王新杰 周三保 潘安男 袁盛平 陳 輝 林望得

（廣東省佛山市高明區(qū)中醫(yī)院，廣東 佛山 528500）

Pilon骨折為最難治療的骨折之一，其特征是踝關節(jié)上脛骨干骺端具有典型的、不同程度的壓縮粉碎表現，其高度的不穩(wěn)定，關節(jié)軟骨的原發(fā)性損傷以及永久性關節(jié)面不平整導致不良的預后。脛骨Pilon骨折約占下肢骨折的1%，占脛骨骨折的7%～10%[1]。隨著交通運輸和工農業(yè)生產的發(fā)展，由高能量造成的該部位骨折有增多趨勢，而且傷情更加復雜，并發(fā)癥多、致殘率高，是最難治的骨折之一[2,3]。佛山市高明區(qū)中醫(yī)院自2003年10月至2010年7月共收治Pilon骨折25例采用外支架及有限內固定治療，療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組25例，男24例，女1例。年齡25～56歲，平均35歲。致傷原因：車禍傷9例，高處墜落12例，重物砸傷4例；右側15例，左側10例。

1.2 治療方法

根據Ruedi-Allgower分型[4]：將Pilon骨折分為Ⅰ型：單純的脛骨遠端骨折，無踝關節(jié)脫位3例；Ⅱ型：無關節(jié)面粉碎性骨折和塌陷，有踝關節(jié)脫位8例；Ⅲ型：經關節(jié)面的脛骨遠端骨折，踝關節(jié)脫位，關節(jié)面為粉碎性骨折14例。

1.2.1 手術方法

手術首先復位并用重建鋼板或克氏針固定腓骨骨折。再將Pilon骨折復位，恢復關節(jié)面平整。腓骨切開復位時應注意其10°～15°外翻角，確定踝穴正常寬度。對涉及下脛腓聯(lián)合及其以上的腓骨骨折采用鋼板或克氏針內固定，對位于下脛腓聯(lián)合以下腓骨骨折，則采用拉力螺釘固定。脛骨內固定物的選擇，對骨折塊較大、長斜形骨折，一般選用螺絲釘；而對粉碎骨折、短斜形骨折，一般選用克氏針或鋼絲。重建脛骨遠端關節(jié)面時，應盡量少剝離骨膜，特別是粉碎性骨折，因為骨膜的存在不僅能提供血供，而且還有利于維持骨折塊位置的穩(wěn)定。腓骨遠端骨折固定后，下脛腓關系由于韌帶牽拉，相對位置基本復位，直視下以距骨為模板進行復位。骨質缺損則取自體髂骨按缺損形狀修剪成形，與松質骨、皮質骨混合應用以加強支撐作用。C臂機下見復位滿意后，取外支架置于內側，上方兩枚固定釘縱形固定于脛骨上，下方兩枚固定釘用橫夾橫形固定在跟骨上。

1.2.2 術后處理

術后抬高患肢，主動功能鍛煉，拆線后輔助理療，不負重早期鍛煉。負重時間在12周以后，早鍛煉，晚負重，方能取得良好的關節(jié)功能，減少創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生。術前后X線片見圖1。

圖1 術前后X線片

2 結 果

踝關節(jié)活動范圍及綜合功能恢復情況，根據Tornetta等Pilon骨折臨床治療結果評定標準進行評價，本組25例中，優(yōu)18例，良4例，中3例，差0例，優(yōu)良率88%。

3 討 論

3.1 Pilon骨折及常規(guī)治療

Pilon骨折實際包含兩類骨折，即脛腓骨骨折和踝關節(jié)骨折，涉及脛骨遠端關節(jié)承重面、干骺端、關節(jié)軟骨等，常合并腓骨骨折。Pilon骨折因累及踝關節(jié)脛骨負重面而產生不同程度關節(jié)面受損，并發(fā)癥及合并癥的發(fā)生率均較高。諸多因素如軟組織損傷程度、骨折粉碎移位情況、骨缺損、骨密度等直接影響骨折的治療效果。踝關節(jié)面的準確復位、堅強的內固定、早期功能鍛煉、延期負重并盡可能減少軟組織并發(fā)癥的發(fā)生是治療的關鍵。治療Pilon骨折的原則是[5]：①恢復脛腓骨特別是脛骨的負重力線；②恢復脛骨關節(jié)面的解剖結構；③恢復下脛腓聯(lián)合的解剖關系。

3.2 切開復位內固定

腓骨骨折的腓骨準確復位與固定，對確保脛骨長度及踝穴穩(wěn)定性恢復至關重要。可以起到支撐作用，避免踝關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生。利于脛骨骨折的穩(wěn)定與愈合。腓骨復位不良，特別是在短縮發(fā)生時，外踝上移，踝穴增寬，距骨外移，脛骨與距骨接觸面減少，而局部壓力增加和關節(jié)不穩(wěn)，勢必會引起創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生。因此，腓骨切開復位內固定與脛骨復位固定同樣重要。Ⅲ型Pilon骨折因粉碎嚴重，多數無法行堅強內固定，筆者認為選用克氏針、鋼絲及螺絲釘等有效內固定法能盡可能少地剝離骨膜，可促進骨折盡早愈合。并且不會加大原本就腫脹嚴重，縫合困難的切口周圍的皮膚的張力。配合外支架則可起到堅強固定的作用，術后可早期不負重功能鍛煉。絕大多數Ⅲ型骨折患者在恢復脛骨長度后，尤其是將塌陷的關節(jié)面撐起后都會存在骨質缺損，缺損區(qū)植入充足的自體骨或異體骨，不僅能良好維持整復后關節(jié)面的穩(wěn)定，而且對于骨折的愈合起著良好的爬行替代作用。

3.3 手術時機的選擇

合理的選擇手術時機能有效減少術后并發(fā)癥，有利于骨折的復位和愈合。對手術時機應結合傷后就診時間及局部軟組織損傷程度兩方面綜合考慮。傷后即就診者；局部皮膚條件良好；可急診行手術復位內固定。如傷后時間較長；局部腫脹嚴重；或有張力性水皰；創(chuàng)面大或污染較嚴重者；應先行清創(chuàng)，跟骨牽線，待軟組織條件改善，Ⅱ期行手術治療。正確地選擇手術時機、準確地復位關節(jié)面、術中酌情植骨、靈活地選擇符合生物力學的固定方式，可獲得踝關節(jié)功能的良好恢復。因Pilon骨折是高能量損傷，嚴重破壞了踝關節(jié)的正常解剖關系，導致踝關節(jié)失穩(wěn)，極易產生創(chuàng)傷性關節(jié)炎、踝關節(jié)功能障礙[6]。Pilon骨折早期活動有利于關節(jié)軟骨面的修復，減少關節(jié)僵硬。晚負重可以防止關節(jié)面漸進性塌陷和踝穴歪斜，減少創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生。踝關節(jié)的早期活動是治療Pilon骨折的關鍵。影響Pilon骨折療效的因素，不僅是骨折的整復固定，更重要的是如何避免局部軟組織的有關并發(fā)癥。對于開放性骨折，一般待傷口愈合后做Ⅱ期處理，對于有移位的特別是嚴重的Ⅲ型骨折作跟骨牽引，待軟組織腫脹基本消退后行手術治療。

3.4 術中應注意的問題

脛骨遠端由于局部軟組織履蓋少，血運欠佳，所以手術切口愈合遲緩，切口皮膚易發(fā)生感染、壞死，骨折易發(fā)生延遲愈合，甚至不愈合。因此骨折切開復位時應注意保護軟組織。手術切口張力過大難以關閉時，應做減張切口。外支架放置時，其縱軸應盡量與脛骨力線平行，這樣可避免患者負重時本身重力與外支架縱軸之間產生剪力，使骨折移位或影響其愈合。

[1]Destot E.Traumatismes on pied at rayons X malreoles astragale,Caleaneum,avantied[M].Paris:Masson,1911:1-10.

[2]Mazur JM,Schwartz E,Simon SR.Ankle arthrodesis: long-term follow-up with gait analysis[J].Bone Joint(Am),1979,61(7):964-975.

[3]Mast J.Complex ankle fracture.In Meyers MH(ed): The multiply injured patient with complex fracture[M].Philadelphia:Len And Febiger,1984:456.

[4]王亦璁.骨與關節(jié)損傷[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:465.

[5]沈洪興,張春才.脛骨Pilon骨折的治療進展[J].中華骨科雜志,2002,22(8):505.

[6]雍宜民.實用骨科臨床[M].北京:科學技術出版社,1996:207.