性 20例;年齡 18～42歲,平均 36.5歲。致傷原因:摔傷 12例,高處墜落傷 20例,車禍傷 11例。股骨頸骨折按Garden分型 ,Ⅲ 型 29例 ,Ⅳ型 14例。傷后至手術(shù)時(shí)間 1～5 d,平均 2.5 d。

1.2 手術(shù)方法及術(shù)后治療 手術(shù)在腰硬聯(lián)合麻醉下進(jìn)行,取外側(cè)經(jīng)大粗隆切口,于臀中肌前方間隙進(jìn)入,顯露髖關(guān)節(jié)前方,術(shù)中切開(kāi)關(guān)節(jié)囊,直視下復(fù)位 ,保持合適的前傾角和外展角,于股骨頸中心下方鉆入導(dǎo)針 1枚,再于中心上方平行鉆入導(dǎo)針 1枚。先沿上方導(dǎo)針擴(kuò)孔擰入空心螺釘,以防止擰入髖螺釘時(shí)骨折端移位,再沿下方導(dǎo)針擴(kuò)孔置入髖螺釘。沖洗及逐層縫合(切開(kāi)的關(guān)節(jié)囊給予間斷縫合、以利于關(guān)節(jié)腔內(nèi)減壓,又不影響后期關(guān)節(jié)囊的修復(fù))。放置 1根負(fù)壓輸血器引流管,術(shù)后 24～72h視引流量情況給予拔除。拔除引流管后給予復(fù)方丹參注射液 20 mL+5%葡萄糖液 500 mL,靜脈滴注 1次 /日,療程 2周,以改善微循環(huán)。術(shù)后常規(guī)預(yù)防感染,12～14d拆線,并早期指導(dǎo)床上功能鍛煉。

2 結(jié) 果

43例患者均獲得隨訪,隨訪時(shí)間 3～5年,平均 3.2年,骨折愈合 41例 ,延遲愈合 2例,股骨頭壞死 1例,骨折愈合時(shí)間為 3～9.5個(gè)月,平均 6.5個(gè)月。按 Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定,優(yōu) 26例,良 13例,差 4例,優(yōu)良率 90.6% 。

3 討 論

3.1 內(nèi)固定的選擇 目前青壯年股骨頸骨折內(nèi)固定材料的選擇主要傾向于 3枚空心螺釘和動(dòng)力髖螺釘,筆者認(rèn)為 3枚空心釘閉合復(fù)位適合治療青壯年 GardenⅠ、Ⅱ型股骨頸骨折,因骨折無(wú)移位,只需透視下閉合復(fù)位,對(duì)股骨頸周圍軟組織及其內(nèi)部松質(zhì)骨的微小血管破壞小。而對(duì)于青壯年 GardenⅢ、Ⅳ型股骨頸骨折,骨折端移位明顯,血運(yùn)破壞嚴(yán)重 ,且往往有骨質(zhì)壓縮、缺損 ,需直視下復(fù)位及堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定,動(dòng)力髖相對(duì)空心釘更符合這要求。動(dòng)力髖螺釘?shù)脑O(shè)計(jì)符合股骨近端的解剖和生物力學(xué)原理[8],有動(dòng)力和靜力加壓的雙重功能,早期動(dòng)態(tài)刺激骨折端 ,促進(jìn)骨痂生成,減少不愈合率。且動(dòng)力髖螺釘?shù)闹麽斅菁y粗,能抓緊股骨頭頸部骨質(zhì),聯(lián)合拉力螺釘,即使在骨折端移位明顯和骨折端粉碎,骨缺損及骨質(zhì)疏松的情況下亦能有效固定[9]。本組所有患者骨折術(shù)后愈合良好,提示動(dòng)力髖螺釘能有效提供堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定,適合于青壯年股骨頸骨折。

3.2 手術(shù)時(shí)機(jī)選擇 Azam等[10]認(rèn)為股骨頸骨折手術(shù)時(shí)機(jī)最好在傷后 1周內(nèi)進(jìn)行,傷后 1周后手術(shù)的則會(huì)增加骨折術(shù)后的并發(fā)癥。但也有學(xué)者認(rèn)為,是否發(fā)生骨折端不愈合及股骨頭壞死和手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇不相關(guān)[11]。筆者認(rèn)為,青壯年GardenⅢ、Ⅳ型股骨頸骨折,骨折端移位嚴(yán)重,局部出血多,壓力大,骨內(nèi)血腫可直接壓迫骨內(nèi)毛細(xì)血管造成骨內(nèi)高壓,股骨頭缺血缺氧持續(xù)加重,最終導(dǎo)致股骨頭壞死,因此更應(yīng)盡早手術(shù)治療。首先,早期手術(shù)可以及時(shí)解除骨折端反復(fù)刺激導(dǎo)致疼痛而引起的血管痙攣,有利于恢復(fù)股骨頭血運(yùn),避免股骨頭壞死。其次,關(guān)節(jié)囊及時(shí)切開(kāi)減壓減輕了髖關(guān)節(jié)內(nèi)部壓力,亦有利于股骨頭血循環(huán)的改善。本組 43例均于傷后12h～5d內(nèi)手術(shù)治療,平均 2.5d,術(shù)后骨折均愈合。股骨頭壞死 1例,為 GardenⅣ型骨折,為損傷 4 d后才行手術(shù)治療,提示該類型的骨折更應(yīng)盡早手術(shù)。筆者認(rèn)為,對(duì)于青壯年股骨頸骨折病情穩(wěn)定者可入院后即行急診手術(shù)治療。

3.3 術(shù)中關(guān)節(jié)囊處理 關(guān)節(jié)囊切開(kāi)有利于減少囊內(nèi)壓力,有利于股骨頭血液的流暢 ,從而減少股骨頭壞死[12]。筆者認(rèn)為切開(kāi)關(guān)節(jié)囊,關(guān)節(jié)囊減壓后需給予間斷縫合。首先,關(guān)節(jié)囊切開(kāi)減輕股骨頭營(yíng)養(yǎng)血管的壓迫,特別對(duì)于急診手術(shù)患者,其還可及時(shí)減輕關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓,減少填塞效應(yīng),對(duì)降低股骨頭壞死的發(fā)生率有一定作用[13]。其次,可以直視下解剖復(fù)位,復(fù)位鉗堅(jiān)強(qiáng)固定骨折近端,避免進(jìn)主釘時(shí)股骨頭發(fā)生強(qiáng)烈震動(dòng),股骨頭的營(yíng)養(yǎng)小血管損傷,影響股骨頭血供。再者,關(guān)節(jié)囊內(nèi)層為滑膜,含有豐富的血管,關(guān)節(jié)囊修復(fù)后其滑膜可向關(guān)節(jié)內(nèi)分泌滑液,使得關(guān)節(jié)負(fù)重時(shí),關(guān)節(jié)內(nèi)滑液能均勻分散來(lái)自各個(gè)方向的壓力,避免關(guān)節(jié)內(nèi)部負(fù)重點(diǎn)的集中而造成該點(diǎn)的血管損害。最后關(guān)節(jié)囊的修復(fù)對(duì)骨折端的穩(wěn)定也起到一定的作用。

3.4 術(shù)后治療 青壯年股骨頸骨折,不管是骨折發(fā)生當(dāng)時(shí),還是手術(shù)中均不可避免損傷骨折周邊的微循環(huán),微循環(huán)的損傷對(duì)骨折愈合或股骨頭壞死都有一定的影響。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為丹參可以減少股骨頭壞死,但多屬于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的研究[7]。Huang等[14]學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)磷酸鈣骨水泥 /丹參緩釋系可以改善股骨頭的微循環(huán),有利于股骨頭的修復(fù)與重建。本組患者均給予復(fù)方丹參注射液改善循環(huán),療效滿意,至于是否對(duì)骨折愈合及遠(yuǎn)期股骨頭壞死產(chǎn)生影響仍需進(jìn)一步對(duì)比研究。

[1] LyTV,Swiontkowski M F.Treatment of femoral neck fractures in young adults[J].J Bone Joint Surg(Am),2008,90(10):2254-2266.

[2] 湯亮 ,尹蕓生,王東 ,等.關(guān)于國(guó)內(nèi)中青年股骨頸骨折治療的文獻(xiàn)分析 [J].國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào),2010,16(4):407-410.

[3] 王滿宜,危杰.股骨頸骨折臨床研究的若干問(wèn)題與新概念[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2003,5(1):5-9.

[4] Liporace F,Gaines R,Collinge C,et al.Results of internal fixation of Pauwels type-3 vertical femoral neck fractures[J].J Bone Joint Surg(Am),2008,90(8):1654-1659.

[5] Bhandari M,3rd T P,Hanson B,et al.Optimal internal fixation for femoral neck fractures:multiple screws or sliding hip screws[J].J Orthop Trauma,2009,23(6):403-407.

[6] 吳俊,羅從風(fēng),曾炳芳.青壯年股骨頸骨折及其治療現(xiàn)狀 [J].國(guó)際骨科學(xué)雜志 ,2010,47(2):73-75.

[7] Li JH,Wu YL,Ye JH,et al.Effects of blood-activating and stasis-removing drugs combined with VEGF gene transfer on angiogenesis in ischemic necrosis of the femoral head[J].J Tradit Chin Med,2009,29(3):216-219.

[8] Windolf M,Braunstein V,Dutoit C,et al.Is a helical shaped implant a superior alternative to the Dynamic Hip Screw for unstable femoral neck fractures? A biomechanical investigation[J].Clin Biomech(Bristol,Avon),2009,24(1):59-64.

[9] Bonnaire FA,Weber AT.Analysis of fracture gap changes,dynamic and static stability of different osteosynthetic procedures in the femoral neck[J].Injury,2002,33(Suppl 3):24-32.

[10] Azam M Q,Iraqi A,Sherwani M,et al.Delayed fixation of displaced type Ⅱ and Ⅲ pediatric femoral neck fractures[J].Indian J Orthop,2009,43(3):253-258.

[11] Tian W,Cui Z,Kan S.Comparison of cannulated screws fixation with different reduction methods at different time points for displaced femoral neck fractures in terms of fracture healing[J].Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi,2009,23(4):440-443.

[12] Beck M,Siebenrock KA,Affolter B,et al.Increased int raarticular pressure reduces blood flow to the femoral head[J].Clin Orthop Relat Res,2004(424):149-152.

[13] 高想 ,孫福榮,葛廣勇,等.切開(kāi)與閉合復(fù)位治療股骨頸骨折的療效比較[J].實(shí)用骨科雜志,2008,15(5):265-267.

[14] Huang X,Jiang H,Liu D,et al.Implantation of calcium phosphate cement/Danshen drug delivery system for avascular necrosis of femoral head[J].Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi,2008,22(3):307-310.