莊雅影 王宏梗 陳汝聘 王艷輝

近年來，國產(chǎn)阿曲庫銨等中短效非去極化類肌松藥廣泛應(yīng)用于臨床麻醉，一般的用法是間斷靜注，但由于作用時(shí)間較短、恢復(fù)快，需頻繁地注藥。這種用法下患者的肌松程度不夠穩(wěn)定(尤其是接近手術(shù)結(jié)束時(shí))，由此可帶來體動(dòng)或過量注射而延遲恢復(fù)等缺點(diǎn)。本研究比較了阿曲庫銨間斷靜脈注射與微量泵持續(xù)推注兩種給藥方式在老年患者臨床麻醉中維持肌肉松弛的臨床效果，為臨床上改進(jìn)阿曲庫銨的用法提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 40例擬行氣管內(nèi)全麻下?lián)衿谑中g(shù)的老年患者，ASAⅠ～Ⅱ級，男22例，女18例，年齡70～82歲，手術(shù)部位包括胸部手術(shù)10例、腹部手術(shù)12例、脊柱手術(shù)9例、口腔頜面手術(shù)9例。所有患者肝腎功能未見明顯異常。

1.2 麻醉方法 術(shù)前用藥為阿托品0.5 mg和苯巴比妥鈉0.1肌內(nèi)注射。依次靜脈注射咪唑安定0.03 mg/kg、芬太尼2～3 ug/kg、異丙酚1～1.5 mg/kg、琥珀膽堿1.5 mg/kg麻醉誘導(dǎo)，氣管插管后接Drager麻醉呼吸機(jī)純氧間歇正壓控制通氣，麻醉維持以安氟醚或異氟醚吸入，間斷靜注芬太尼。麻醉誘導(dǎo)后5 min內(nèi)靜注阿曲庫銨0.5 mg/kg后，隨機(jī)分為兩組：持續(xù)推注組(A組)和間斷靜注組(B組)，每組20例。A組以阿曲庫銨50 mg稀釋成20 ml用微量注射泵以0.3～0.5 mg/(kg·h)的速度持續(xù)推注，根據(jù)手術(shù)時(shí)間長短，采用先快后慢調(diào)節(jié)注射速度;原則上以維持肌松程度恒定，用加速度儀以連續(xù)4次刺激(TOF)方式刺激尺神經(jīng)，肌顫搐維持在5%-10%，手術(shù)結(jié)束前25 min停藥。B組在肌顫搐恢復(fù)25%時(shí)單次靜注阿曲庫銨0.2～0.3 mg/kg，并根據(jù)手術(shù)時(shí)間反復(fù)追加。兩組均不予肌松拮抗。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄①兩組阿曲庫銨單位時(shí)間內(nèi)的平均用藥量(mg/(kg·min)。②A組停藥后和B組末次注藥后肌松的恢復(fù)率［TOF比率(T4/T1)從25%恢復(fù)至70%的時(shí)間］。③手術(shù)結(jié)束至氣管拔管時(shí)間。④手術(shù)結(jié)束前30 min內(nèi)體動(dòng)次數(shù)。⑤需要追加鎮(zhèn)靜藥或鎮(zhèn)痛藥次數(shù)。

2 結(jié)果

兩組患者一般情況、病種及手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。阿曲庫銨平均總用量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(0.40±0.05 mg/(kg·h)vs B 組 0.40±0.07 mg/(kg·h)，P＞0.05);肌松恢復(fù)率差異顯著(A組15.4±5.5 min vs B組28±6.1 min，P＜0.01);拔管時(shí)間差異顯著(A組10.5±2.8 min vs B組20.2±3.6 min，P＜0.01);手術(shù)結(jié)束前體動(dòng)的例數(shù)A組少于B組(A組0次vs B組6次，P＜0.05);需要追加鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛次數(shù)(A組0次 vs B組10次，P＜0.05)。

3 討論

目前非去極化類肌松藥的使用大多采用單次靜脈注射，但這種方法在臨床實(shí)際應(yīng)用中，往往是等待肌肉張力恢復(fù)到一定程度后再予追加，尤其是在肌松監(jiān)測不甚普遍的情況下，容易導(dǎo)致肌松程度不夠穩(wěn)定、在手術(shù)結(jié)束前30 min內(nèi)更難以控制，比如手術(shù)未結(jié)束時(shí)出現(xiàn)體動(dòng)反應(yīng)可造成手術(shù)中斷，而倉促追加藥物又可能出現(xiàn)一定的蓄積作用［1］，可造成術(shù)后恢復(fù)延遲。另外，頻繁的給藥也增加了臨床工作量。

阿曲庫銨屬于中效肌松藥，持續(xù)靜脈推注給藥，血藥濃度可維持較恒定的水平，使神經(jīng)肌肉接頭阻滯持續(xù)而穩(wěn)定，易于控制［2］。近年來，隨著微量注射泵在臨床上的普遍應(yīng)用，肌肉松弛劑在臨床麻醉中的使用方法也趨向于以持續(xù)推注為主［3］。由于老年人對肌松藥的敏感性增加，代謝緩慢［4］，故本研究采用先快后慢的原則進(jìn)行持續(xù)推注。結(jié)果表明，A組的用藥量與B組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但A組可維持神經(jīng)肌肉接頭阻滯程度在穩(wěn)定和較深的水平，而手術(shù)后可縮短拔管時(shí)間，手術(shù)結(jié)束前無需為減少給藥所引起的體動(dòng)或追加鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥等。而根據(jù)手術(shù)時(shí)間長短，隨著持續(xù)推注速度逐漸減慢，在肌松監(jiān)測儀的監(jiān)測配合下，可保證在手術(shù)結(jié)束前一段時(shí)間內(nèi)殘余肌松作用的可靠恢復(fù)。

總之，阿曲庫銨持續(xù)推注用于老年患者維持全麻肌松，其肌松水平恒定，肌松程度波動(dòng)小，無需頻繁地靜注給藥，而且用藥量未見增大，恢復(fù)更快。因而，持續(xù)推注阿曲庫銨是一種較理想且易于控制的維持老年患者全麻肌松作用的給藥方法。

［1］Haraldsted VY，Nielsen JW，Madsen JV，et al.Maintenance of constant 95%neuromuscular blockade by adjustable infusion rates of pancuronium and atracurium.Br J Anaesth，1988，60(5)：491-494．

［2］連慶泉，蘇爾瞻，孫大金.阿曲可林和維庫溴銨間歇靜注法和持續(xù)靜滴法的比較研究.臨床麻醉學(xué)雜志，1993，9(5)：251-253．

［3］王宏梗，林群，林財(cái)珠.仙林持續(xù)推注與間斷靜注的臨床效果比較. 臨床麻醉學(xué)雜志，2003，19(2)：101．

［4］劉懷瓊，葛衡江，鄧小明主編.實(shí)用老年麻醉學(xué).第1版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2001：228-240．